YAYASAN MINHAJUS SUNNAH MEDAN

SMA ISLAM UlUL ALBAB

Jl. Karya Darma Gg. Pipa II, Kel. Pangkalan Masyhur, Kec. Medan Johor, Medan
Jl. Karya Jaya, Gg. Eka Wali Pribadi, Kel. Gedung Johor, Kec. Medan Johor, Medan. Telp. 061.7852780
Fb : Sekolah Islam Ulun Nuha _ E-mail : smaislamulunnuha@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah :
2. Alamat :
a. Di Kecamatan :
b. Kabupaten/Kota :
Menerangkan bahwa
3. Nama :
4. NIS :
5. NISN :
6. Kelas :
7. Jenis Kelamin :
8. Tempat/Tanggal Lahir :
9. Agama : Islam

Benar nama tersebut di atas adalah Peserta Didik SMA Islam Ulun Nuha
10. Diterima di Sekolah ini sebagai peserta didik :
a. Pada tanggal :
b. Di kelas :
c. Sekolah Asal :

Sesuai dengan permohonan pindah sekolah oleh orang tua :

11. Nama :
12. Alamat :

Telah mengajukan pindah ke SMAN UNGGUL

13. Alasan meninggalkan sekolah : Permintaan Orang Tua
14. Keterangan lain : a. Yang bersangkutan memiliki ijazah SMP
b. Kewajiban lain telah dipenuhi

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada :
SMA ISLAM ULUL ALBAB

HABIBI SYAHPUTRA SIMANGUNSONG

Kepala