Nama : Setiana
Kelas : Xll MIA 5
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 27 Desember 2006
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Hamparan Perak
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya
Setiana