SURAT PERNYATAAN PERSYARATAN

PESERTA PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Yang betanda tangan di bawah ini;

Nama : Nurjanah
TTL/Umur : Rantau Duku,07 April 1996 / 26 Tahun
NIK : 1508024704960002
Instansi : Rumah Sakit Jiwa Jambi

Merupakan pelamar Calon Pegawai Pamerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),Pamerintah

Provinsi Jambi menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun
bahwa saya;
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada tuhan yang maha esa ,setia dan taat
kepada pancasila,UUD 1945 dan Negara kesatuan republic Indonesia.
2. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hokum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana
hukuman 2(dua) tahun atau lebih .
3. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
dengan tidak hormat sebagai PNS / PPPK, anggota TNI / POLRI, pegawai BUMN /
BUMD atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit TNI, Anggota Polri,Dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pamerintah
5. Tidak menjadi anggota atau penggurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiliki sertifikat pendidikan dan/atau kualifikasi pendidikan dengan jenjang paling
rendah sarjana atau diploma empat sesuai dengan jabatan yang di lamar
7. Sehat jasmani sesuai dengan jabatan yang di lamar.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan bebas narkotika /NAPZA dari rumah sakit pamerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
9. Bersedia di tempat diseluruh wilayah propinsi jambi.

Apabila disalah satu pernyataan pada nomor di atas ditemukan atau terbukti atau tidak benar
maka saya bersedia di gugurkan dalam keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir
saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan
pengangkatan calon PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh nya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Rantau Pandan, 16 November 2022,

Nurjanah