KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN BARAT RESOR SINTANG SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU ‘SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN J SURAT. \T PENTI Nomor : STPLKB 14.617 / /C-1/XIl/TUK724./2023/ SPKT —— Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada tanggal 08 Desember 2025 ‘SPKT Polres Sintang seseorang yang mengaku, oe Nama : RENATA PALUPI NIK 6105075412850003 . Tot/ Tal. Labi 14-12-1995 Agama Pekerjaan Belum Bekeria Kebangsaan Indonesia No Telp/ Hp : Alamat Bangun rejo RURw 02/02 Kel Baras Kec Dedai Kab Sintang — Telah melaporkan hilangnya barang | surat penting berupa = 1 ( Satu) Lembar \jazah Akademi Kebidanan Shakti Nusantara Saiatiga en RENATA PALUPI dengan No yazan - 102016016/VIABN/2017 — = 1( Satu) Lembar Sumpah Profesi Kebidanan an RENATA PALUPL— —— Adepun Barang / Surat penting tersebut diketahuihilangltertakar pada hari Minggu tanggal 12 Noveber 2023 i Rumah Pelepor dan Setelah Dilekukan pencerien sampei peda seat deporcan tidak ditemukan dan selenjutnya rmelaporkan pada Polres Sintang guna pengurusan Kembali, mmm mm —— Demikian Surat Tanda Penerimaen Laporan/Pengaduan tentang Kehilangan Barang / Surat - surat penting in dibuat untuk dipergurakan seperti ya, mm PELAPOR RENATA PALUPI PERHATIAN 11 Surat Tanda Penenmaan Laporan ini tidak merupakan jaminan atas laporan yang telah diberikan pada Polisi 2.Suret Tanda Penerimaan Laporan ini bukan sebagei penggenti atas kehilengan Sura/barang yang dilaporkan. 3\Barang siapa dengan sengaja memberixan keterangan yang tidak benaripalsu dapat dituntut dengan asal 242 KUHP, 4 Surat Tanda Penerimaan Laporan ini hanya bertaku selama 3 (tiga) bulan, setelan surat in di terbitkan