ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS DI

RUANG ........... RSUP DR LEIMENA AMBON

Ruangan :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tgl. Masuk RS :
Tempat/Tgl.Lahir : Sumber Informasi :
Umur : Tahun NO RM :
Jenis Kelamin : . Keluarga Yg dapat
Alamat : Dihubungi :
Pendidikan :
Sts. Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan/keluhan utama:
2. Riwayat keluhan utama:

3. Faktor pencetus:
4. Lamanya keluhan:
5. Timbulnya keluhan:
6. Faktor yang memperberat:
7. Diagnosa medik:

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanak:
b. Kecelakaan:
c. Pernah dirawat:

1
 d. Operasi:
2. Alergi

3. Imunisasi

4. Kebiasaan

5. Obat-obatan

6. Pola Nutrisi

 Sebelum Sakit
- Berat badan : kg Tinggi Badan: cm.
- Jenis makanan :
- Makanan yang disukai :
- Makanan yang tidak disukai : -
- Makanan pantantangan : -
- Nafsu makan : ( )
- Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : kg
 Perubahan setelah sakit :
- Jenis diet : Nafsu makan :
- Rasa mual : Muntah :
- Porsi makan :
 Cairan: Intake …. gelas ( cc/hari), IVFD:
7. Pola eliminasi
 Sebelum Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : ….. kali/hari penggunaan pencahar : -
Waktu :
Konsistensi :

b. Buang air kecil

2
 Frekuensi : … kali/hari ± …cc, Warna : Bau :
Keluhan Lain :
 Perubahan saat Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : … x/hari penggunaan pencahar : -
Waktu :
Konsistensi :
b. Buang air kecil
Frekuensi : ….. kali/hari ± … cc Warna :
Bau : Keluhan Lain :
8. Pola tidur dan istrahat
 Sebelum sakit :
Waktu Tidur (jam)
 Malam : Pukul
 Siang : Pukul
 Lama tidur / hari : ± …. jam
 Kebiasaan pengantar tidur : -
 Kesulitan dalam tidur : -

 Perubahan setelah sakit :

 Malam : Pukul
 Siang :
 Lama tidur / hari : ± jam
9. Pola aktifitas dan latihan
 Sebelum sakit.
a. Kegiatan dalam pekerjaan :
b. Olahraga :
Frekuensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang :
d. Perubahan saat sakit :

10. Pola pekerjaan

3
  Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : , Lamanya : lebih ± … tahun
b. Jumlah jam kerja : ..
c. Jadwal kerja : ..
 Perubahan saat sakit
-
-

VI. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki  : Meninggal : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin
? : Tidak Diketahui

Komentar:

G1 : Kakek dan Nenek pasien telah meninggal dunia karena faktor usia .
G2 : Ibu pasien anak ke kedua dari empat bersaudara sedangkan ayah pasien adalah
ayah tiri pasien sejak kecil dan tidak memiliki riwayat penyakit menular
G3 : klien anak pertama dari dua bersaudara dan hanya klien yang memiliki penyakit
gagal ginjal

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan sekitar klien terlihat....

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

4
 a. Alat bantu yang digunakan:
2. Kesulitan yang dialami:
3. Hal yang dipikirkan saat ini:.
4. Suasana hati:

5. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal:
b. Bicara
c. Kehidupan Keluarga
1) Adat yang di anut: pasien menganut adat ….
2) Pembuatan keputusan: ….
3) Pola komunikasi: Pola keuangan:
c. kekuatan dalam hubungan keluarga:

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual: …
b. Pemahaman tentang seksual: …
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan: …
b. Yang di sukai tentang dirinya: …
c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: …
d. Yang di lakukan jika stress:…
7. Sistem dan nilai kepercayaan;
a. Siapa atau apa sumber kekuatan: …
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda: …
c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: …

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran: …
Keadaan umum :..
Tanda-tanda vital : TD: mmHg, P: x/menit. N: x/menit. S: 36,20C
Ekspresi wajah :-
2. Kepala

5
 a. inspeksi :
 Bentuk Kepala :
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak :
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala
b. Palpasi:
3. Mata
a. Inspeksi:
- Kelopak mata :
- Konjungtiva:
- Skelera:
- Pupil :
- Reaksi terhadap cahaya :
b. Palpasi
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan:

4. Telinga
a. Inspeksi
b. Palpasi:
5. Hidung
a. Inspeksi:

b. Palpasi:
c. lain-lain:-
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi:
b. Palpasi:
c. Lain-lain: -
7. Dada, leher dan paru-paru
a. Inspeksi:
 Bentuk dada:
 Irama pernapasan :

6
  Pengembangan dada pada waktu bernapas:
 Penggunaan otot bantu napas :
b. Palpasi:
c. Auskultasi:
Bunyi napas ronki
d. Perkusi:
e. Lain-lain :
8. Jantung
a. Inspeksi:
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
9. Abdomen:
a. Inspeksi:
b. Palpasi:
c. Perkusi:
10. Genetalia,anus dan Status Reproduksi:
 Tidak ada kelainan
11. Ekstremitas :
12. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
- Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan :
M: orientasi baik :
V: mengikuti perintah :
Skor GCS :
- Tingkat kesadaran composmentis
- Koordinasi:
- Orientasi:
- Sensasi:
b. Fungsi cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidu:

7
 - Nervus II (optikus)
- Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata:
- Nervus V (trigeminus)
- Nervus VII (fasialis)
- Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran:
Keseimbangan:
- Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik:
Sensorik:
- Nervus X (vagus)
- Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan:
- Nervus XII (hipoglosus)
c. Reflex
- Biseps :
- Trisep :
- Patella :
- Babinski : VIII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil: tgl bln thn

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

8
 Pemeriksaa Normal
No Result Unit
n Limit
1 WBC ribu/µL 4.0– 10.0
2 RBC 106/mm3 4.50 – 6.50
3 HGB g/dl 14.0 -18.0
4 HCT % 40.0 – 54.0
5 PLT 103/mm3 150 – 400
6 MCV µ m3 80 – 100
7 MCH Pg 27.0 – 32.0
8 MCHC g/dl 32.0 – 36.0
9 RDW % 11.0 – 16.0
10 MPV µ m3 6,5 – 11
11 pH 7.35-7.45
12 Po2 mmHg 80-100
13 PCo2 mmHg 35-45

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan:
OBAT RUTE DOSIS WAKTU

X Ray:

9
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Pasien mengatakan : 


ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS, pasien mengatakan:

DO:

2. Ds, pasien pengatakan:
DO:

3 DS, pasien mengatakan:
DO:

4. DS, pasien mengatakan:

DO,

5 DS, pasien mengatakan:
DO,


DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
dst

10
 NCP
NAMA PASIEN : RUANGAN :
UMUR : NO. REGISTER :
JENIS KELAMIN : Dx MEDIS :
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.

11
No Implementasi Evaluasi
dx

1 Tgl Tgl
Jam
1. … Jam
Hasil: ….
S:, pasien mengatakan
Jam
2. …. O:
Hasil :
….
A:
dst

P:

12