area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
FORMULIR 1721 - A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01
1 . 1 - 12 . 22 - 0000187 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 19. 432.109.7 - 571 . 330
NAMA
PEMOTONG : H.04 RS. AZRA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP :
A.01
59.024.499.2 - 412 . 000 6. STA
STATUS
TUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2. NIK /NO.
3276012007700011 K/ TK / 0 HB /
PASPOR:A.02 A.07 A.08 A.09

3. NAMA :
A.03
RUSLANI 7. NAMA JABATAN : A.10 KEPALA PELAKSANA

4. ALAMAT:
A.04
KP. PITARA NO. 41 RT.006 RW.015 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA

Ds. PANCORAN MAS Kec. PANCORAN MAS 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12 62

5. JENIS KELAMIN : A.05 x LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK: x 21-100-01 21-100- 02

02

PENGHASILAN BRUTO:

1. GAJI/
GAJI/PE
PENS
NSIU
IUN
N AT
ATAU THT/
THT/JH
JHT
T 50.000.000
2. TU NJ
NJ AN
ANGA N P Ph
Ph 0
3. TUNJANG
TUNJANGAN
AN LAINNY
LAINNYA,
A, UANG
UANG LEMBU
LEMBUR
R DAN
DAN SEBAGAI
SEBAGAINY
NYA
A 0
4. HONOR
HONORARI
ARIUM
UM DAN
DAN IMBALA
IMBALAN
N LAIN
LAIN SEJENI
SEJENISNY
SNYA
A 108.000 0
5. PREMII ASURA
PREM ASURANSI
NSI YANG DIBA
DIBAYA
YAR
R PEMBER
PEMBERII KERJA
KERJA 0
6. PENERIMAAN DALAM
DALAM BENTUK NATURA
NATURA DAN
DAN KENIKMATAN
KENIKMATAN LAINNY
LAINNYA
A YANG
YANG DIKENAKAN
DIKENAKAN PEMOTONGAN
PEMOTONGAN PPh PASAL
PASAL 21 36.108.000
7. TANTIE
TANTIEM,
M, BONUS,
BONUS, GRA
GRATIFIK
TIFIKASI,
ASI, JASA
JASA PRODU
PRODUKSI
KSI DAN
DAN THR
THR

8. JUMLAH
JUMLAH PE
PENGH
NGHASI
ASILAN
LAN BR
BRUT
UTO
O (1 S.D
S.D.7)
.7)

PENGURANGAN:

9. BIAYA
BIAYA JABA
JABATA
TAN/BIA
N/BIAY
YA PENS
PENSIUN
IUN 1.805.400
10. IURAN
IURAN PENSIU
PENSIUN
N ATA
TAU
U IURAN
IURAN THT/
THT/JHT
JHT 0
11. JUMLAH
JUMLAH PENG
PENGUR
URANG
ANGAN
AN (9 S.D.
S.D.10)
10) 1.805.400
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21:

12. JUMLAH
JUMLAH PENG
PENGHA
HASIL
SILAN
AN NET
NETO
O (8 - 11)
11) 120.500.000
13. PENGH
PENGHASI
ASILAN
LAN NET
NETO
O MASA SE
SEBEL
BELUMN
UMNY
YA 0
14. JUMLAH PENGHASILAN
PENGHASILAN NETO
NETO UNTUK PENGHITUN
PENGHITUNGAN
GAN PPh PASAL
PASAL 21 (SETA
(SETAHUN/DISET
HUN/DISETAHUNKAN)
AHUNKAN) 120.500.000
15. PENGHASI
PENG LAN TIDAK KENA PA
HASILAN PAJAK
JAK (PTKP
(PTKP)) 54.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 1.136.550
17. PP h PASAL 21 ATAS
ATAS PENGHASI LAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1.136.550
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 0
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 1.136.550
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 1.136.550
C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 19.432.109.7 - 571 . 330 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

TANGAN

2. NAMA : C.02
H. SUGI PUSWANTO C.03 15 - 12 - 2022
[dd - mm - yyyy]