KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. PROBOLINGGO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PAITON
Alamat : Jl. Raya Paiton KM 133 Karanganyar Paiton Probolinggo
Email : paitonkua@gmail.com

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : B-179/ Kua.13.8.21 /Hj.00/05/2023

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : A. FAUZAN, S.Ag., M.Pd.I

NIP. : 196305101993031002
Jabatan : Ketua Pelaksana Bimbingan Manasik Haji KUA Kecamatan Paiton
Alamat : Jl. Raya Paiton KM 133 Karanganyar - Paiton - Probolinggo

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : UMMI ALFIHalimatus Sakdiyah

Jabatan : PemilikPemilik ”Dian Catering”
Alamat : Dusun Kebun Desa Sidodadi Kec. Paiton Kab. ProbolinggoDesa Wonorejo Paiton
Probolinggo

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA MEMERINTAHKAN KEPADA PIHAK KEDUA

Untuk : Melaksanakan pekerjaan pengadaan konsumsi nasi dan Sneck Panitia, Moderator dan
Narasumber 9 orang serta Peserta Manasik Haji sebanyak 70 orang, Jumlah 79 orang
dengan rincian :
1. Tanggal 22 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
2. Tanggal 23 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
3. Tanggal 24 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
4. Tanggal 25 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
5. Tanggal 26 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
6. Tanggal 27 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
JUMLAH = Rp. 26.070.000,-

Penyelesaian Pekerjaan : Tanggal 22 sampai 27 Mei 2023

Lain-lain : 1. Bila mana jangka waktu penyelesaian dilampaui maka Pihak Kedua dikenakan denda
sebesar 5 % setiap hari keterlambatan.
2. Setelah pekerjaan selesai diserah terimakan, maka apabila dikemudian hari terdapat
temuan pemeriksa, maka pihak Kedua harus ikut bertanggung jawab dalam penyelesaian
temuan pemeriksa tersebut.

Ditandatangani di : Probolinggo
Pada Tanggal : 22 Mei 2023

Yang Menerima Perintah Yang Memberi Perintah

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMMI ALFI A. FAUZAN, S.Ag., M.Pd.I

Pemilik ”Ummi Catering” NIP. 196305101993031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. PROBOLINGGO
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PAITON
Alamat : Jl. Raya Paiton KM 133 Karanganyar Paiton Probolinggo
Email : paitonkua@gmail.com

LAMPIRAN SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : B- 179 / Kua.13.8.21 /Hj.00/05/ 2023
Tanggal : 22 Mei 2023

BIAYA PENYEDIAAN KONSUMSI NASI KOTAK DAN SNECK

PESERTA, PANITIA, NARASUMBER DAN MODERATOR
PADA PEMBINAAN CALON JAMAAH HAJI
KUA KECAMATAN PAITON

HARI HARGA
NO MENU JUMLAH JUMLAH
/TANGGAL SATUAN
Senin / 22 Sneck, Nasi kotak, Ayam
1. 79 Rp. 55.000,- Rp 4.345.000, -
Mei 2023 Bumbu Merah
Selasa / 23 Sneck, Nasi kotak, Ayam
2. 79 Rp. 55.000,- Rp 4.345.000, -
Mei 2023 Gurame Goreng
Rabu / 24
Sneck, Nasi kotak, Ayam
3. Mei 2023 79 Rp. 55.000,- Rp 4.345.000, -
Gurame Bakar
Kamis / 25 Sneck, Nasi kotak, Ayam
4. 79 Rp. 55.000,- Rp 4.345.000, -
Mei 2023 Bumbu Merah
Jum’at / 26
Sneck, Nasi kotak, Ayam
5. Mei 2023 79 Rp. 55.000,- Rp 4.345.000, -
Gurame Goreng
Sabtu / 27
Sneck, Nasi kotak, Ayam
6. Mei 2023 79 Rp. 55.000,- Rp 4.345.000, -
Gurame Bakar

Jumlah Rp 26.070.000, -

Yang Menerima Perintah Yang Memberi Perintah

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UMMI ALFI A. FAUZAN, S.Ag., M.Pd.I

Pemilik ”Dian Catering” NIP. 196305101993031002
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : B-179 / Kua.13.8.21 /Hj.00/05/20232 / Dian Catering/ V / 2023

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh Mei dua ribu dua puluh tiga, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
PIHAK PERTAMA
I. Nama : A. FAUZAN, S.Ag., M.Pd.I
NIP. : 196305101993031002
Jabatan : Ketua Pelaksana Bimbingan Manasik Haji Kecamatan Paiton
Alamat : Jl. Raya Paiton KM 133 Karanganyar - Paiton - Probolinggo

PIHAK KEDUA
Nama : UMMI ALFI
NIK : 3513124708750002
Kedudukan : Pelaksana Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan konsumsi Manasik Haji tahun 2023
Alamat : Dusun Kebun Desa Sidodadi Kec. Paiton Kab. Probolinggo

Bersama ini telah menyelesaiakan pekerjaan pengadaan konsumsi nasi dan snek untuk Peserta Manasik Haji,
Panitia, Narasumber dan Moderator pada kegiatan Pimbinaan Manasik Haji :
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua konsumsi nasi dan Snek untuk Panitia Narasumber dan
Moderator 7 orang, dan peserta Manasik Haji 70 orang pada kegiatan Manasik Haji KUA Kecamatan Paiton
dengan jumlah sebanyak 79 orang dengan rincian sebagai berikut :
1. Tanggal 22 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
2. Tanggal 23 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
3. Tanggal 24 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
4. Tanggal 25 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
5. Tanggal 26 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
6. Tanggal 27 Mei 2023 Konsumsi nasi 79 orang x Rp. 40.000 = Rp. 3.160.000,-
Snek 79 orang x Rp. 15.000 = Rp. 1.185.000,-
JUMLAH = Rp. 26.070.000,-

Demikian Berita Acara serah terima pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Manyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Halimatu UMMI ALFI s Sakdiyah A. FAUZAN, S.Ag., M.Pd.I

Pemilik ”Dian Catering” NIP. 196305101993031002