SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohamad Amin Hariyadi Rakhman
NIK : 3523152001990003
Tempat dan Tanggal Lahir : Tuban,20 Januari 1999
Pendidikan : Sarjana Teknik Industri
Jabatan yang dilamar : Analis Intelijen
Satuan Kerja Penempatan : Subdirektorat Resiko Ancaman,Direktorat Deteksi Dini, Deputi Bidang
Intelijen Siber
Akun media sosial : Instagram: Aminjaya18; Facebook: Aminzack
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS,
PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

9. Bijak bermedia sosial dan tidak membuat dan/atau menyebarkan berita palsu (hoax), fitnah, provokasi, radikalisme,
terorisme, dan pornografi melalui media sosial atau media lainnya;
10. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak
akan mengajukan pindah selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak
diangkat sebagai PNS;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan (bagi pelamar dengan
penempatan pada Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi CPNS
Kementerian Kesehatan Tahun 2023.

Tuban, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,
*)
e-meterai
Rp 10.000,-

Mohamad Amin Hariyadi Rakhman