YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

“DARUN NAJAH”
AKTA NOTARIS AHU-116.AH.01.04. TAHUN 2014
MADIN DARUN NAJAH
Jl.Urip Sumoharjo 50 Curah Bamban Tanggul Wetan
Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember
Email: Rahmawati8085@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 11/MDTA.DRN/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alfin Nur Laii

No. Identitas KTP : 350906571081002
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MADIN ULA DARUN NAJAH
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Dusun Curah Bamban Desa Tanggul Wetan Kecamatan Tanggul
Kabupaten Jember

Bertindak untuk dan atas nama MADIN ULA Darun Najah Alamat Jl. . Urip Sumoharjo Dusun
Curah Bamban Desa Tanggul Wetan Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember , dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Bantuan dana yang kami terima sesuai tercantum di APBD Tahun Anggaran 2023 adalah sebesar Rp.
4.320.000,00 (Empat Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah).
2. Bantuan dana tersebut telah kami pergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan-kegiatan yang kami
laksanakan sesuai dengan RAB/Proposal/Rencana Penggunaan Dana/Dokumen lain yang dipersamakan
yang kami ajukan.
3. Kelengkapan dan keabsahan bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
4. Kelengkapan dan keabsahan bukti-bukti pendukung berupa pertanggungjawaban belanja atas
penggunaan dana tersebut Asli kami simpan untuk memenuhi keperluan pemeriksaan oleh lembaga
yang berwenang serta tembusan kami kirimkan kepada Bupati Jember Cq. Dinas Pendidikan Kabupaten
Jember.
5. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan
kami bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan tanggung jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 31 Desember 2023

Kepala Sekolah
MADIN ULA DARUN NAJAH

Materai Rp. 10.000,-

(Alfin Nur Laili)