SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN TAMBRAUW
DISTRIK WILHEM ROUMBOUTS
KAMPUNG ARAF MAFAT
TPS 01
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ukomseo Ursula Baru Yeum...............................

Jenis Kelamin : Perempuan...................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sorong, 10 Februari 2000..................................

Pekerjaan/Jabatan : Anggota KPPS.................................................

Alamat : Kampung Araf Mafat RT: 001 RW : 001

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS TPS …01… Kampung
Araf Mafat… Distrik Wilhem Roumbouts… Kabupaten Tambrauw berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS TPS …01 Kampung …Araf Mafat
Distrik Wilhem Roumbouts… KPU Kabupaten Tambrauw Nomor tanggal 10
Desember 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

12 Januari 2024

PENDAFTAR,

( Ukomseo. U. B. Yeum )