FORM MONITRING PUSKESMAS

TANGGAL KEGIATAN :

PUSKESMAS :

KEGIATAN :

DATA PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN UBM PUSKESMAS

NO KELENGKAPAN KETERSEDIAAN PERMASALAHAN
1 PERENCANAAN SK TIM
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Nutrisionist
5 Tenaga Promkes
6 Tenaga lain yg ditunjuk
Sarana dan Prasarana
Ruang Konseling
Alat Ukur :
1 Timbangan BB
2 Tinggi Badan
3 Tekanan darah
4 Peak Flow
5 CO Analizer
6 Formulir Fagestrom
7 Skala Motivasi
Formulir monitoring dan
konseling UBM
1 Media KIE
2 Buku saku
3 Lembar Balik
4 Banner
5 Leaflet
6 Poster
video/Film tentang
7 bahaya rokok
2 PEMBIAYAAN Jumlah anggaran untuk UBM
Penyelenggaraan Layanan
3 PENYELENGGARAAN UBM
1 jumlah perokok
2 Jumlah yang dilayani

RENCANA TINDAK LANJUT :

Yang Melapor
1