Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

ATAU IGI NA LRESE AR CH PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

Komunitas dan Gizi Global

Memperkenalkan Rangkaian Indikator Kualitas Diet Rendah Beban yang

Mencerminkan Pola Diet Sehat di Tingkat Populasi

Anna W. Herforth,1 Doris Wiesmann,2 Euridice Martínez-Steele,3 Giovanna Andrade,4 dan Carlos A Monteiro3

1Departemen Kesehatan dan Kependudukan Global, Sekolah Kesehatan Masyarakat Harvard TH Chan, Boston, MA, AS;2Konsultan Independen, Schoenwalde, Jerman;
3Departemen Gizi, Sekolah Kesehatan Masyarakat, Universitas São Paulo, São Paulo, Brasil; Dan4Departemen Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran, Universitas
São Paulo, São Paulo, Brasil

ABSTRAK
Latar belakang:Beberapa indikator beban rendah dari kualitas diet ada untuk melacak tren dari waktu ke waktu dengan biaya rendah dan dengan persyaratan keahlian
teknis yang rendah. Objektif:Tujuannya adalah untuk mengembangkan dan memvalidasi serangkaian indikator beban rendah untuk mencerminkan kepatuhan terhadap
rekomendasi diet global. Metode:Dengan menggunakan kumpulan data asupan makanan kuantitatif yang representatif, cross-sectional, dan kuantitatif dari Brasil dan
Amerika Serikat, kami menguji asosiasi skor kelompok makanan dengan konsumsi kuantitatif yang diselaraskan dengan 11 rekomendasi diet global. Kami memperbarui
Indikator Diet Sehat (HDI) untuk menyertakan rekomendasi WHO saat ini yang dapat diukur (HDI-2020). Kami mengembangkan 3 skor berbasis kelompok makanan—skor
Rekomendasi Diet Global (GDR) secara keseluruhan sebagai indikator dari semua 11 rekomendasi yang terdiri dari 2 subkomponen: GDR-Sehat, indikator rekomendasi
tentang makanan “sehat”, dan Batas-GDR , indikator rekomendasi komponen makanan untuk dibatasi. Kami menguji hubungan antara skor ini dengan HDI-2020 dan
subkomponennya masing-masing. Kami mengembangkan 9 indikator berbasis kelompok makanan dikotomi untuk mencerminkan kepatuhan terhadap rekomendasi
global untuk buah dan sayuran, serat makanan, gula bebas, lemak jenuh, lemak total, polong-polongan, kacang-kacangan dan biji-bijian, biji-bijian, dan daging olahan.
Kami melakukan analisis karakteristik operasi penerima dan spesifisitas sensitivitas untuk menentukan apakah indikator dikotomis valid untuk memprediksi kepatuhan
terhadap rekomendasi di kedua negara.
Hasil:Skor GDR dan subkomponennya terkait sedang hingga kuat dengan HDI-2020 dan subkomponennya masing-masing (nilai absolut koefisien
korelasi peringkat berkisar antara 0,55 hingga 0,66). Dari 9 indikator dikotomis, 8 sebagian besar memenuhi kriteria untuk memprediksi
rekomendasi pola makan global individu di kedua negara; 1 indikator (lemak total) tidak tampil memuaskan.
Kesimpulan:Data konsumsi kelompok makanan dapat digunakan untuk menunjukkan kepatuhan terhadap rekomendasi diet global kuantitatif pada tingkat populasi.
Indikator ini dapat digunakan untuk melacak kemajuan negara dan populasi dalam memenuhi panduan WHO tentang diet sehat.Curr Dev Nutr2020;4:nzaa168.

Kata kunci:Organisasi Kesehatan Dunia, skor keragaman diet, kelompok makanan, rekomendasi diet global, pemantauan kualitas diet, kuesioner
kualitas diet, DQ-Q
©
C Penulis 2020. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama American Society for Nutrition. Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Atribusi-NonKomersial Creative
Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), yang mengizinkan penggunaan kembali, distribusi, dan reproduksi nonkomersial dalam media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar. Untuk
penggunaan ulang komersial, silakan hubungijournals.permissions@oup.com
Naskah diterima 6 Agustus 2020. Review awal selesai 2 November 2020. Revisi diterima 10 November 2020. Diterbitkan online 25 November 2020.
Didukung oleh Swiss Agency for Development and Cooperation (SDC), The Rockefeller Foundation, dan Business Platform for Nutrition Research yang didukung oleh Pemerintah Kanada melalui
Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN).
Pengungkapan penulis: Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan.

Gambar Tambahan 1, Kotak Tambahan 1–3, Tabel Tambahan A1–A25, dan Tabel Tambahan S8 dan S9 tersedia dari tautan “Data tambahan” di postingan online artikel dan dari tautan yang sama di
daftar isi online dihttps://academic.oup.com/cdn/.
Alamat korespondensi ke AWH (email:aherforth@hsph.harvard.edu).
Singkatan yang digunakan: DQI, Diet Quality Index; DQ-Q, Kuesioner Kualitas Diet; FGDS, Skor Keanekaragaman Kelompok Pangan; GDR, Rekomendasi Diet Global; HDI, Indikator Pola Makan Sehat; HEI, Indeks Makan
Sehat; MDD-W, Keanekaragaman Pangan Minimum untuk Wanita Usia Reproduksi; MPA, probabilitas rata-rata kecukupan; PTM, penyakit tidak menular; ROC, karakteristik pengoperasian penerima; SDG, Tujuan
Pembangunan Berkelanjutan; UPF, makanan ultra-olahan; WDDP, Proyek Keragaman Pangan Wanita; WHO-FV, WHO-Fruits and Vegetables (indikator); WHO-SatFat, Lemak Jenuh WHO (indikator).

Perkenalan
Kualitas diet adalah konstruk multifaset. Menurut WHO, diet sehat
“membantu melindungi dari malnutrisi dalam segala bentuknya, serta
penyakit tidak menular (NCD), termasuk diabetes, penyakit jantung, stroke,
dan kanker” (1). Metrik kualitas diet penting untuk memantau salah satu
faktor risiko kesehatan masyarakat terbesar dan harus mencerminkan
perlindungan kesehatan terhadap PTM terkait diet, serta kecukupan nutrisi.
Metrik beban rendah untuk mengukur kualitas diet sangat penting untuk
memungkinkan pemantauan kualitas diet, karena banyak pemerintah dan upaya
survei dan penelitian tidak memiliki kapasitas keuangan dan/atau teknis untuk
survei asupan makanan kuantitatif. Metrik beban rendah dapat dengan mudah
dihitung menggunakan kebutuhan data minimal, seperti data tingkat kelompok
makanan. Saat ini, hanya ada 1 indikator kualitas diet beban rendah yang
digunakan secara luas, Indikator Keanekaragaman Makanan Minimum untuk
Wanita (MDD-W) (2,3). MDD-W berguna untuk mikronutrien

1
2Herforth dkk.
aspek kecukupan kualitas diet, disarankan untuk penggunaan global di negara
berpenghasilan rendah dan menengah, tetapi tidak berkorelasi kuat dengan risiko NCD (4
) dan karena itu tidak cukup sebagai indikator kualitas diet total. Penelitian sebelumnya
telah menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk mengidentifikasi makanan tertentu
yang berhubungan dengan pola diet sehat atau tidak sehat secara keseluruhan (5).
Banyak indikator kualitas diet telah dibuat untuk meringkas kualitas
diet; namun, sebagian besar membutuhkan data asupan makanan
kuantitatif sebagai masukan. Yang paling banyak digunakan adalah Diet
Quality Index (DQI) (6,7) dan DQI-Internasional (8), Indeks Makan Sehat
(HEI; HEI-2005, HEI-2015) (9–11) dan HEI Alternatif (12), Skor Diet
Mediterania (13,14), dan Indikator Diet Sehat (HDI) (15–17). Semua
indikator ini didasarkan pada asupan makanan dan/atau nutrisi secara
kuantitatif. Semua telah mengalami 1 atau lebih revisi untuk
memasukkan panduan diet terbaru. Yang terakhir, HDI, pada awalnya
dibuat untuk mencerminkan rekomendasi diet WHO 1990 (18),
diperbarui untuk mencerminkan WHO 2003 (19) dan rekomendasi diet
2015, dan divalidasi sebagai indikator prediksi morbiditas dan
mortalitas dalam studi kohort prospektif (15,17,20) dan juga terkait
dengan asupan mikronutrien (16).
Kami berupaya mengembangkan serangkaian indikator berbasis kelompok makanan
dengan beban rendah untuk mencerminkan pola makan sehat yang dapat digunakan
secara global. Rekomendasi pola makan WHO secara tegas ditujukan untuk penerapan
global di antara semua negara anggota, dan oleh karena itu membentuk dasar yang
tepat untuk menyusun serangkaian indikator kualitas pola makan untuk digunakan di
seluruh negara. Pedoman WHO saat ini (1) meliputi anjuran untuk mengkonsumsi buah
dan sayuran, polong-polongan, kacang-kacangan dan biji-bijian, serta biji-bijian utuh,
serta membatasi konsumsi garam, gula bebas, gula jenuh dantranslemak, dan lemak
total (1). Rekomendasi sebelumnya tentang asupan serat tetap sejalan dengan panduan
saat ini (19). Selain itu, Dana Penelitian Kanker Dunia telah membuat rekomendasi untuk
membatasi daging merah dan menghindari daging olahan berdasarkan bukti yang
diterbitkan oleh Badan Internasional WHO untuk Penelitian Kanker (21,22). Rekomendasi
global ini umumnya didasarkan pada bukti terkait risiko PTM terkait diet (19, 21,23–26).
Kami bertujuan untuk mengembangkan indikator untuk mencerminkan setiap
rekomendasi global secara individual dan juga untuk mencerminkan semua rekomendasi
global bersama-sama dalam skor gabungan, menggunakan IPM yang diperbarui sebagai
standar kualitas diet kuantitatif.
Serupa dengan MDD-W, rangkaian indikator diet yang dikembangkan di sini
menggunakan data konsumsi kelompok makanan berdasarkan kuesioner survei beban
rendah yang menanyakan tentang makanan yang dikonsumsi pada hari sebelumnya,
dengan pertanyaan “ya” atau “tidak” untuk asupan. kelompok makanan yang relevan.
Indikator dikembangkan secara bersamaan dengan modul Kuesioner Kualitas Diet (DQ-Q)
yang dirancang untuk dimasukkan ke dalam survei multitopik seperti Gallup World Poll (
27,28). Maksudnya adalah rangkaian indikator yang dihasilkan akan sangat layak untuk
dikumpulkan dan dihitung dan dapat digunakan untuk memantau kepatuhan terhadap
rekomendasi diet di tingkat populasi untuk memberikan informasi tentang sifat kualitas
diet dalam suatu populasi dan berubah dari waktu ke waktu.
Metode
Kami mengembangkan 12 indikator proxy berbasis kelompok makanan dan
menguji validitasnya di tingkat populasi terhadap indikator hasil kualitas diet:
1) Skor Rekomendasi Diet Global (GDR), yang diuji terhadap
HDI terbaru (HDI-2020) yang mencerminkan 11
rekomendasi diet global.
2) GDR-Sehat, subkomponen skor GDR yang mencerminkan 5
rekomendasi global tentang makanan “sehat”; kami mengujinya
terhadap masing-masing subindeks HDI-2020.
3) GDR-Limit, subkomponen skor GDR yang mencerminkan 6 rekomendasi
global tentang komponen makanan yang harus dibatasi; kami
mengujinya terhadap masing-masing subindeks HDI-2020.
4) Sembilan indikator berbasis kelompok makanan untuk mencerminkan kepatuhan
terhadap rekomendasi global individu1) buah-buahan dan sayur-sayuran,2) serat
makanan,3) gula gratis,4) lemak jenuh,5) lemak total,6) kacang-kacangan, 7)
kacang-kacangan dan biji-bijian,8) biji-bijian utuh, dan9) daging olahan; masing-
masing dari 9 indikator berbasis kelompok makanan ini diuji terhadap
rekomendasi global masing-masing individu.
Metodologi untuk memperbarui IPM, konstruksi indikator kelompok
makanan, kumpulan data, strategi analitis, dan metode statistik
dijelaskan secara rinci di bagian berikut.
Memperbarui HDI (HDI-2020)
Untuk memvalidasi indikator proksi beban rendah terhadap standar kualitas
diet, kami menggunakan HDI, yang merupakan indeks rekomendasi diet
global WHO untuk pencegahan penyakit kronis dari tahun 1990 (15,18), 2003
(17,19), dan 2015 (16), dan memperbaruinya untuk memasukkan
rekomendasi WHO saat ini (1) dan 2 rekomendasi global terkini lainnya
tentang daging merah dan olahan berdasarkan Badan Internasional WHO
untuk Penelitian Kanker (21,22,23), seperti yang ditunjukkan padaTabel 1.
HDI terbaru yang dihasilkan, yang kami sebut HDI-2020, ditampilkan diMeja
2. Rekomendasi yang ditampilkan diTabel 1dimasukkan dalam indeks,
kecuali untuk rekomendasi industritranslemak. Sulit untuk memperkirakan
industritranskonsumsi lemak menggunakan data diet karena perbedaan
komposisi makanan; itu tidak terkandung dalam kumpulan data yang
digunakan dalam makalah ini. Itu lebih tepat dipantau melalui adanya
kebijakan/larangan nasional (29). Setiap komponen makanan diberi bobot
yang sama dan dinyatakan sebagai skor dikotomis sederhana (0/1) untuk
mengetahui apakah setiap rekomendasi diet terpenuhi, seperti yang
dilakukan dalam HDI asli (15). Kami awalnya membuat dan menguji indeks
dengan komponen berkelanjutan untuk makanan nabati dan serat, di mana
penilaian berkelanjutan antara 0 dan 1 [mengikuti metode (17)]); hasil dari
semua analisis mirip dengan skor 0/1, jadi kami mempertahankan skor
sederhana. Tidak diketahui apakah rekomendasi individu sama pentingnya
untuk kesehatan; dengan tidak adanya basis bukti yang kuat dan konsisten
untuk bobot yang tidak sama, kami menggunakan bobot yang sama secara
default. Kami juga membuat 2 subindeks HDI-2020: satu untuk memenuhi
rekomendasi komponen makanan sehat (1–5 dalamMeja 2) dan satu untuk
memenuhi rekomendasi untuk membatasi komponen makanan (6-11 inMeja
2). HDI-2020 dan subindeks untuk kepatuhan terhadap rekomendasi diet
global memberikan standar untuk menguji indikator kandidat kami untuk
skor GDR, GDR-Sehat, dan Batas-GDR.
Konstruksi indikator
Kami membangun sejumlah indikator kandidat untuk mencerminkan 9 dari
11 rekomendasi secara individual, dan juga untuk mencerminkan semua 11
rekomendasi global secara bersamaan dalam skor gabungan (skor GDR) dan
2 subkomponen (GDR-Sehat untuk makanan sehat dan Batas-GDR
PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI
 Memperkenalkan serangkaian indikator kualitas diet beban rendah3

TABEL 1 Elemen diet termasuk dalam rekomendasi global tentang diet sehat
Rekomendasi global (dikutip dari WHO Healthy
Elemen diet Lembar Fakta Diet 2018, kecuali jika disebutkan)

1 Buah-buahan dan sayur-sayuran ≥400 g/hari

2 Kacang dan kacang-kacangan lainnya “Diet sehat mengandung buah-buahan, sayuran, kacang-kacangan (misalnya,
lentil, kacang-kacangan),…

3 Kacang-kacangan dan biji-bijian … gila…

4 Biji-bijian utuh … dan biji-bijian utuh (misalnya, jagung yang belum diolah, millet, oat,
gandum, beras merah).
5 Serat makanan > 25 g/hari (atau 12,5 g/1000 kkal, mengingat
rekomendasi 2000 kkal/hari untuk orang dewasa) (
6 Lemak total 19) <30% total energi <10% total energi
7 Lemak jenuh
Lemak tak jenuh Mengganti lemak jenuh dantranslemak dengan lemak tak jenuh <5
8 Garam g/hari (<2000 mg natrium/hari) <10% total energi
9 Gula gratis
[Batasi] konsumsi makanan dan minuman yang mengandung tinggi
jumlah gula (misalnya, minuman yang dimaniskan dengan gula,
camilan manis, dan permen)
10 Daging olahan Konsumsi sangat sedikit, jika ada, daging olahan: 0 g/hari (22)
11 Daging merah yang belum diproses ≤350–500 g/minggu [(22), didukung oleh (21,23)]
transLemak <1% total energi; menghilangkan produksi industritranslemak

untuk membatasi makanan) (Meja 2). Kami memvalidasi rangkaian
indikator diet sehat ini terhadap asupan kuantitatif yang diselaraskan
dengan rekomendasi diet global untuk 11 makanan dan nutrisi yang
berbeda (Meja 2). Setiap kandidat indikator merupakan varian yang
mencakup 1 atau lebih kelompok pangan yang terkait dengan
rekomendasi yang diminati, di mana beberapa kelompok pangan dapat
digabungkan dan/atau ditiadakan, menurut1) pertimbangan normatif
dan2) analisis asosiasi masing-masing kelompok makanan dengan hasil
yang diinginkan (lihatKotak Tambahan 1untuk rincian). Dalam calon
indikator skor GDR, kelompok makanan dengan korelasi positif dan
negatif tertinggi dengan HDI-2020 diprioritaskan (lihat koefisien yang
disorot untuk korelasi kelompok makanan dengan HDI-2020 diTabel
Tambahan A1). Strategi yang sama diikuti untuk membangun skor
yang seharusnya mencerminkan rekomendasi diet global individu
(korelasi kelompok makanan dengan masing-masing individu).
rekomendasi diet ual dapat ditemukan diTabel Tambahan A2).
Kami juga bereksperimen dengan skema pembobotan kompleks, seperti bobot
fraksional atau bilangan bulat berdasarkan kekuatan asosiasi masing-masing kelompok
makanan dengan indikator hasil yang diinginkan (sebagai contoh, lihat Tabel Tambahan
A3). Kami menemukan bahwa menggunakan bobot seperti itu umumnya meningkatkan
kekuatan asosiasi skor kelompok makanan dengan masing-masing indikator hasil, tetapi
hanya dengan margin yang kecil. Skor kelompok makanan berbobot juga memberikan
skala gradasi yang lebih halus yang memudahkan untuk menemukan titik batas yang
sesuai untuk mendikotomikan indikator proksi. Namun, kami menyimpulkan bahwa
keuntungan potensial ini tidak membenarkan penggunaan skema pembobotan kompleks
dalam indikator berbasis kelompok makanan sederhana. Untuk menjaga kesederhanaan
sambil menuai beberapa keuntungan dari pembobotan, kami memilih pendekatan yang
lebih sederhana: Kami menguji calon indikator dengan bobot ganda untuk kelompok
makanan yang, rata-rata, paling tinggi

MEJA 2 Indikator Diet Sehat 2020 (HDI-2020)1

Kriteria penilaian (kuantitatif
Elemen diet konsumsi dalam satu hari) Skor2
1 Buah-buahan, sayuran ≥400g 0/1
2 Kacang-kacangan dan kacang-kacangan lainnya > 0g 0/1
3 Kacang-kacangan dan biji-bijian > 0g 0/1
4 Biji-bijian utuh > 0g 0/1
5 Serat makanan > 25g 0/1
6 Lemak total <30% total energi < 0/1
7 Lemak jenuh 10% total energi 0/1
8 natrium diet <2g natrium 0/1
9 Gula gratis <10% total energi 0/1
10 Daging olahan 0g 0/1
11 Daging merah yang belum diproses ≤71g3 0/1
1Elemen 1–5 digunakan dalam subindeks HDI-2020 untuk komponen makanan sehat (skor maksimum, 5), dan elemen 6–10 digunakan
dalam subindeks HDI-2020 untuk membatasi komponen makanan (skor maksimum, 6).
2Nilai indeks total: minimum, 0; maksimal, 11.
3Ujung atas rekomendasi untuk mengkonsumsi tidak lebih dari 350–500 g/minggu (22), dibagi 7 d.

PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

4Herforth dkk.
berkorelasi dengan hasil yang menarik jika kami berharap menemukan
asosiasi serupa di negara lain (Tabel Tambahan A3).
Indikator rekomendasi individu
Kami membangun indikator dikotomis untuk masing-masing dari 9
rekomendasi diet global individu yang dirancang untuk melacak kepatuhan
populasi terhadap rekomendasi diet spesifik WHO. Empat dari rekomendasi
individu dapat dinilai langsung dari konsumsi kelompok makanan (elemen
makanan 2–4, dan 9 di bawah), dan rekomendasi lainnya dapat diprediksi
dari beberapa kelompok makanan (kandidat untuk setiap indikator
tercantum dalamTabel Tambahan A4–A8):
1) Indikator WHO-Fruits and Vegetables (WHO-FV): berdasarkan
asupan hingga 7 kelompok buah dan sayuran, untuk
membuat skor dikotomis yang memprediksi konsumsi≥400 g
buah dan sayuran (Tabel Tambahan A4).
2) Konsumsi kacang-kacangan apa saja.
3) Konsumsi kacang-kacangan/biji apa saja.
4) Konsumsi biji-bijian utuh.
5) Indikator WHO-Fiber: berdasarkan asupan makanan yang kaya serat
(misalnya kacang-kacangan, biji-bijian, buah-buahan, sayuran), untuk
membuat skor dikotomis yang memprediksi konsumsi>25 g serat
makanan (Tabel Tambahan A5).
6) Indikator WHO-Fat: berdasarkan asupan makanan kaya lemak (misalnya,
daging olahan, daging merah, gorengan, makanan cepat saji, manisan
panggang dan manisan lainnya, dan kemungkinan kelompok makanan
lainnya), untuk membuat dikotomis skor yang memprediksi konsumsi<30%
energi makanan dari lemak (Tabel Tambahan A6).
7) Indikator Lemak Jenuh WHO (WHO-SatFat): berdasarkan asupan makanan
yang kaya lemak jenuh (misalnya, daging olahan, daging merah, keju,
manisan panggang dan manisan lainnya, makanan cepat saji, dan
kemungkinan kelompok makanan lainnya), untuk membuat skor dikotomis
yang memprediksi konsumsi<10% energi dari lemak jenuh (Tabel
Tambahan A7).
8) Indikator WHO-Gula: berdasarkan asupan hingga 6 kelompok
makanan bergula, untuk membuat skor dikotomis yang
memprediksi konsumsi<10% energi dari gula bebas (Tabel
Tambahan A8).
9) Konsumsi daging olahan apapun.
Dua rekomendasi global yang kami tidak berusaha untuk membangun
indikator dikotomis adalah asupan natrium dan asupan daging merah. Kami
tidak membuat metrik untuk target WHO untuk sodium (25) karena
kandungan natrium makanan tidak diprediksi dengan baik oleh data asupan
makanan kuantitatif, karena variasi produk, keterbatasan data komposisi
makanan, dan penambahan "sesuai selera" selama memasak atau di meja,
yang bervariasi menurut konteks kuliner/budaya (30,31). Kami tidak
membuat metrik untuk mencerminkan rentang mingguan maksimum untuk
daging merah karena informasi paparan tidak mencukupi: jawaban
sederhana ya/tidak tentang konsumsi daging merah tidak memberikan
informasi yang memadai untuk menentukan apakah jumlah yang
dikonsumsi di bawah atau dalam batas maksimum yang direkomendasikan
kisaran 350–500 g/minggu.
Indikator rekomendasi diet global gabungan Kami membuat beberapa
kandidat untuk indikator proksi (skor GDR), skor berkelanjutan yang
dirancang untuk mencerminkan rekomendasi pola makan global.
tanggal sama sekali. Skor GDR terdiri dari 2 subskala, sebagai
berikut:
1) Skor GDR-Sehat: berdasarkan 5 rekomendasi global tentang makanan bergizi
untuk diet sehat (bila digunakan sendiri, indikator ini juga disebut RASA:F
ruit,L kacang-kacanganA tV dapat dimakan; HAI berbagai menghasilkan;AS
N-R biji-bijian halus;S biji-bijian dan kacang-kacangan). Ini termasuk buah-
buahan dan sayuran, biji-bijian, kacang-kacangan, dan kacang-kacangan
dan biji-bijian. Pertimbangan utama untuk calon indikator GDR-Healthy
adalah apakah kekuatan prediksi ditingkatkan dengan mengelompokkan
beberapa dari 7 kelompok buah dan sayuran bersama-sama atau
memisahkan semuanya (Tabel Tambahan A9).
2) Skor Batas GDR: berdasarkan 6 rekomendasi global tentang komponen
makanan yang harus dibatasi [bila digunakan sendiri, indikator ini juga
disebut FAD (Makanan yang Harus Dihindari atau Dibatasi)]. Ini termasuk
makanan yang secara langsung disebutkan dalam rekomendasi global
(daging olahan, daging merah) dan kelompok makanan lain yang tinggi
gula, garam, lemak total, atau lemak jenuh (seperti minuman yang
dimaniskan dengan gula, dipanggang atau makanan manis lainnya, asin).
jajanan kemasan, gorengan, mi instan/sup, dan makanan cepat saji).
Pertimbangan utama untuk varian indikator GDR-Limit adalah apakah daya
prediksi ditingkatkan dari memasukkan, mengecualikan, atau
menggabungkan kelompok makanan (Tabel Tambahan A10). Selain itu,
kami menguji indikator di mana daging olahan mendapat bobot ganda,
berdasarkan pertimbangan berikut:1) di antara kelompok pangan yang
masuk dalam calon indikator skor GDR, daging olahan memiliki koefisien
korelasi rata-rata tertinggi dengan IPM-2020 (Tambahan Tabel A3);2) di
Brasil dan Amerika Serikat, asosiasi daging olahan yang relatif kuat dengan
HDI-2020 dapat ditelusuri kembali ke korelasi daging olahan dengan
rekomendasi global individu untuk asupan lemak total, lemak jenuh, dan
natrium (dan, tentu saja, daging olahan) (Tabel Tambahan A2); kami
berharap menemukan pola serupa di negara lain;3) mengingat kesulitan
untuk mengukur asupan natrium dalam studi asupan makanan, daging
olahan dapat berkontribusi lebih banyak pada asupan natrium yang tinggi
daripada yang disiratkan oleh hasil kami.
Dengan tidak adanya basis bukti yang kuat dan konsisten untuk bobot
yang tidak sama, kami menggunakan pengurangan sederhana GDR-Sehat
dikurangi GDR-Limit untuk menghitung skor GDR. Kandidat skor GDR yang
diuji terdiri dari kandidat 2 hingga 3 GDR-Healthy dan GDR-Limit yang paling
menjanjikan (Tabel Tambahan A11). Indikator kandidat “GDR-Healthy 9e −
GDR-Limit 8aW”, misalnya, memiliki minimum teoretis sebesar
− 9 dan maksimum teoretis +9. Maksimum teoretis akan dicapai dengan konsumsi
masing-masing dari 9 kelompok makanan (sayuran berdaun hijau tua, sayuran berwarna
oranye kaya vitamin A, sayuran lain, buah kaya vitamin A, buah jeruk, buah-buahan
lainnya, kacang-kacangan, kacang-kacangan dan biji-bijian. , biji-bijian utuh) dan dengan
tidak mengonsumsi masing-masing dari 8 kelompok makanan [minuman manis, manisan
berbahan dasar biji-bijian, manisan lainnya, daging merah yang belum diproses, daging
olahan (berbobot ganda), makanan yang digoreng, makanan cepat saji atau mi instan,
asin kemasan makanan ringan].
Menjelajahi skor GDR dikotomis
Indikator dikotomi memungkinkan perhitungan tingkat prevalensi populasi
dan dapat membantu untuk tujuan advokasi. Kami mengeksplorasi apakah
mungkin untuk membuat skor GDR dikotomis yang bermakna terhadap
batas HDI-2020. Sebelum kita dapat menguji a
PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

indikator dikotomis yang berasal dari skor GDR, kami perlu
memutuskan bagaimana mendikotomikan HDI-2020. Sepengetahuan
kami, tidak ada batasan yang terkait dengan morbiditas dan mortalitas
yang telah ditetapkan, meskipun hubungan HDI dan indeks kualitas diet
lainnya dengan PTM telah dipelajari secara ekstensif (32). Oleh karena
itu, batas IPM-2020 yang kami uji harus dianggap sebagai
eksperimental dan didasarkan pada distribusi indeks di negara-negara
studi. Pertimbangan ini dijelaskan di bagian Hasil.
Dataset
Indikator divalidasi oleh analisis data diet kuantitatif cross-sectional yang
representatif secara nasional dari NHANES AS (data yang dikumpulkan dari
siklus NHANES 2009–2010, 2011–2012, dan 2013–2014) dan Survei Diet
Nasional Brasil (2008–2009). ). Konsumsi kelompok makanan (ya/tidak) dan
jumlah kelompok makanan dan nutrisi yang dikonsumsi ditentukan dengan
menggunakan data penarikan kembali 24 jam kuantitatif di Amerika Serikat
dan data catatan makanan kuantitatif yang dilaporkan sendiri dalam
kumpulan data Brasil (33) (melihatKotak Tambahan 2untuk informasi lebih
lanjut tentang pengumpulan data, kontrol kualitas data, dan tabel komposisi
makanan yang digunakan). Usia<15 tahun dikeluarkan, menghasilkan
ukuran sampel total 17.887 orang di Amerika Serikat dan 30.062 orang di
Brasil. Kumpulan data ini tersedia secara bebas.
Strategi analitis dan metode statistik
Kami menganalisis kinerja metrik terhadap HDI-2020 dan rekomendasi
individu WHO, menggunakan korelasi peringkat, OR, analisis
karakteristik operasi penerima (ROC), dan analisis sensitivitas-
spesifisitas. Sejalan dengan pendekatan dalam WDDP (34), bobot
sampel tidak diterapkan saat memeriksa asosiasi indikator (korelasi,
OR, ROC, dan analisis sensitivitas-spesifisitas), tetapi digunakan saat
menghasilkan statistik deskriptif, seperti tingkat prevalensi dan nilai
rata-rata. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan Stata versi 13
(StataCorp). Untuk setiap uji statistik, aPnilai<0,05 dianggap signifikan.
Selain itu, kami memeriksa asosiasi skor GDR, GDR-Healthy, dan
GDR-Limit dengan ukuran kualitas diet lainnya, termasuk Food Group
Diversity Score (FGDS), yang merupakan skor berkelanjutan yang
digunakan untuk menurunkan dikotomis MDD-W, dan persentase
energi dari makanan ultra-olahan (UPF), serta asupan energi makanan
dan BMI. Kami juga menentukan asosiasi FGDS dengan HDI-2020 dan
subindeksnya. Dalam melakukannya, kami berusaha untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut:
1) Seberapa kuat korelasi skor GDR, GDR-Sehat, dan GDR-
Limit dengan FGDS? Seberapa besar selisih korelasi FGDS
dengan HDI-2020, dan korelasi skor GDR dengan
HDI-2020?
2) Seberapa baik skor GDR, GDR-Healthy, dan GDR-Limit mencerminkan
keberadaan UPF dalam diet?
3) Apakah skor GDR berkorelasi positif dengan asupan energi
dan BMI?
Kami berharap skor GDR berkorelasi lebih kuat dengan HDI-2020
daripada FGDS karena FGDS divalidasi sebagai ukuran kecukupan
mikronutrien (34,35) dan tidak dimaksudkan untuk mencerminkan
rekomendasi diet global. Namun, karena skor FGDS dan GDR adalah ukuran
sederhana berbasis kelompok makanan yang mencakup banyak kelompok
makanan yang sama, kita perlu menjawab pertanyaan redundansi: Lakukan
PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI
Memperkenalkan serangkaian indikator kualitas diet beban rendah5
Skor GDR, GDR-Healthy, dan GDR-Limit memberikan nilai tambah yang cukup
untuk membenarkan pengenalan mereka sebagai ukuran kualitas diet baru yang
akan melengkapi (namun tidak menggantikan) FGDS dan MDD-W?
UPF didefinisikan sebagai formulasi industri yang, selain garam, gula,
minyak, dan lemak, termasuk zat yang tidak digunakan dalam olahan
kuliner, terutama aditif yang digunakan untuk meniru kualitas sensorik dari
makanan olahan minimal dan olahan kulinernya.36,37). Persentase energi
dari UPF bukanlah tolok ukur yang digunakan untuk memvalidasi skor GDR,
tetapi hubungan negatif yang kuat dari skor kami dengan ukuran ini akan
diinginkan karena konsumsi UPF yang tinggi menunjukkan diet berkualitas
rendah (31,38,39). Berbeda dengan membangun langkah-langkah berbasis
kelompok makanan sederhana, menghitung persentase energi dari UPF
membutuhkan data rinci tentang asupan makanan kuantitatif.
Asupan energi makanan cenderung berhubungan positif dengan keragaman
makanan (34,35). Mempertimbangkan risiko kesehatan dari asupan energi yang
berlebihan, kelebihan berat badan, dan obesitas, kami lebih memilih untuk tidak
menemukan hubungan, atau hubungan negatif, skor GDR dengan asupan energi.
Dalam nada yang sama, kami menyelidiki hubungan skor GDR dengan BMI.
Korelasi peringkat
Analisis korelasi peringkat membantu menyusun indikator kandidat
(lihat Kotak Tambahan 1) dan mengidentifikasi indikator kandidat yang
paling kuat terkait dengan hasil yang diinginkan. Tidak ada ambang
batas yang ditentukan untuk ukuran minimum koefisien korelasi
peringkat kandidat dan indikator hasil yang dapat diterima untuk jenis
analisis ini. Berdasarkan preseden dalam WDDP (3), kami mencari
koefisien korelasi dari≥0,40 untuk hubungan antara skor GDR dan
HDI-2020. Untuk asosiasi GDR-Healthy dan GDR-Limit dengan HDI-2020,
dan untuk asosiasi submetrik tambahan dengan rekomendasi global
individu, kami berharap bahwa ukuran koefisien korelasi akan
mencapai nilai absolut minimal 0,30, berdasarkan kami analisis awal
sendiri data dari Amerika Serikat dan Brasil. Analisis korelasi peringkat
juga digunakan untuk menguji hubungan skor GDR dan komponennya
dengan FGDS, persentase energi dari UPF, asupan energi makanan, dan
BMI.
Rasio peluang
Kami menghitung OR untuk kelompok makanan dan calon indikator, untuk
menguatkan arah dan kekuatan asosiasi mereka dengan hasil yang menarik
yang ditemukan dalam analisis korelasi peringkat. Seperti dalam analisis
korelasi peringkat, tidak ada ambang batas untuk OR yang menunjukkan
kinerja indikator kandidat yang dapat diterima.
Analisis ROC dan analisis sensitivitas-spesifisitas
Analisis ROC dilakukan untuk mengevaluasi kinerja indikator secara keseluruhan
dan memperoleh AUC, sebuah uji statistik yang meringkas kekuatan prediktif
setiap metrik di semua batasannya. AUC harus berbeda secara signifikan dari 0,50
(nilai netral tanpa kekuatan prediksi) dan berjumlah setidaknya 0,70 untuk
menunjukkan beberapa janji untuk metrik (34, 35,40). Sehubungan dengan analisis
sensitivitas-spesifisitas, kami menerapkan sebagian besar kriteria dan definisi yang
sama yang telah digunakan dalam WDDP (35), menyesuaikannya dengan analisis
kami (lihatKotak Tambahan 3untuk rincian). Kami bertujuan untuk keseimbangan
sensitivitas dan spesifisitas ketika memilih batas, dengan kedua ukuran 60% atau
lebih tinggi, dan mempertimbangkan tingkat kesalahan klasifikasi hingga 30%
(yaitu, jumlah negatif palsu dan positif palsu dinyatakan sebagai proporsi dari
semua pengamatan) dapat diterima (34,35).
6Herforth dkk.

TABEL 3Persentase penduduk usia≥15 tahun mengkonsumsi setiap kelompok makanan di Brasil dan
Amerika Serikat, berdasarkan analisis data survei nasional
Kelompok makanan Brazil Amerika Serikat

1 Makanan yang terbuat dari biji-bijian 99 97

2 Biji-bijian utuh 19 38
3 Akar dan umbi putih/pisang raja Buncis 28 40
4 dan kacang-kacangan lainnya 79 20
5 Kacang-kacangan dan biji-bijian <1 20
6 Sayuran, akar, dan umbi berwarna oranye kaya vitamin A 5 17
7 Sayuran berdaun hijau gelap 3 16
8 Sayuran lainnya 40 51
9 Buah kaya vitamin A 6 5
10 Jeruk 9 6
11 Buah berwarna merah/ungu/biru 3 13
12 Buah-buahan lainnya 25 33
13 susu 55 41
14 Keju dan yogurt 19 58
15 Telur 16 24
16 Unggas 30 46
17 Ikan dan makanan laut 9 17
18 Daging merah yang belum diproses 57 47
19 Daging olahan (sosis, daging makan siang, dll.) 24 39
20 Camilan asin kemasan 3 30
21 Sup/mie kering instan <1 <1
22 Makanan yang digoreng 11 19
23 Makanan dari restoran cepat saji1 3 34
24 Permen berbahan dasar biji-bijian/ 24 33
25 panggangan Permen lainnya 14 38
26 Soda/minuman manis Minuman 29 38
27 buah/jus 33 17
28 Kopi/teh/susu manis 81 28
1Untuk Brazil, konsumsi pizza dan hamburger digunakan sebagai proksi untuk konsumsi “makanan cepat saji”, karena barang-barang tersebut jarang
dikonsumsi di luar restoran/pengiriman makanan cepat saji. Jenis makanan cepat saji lainnya tidak ditangkap.

Mengikuti contoh WDDP, kami sedikit melonggarkan persyaratan kami jika tidak
ada batasan yang dapat ditemukan untuk kandidat indikator di mana sensitivitas
dan spesifisitas berada pada 60% atau lebih tinggi: kami juga menerima kombinasi
sensitivitas 50% dan spesifisitas 60% dan 60% sensitivitas dan spesifisitas 50% (34).
Kriteria ini tampaknya sesuai untuk indikator yang dikembangkan untuk penilaian
tingkat populasi dan memiliki persyaratan yang lebih rendah daripada indikator
yang dirancang untuk penargetan atau penyaringan individual (35).
Hasil
Statistik deskriptif
Statistik deskriptif menunjukkan hasil analisis data survei nasional. Kami
menyajikan statistik deskriptif untuk kelompok makanan yang
dikonsumsi, HDI-2020, rekomendasi diet global individu, FGDS, MDD-W,
persentase energi dari UPF, asupan energi makanan, BMI, kelebihan
berat badan, dan obesitas untuk mengkarakterisasi diet dan status gizi.
populasi di 2 negara studi.
Kelompok makanan yang paling banyak dikonsumsi di Brasil adalah makanan yang
terbuat dari biji-bijian (99% dikonsumsi), kopi/teh/susu manis (81%), kacang-kacangan
dan kacang-kacangan lainnya (79%), daging merah yang belum diolah (57%), susu (55 %),
dan sayuran lainnya (40%); kelompok makanan yang paling banyak dikonsumsi di
Amerika Serikat adalah makanan yang terbuat dari biji-bijian (97%), keju dan yogurt (58%),
sayuran lainnya (51%), daging merah yang belum diolah (47%),
unggas (46%), dan susu (41%) (Tabel 3). Nilai rata-rata FGDS, yang juga
dapat diterapkan pada populasi umum, adalah<5 untuk populasi orang
dewasa di kedua negara (rata-rata±SD: 4.32±1,22 di Brasil dan 4,58 ±
1,51 di Amerika Serikat), dan 42% dan 47% wanita mencapai MDD-W
masing-masing di Brasil dan Amerika Serikat (Tabel 4).
Tabel 5menunjukkan rekomendasi diet global mana yang dipenuhi. Di kedua
negara, diet rendah buah dan sayuran dan tinggi garam. Konsumsi buah dan
sayur yang cukup sangat rendah (8% di Brazil, 12% di Amerika Serikat), dan hanya
sedikit yang memenuhi rekomendasi diet sodium (21% di Brazil, 16% di Amerika
Serikat). Hanya 1 dari 5 orang Amerika yang memasukkan kacang-kacangan ke
dalam makanan, dan kacang-kacangan dan biji-bijian ke dalam makanan, dan
kurang mengonsumsi serat makanan yang cukup; di Brasil, sebagian besar tidak
memasukkan kacang ke dalam makanan. Sisi positifnya, mayoritas orang Brasil
mengonsumsi kacang-kacangan (79%), lebih dari separuh orang Amerika
mengonsumsi biji-bijian (58%), dan di kedua negara, lebih dari setengah populasi
memenuhi rekomendasi untuk menghindari daging olahan dan membatasi daging
merah. ke<71 g/hari. Secara keseluruhan, kebanyakan orang di kedua negara
memenuhi antara 3 dan 6 dari 11 rekomendasi diet global (Tabel 6). Rata-rata,
orang dewasa di Brasil memenuhi 4,6 rekomendasi diet global dan orang dewasa
di Amerika Serikat memenuhi 4,0 rekomendasi diet global (Tabel 4). Perlu dicatat
bahwa tidak ada individu di Brasil dan hanya 2 individu di Amerika Serikat yang
memenuhi 11 rekomendasi diet.
Persentase energi dari UPF sangat tinggi di Amerika Serikat (57% energi
makanan; total asupan energi rata-rata: 2160 kkal) dan juga cukup tinggi di
Brasil (19% energi makanan; total asupan energi rata-rata:

PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

 Memperkenalkan serangkaian indikator kualitas diet beban rendah7

TABEL 4 Statistik deskriptif untuk HDI-2020 dan ukuran lainnya1

Brazil Amerika Serikat

HDI-2020 (0–11, skor rata-rata) 4.56±1.67 4.04±1.87

FGDS (0–10, skor rata-rata) 4.32±1.22 4.58±1.51
Persentase wanita usia 15–49 tahun yang mencapai MDD-W 41.5 46.6
Energi makanan total, rata-rata kkal 1896±828 2160±988
Persentase energi dari UPF, rata-rata % BMI, 19.0±18.5 56.9±21.2
rata-rata kg/m2 25.1±4.7 28.6±6.9
Persentase penduduk usia≥15 tahun yang kelebihan berat badan atau 46.0 66.7
gendut2

1Nilai adalah sarana±SD atau %. Jumlah pengamatan: 30.062 untuk Brasil dan 17.887 untuk Amerika Serikat untuk semua indikator kecuali
BMI, persentase kelebihan berat badan atau obesitas, dan MDD-W. Untuk BMI dan persentase overweight atau obesitas, jumlah observasi
adalah 29.675 untuk Brazil dan 17.703 untuk Amerika Serikat. Untuk MDD-W, statistik dihitung hanya untuk wanita usia reproduksi, dan
jumlah pengamatan adalah 11.978 untuk Brasil dan 5311 untuk Amerika Serikat. FGDS, Skor Keanekaragaman Kelompok Pangan;
HDI-2020, Indikator Diet Sehat 2020; MDD-W, Keanekaragaman Pangan Minimum untuk Wanita Usia Reproduksi; UPF, makanan ultra-
olahan.
2Orang dewasa berusia≥20 tahun dengan BMI (kg/m2)>25 dan remaja berusia 15-19 tahun dengan BMI-untuk-usiazskor>1 SD menurut referensi

pertumbuhan WHO (41) didefinisikan sebagai kelebihan berat badan atau obesitas.

1896 kkal) (Tabel 4). Rata-rata BMI (dalam kg/m2) dalam sampel nasional ini adalah analisis spesifisitas. [Jumlah rekomendasi diet yang lebih rendah dari yang
28,6 di Amerika Serikat dan 25,1 di Brasil; hampir setengah dari populasi di Brazil diinginkan biasanya dicapai dalam populasi ini menghadirkan tantangan
dan dua pertiga dari populasi di Amerika Serikat kelebihan berat badan atau yang sama seperti distribusi probabilitas rata-rata kecukupan (MPA)
obesitas (Tabel 4). mikronutrien di lokasi studi WDDP, di mana tidak ada wanita dalam sampel—
atau hanya proporsi yang sangat kecil dari perempuan yang mencapai KKP
90% (apalagi 100%), sehingga tingkat KKL yang lebih rendah yang dicapai
Hasil menginformasikan konstruksi indikator
dengan proporsi perempuan yang tidak dapat diabaikan harus dipilih untuk
Untuk membangun calon indikator, kami menggunakan kombinasi
analisis (34).] Batasan 6 memiliki keuntungan karena mudah
pertimbangan normatif dan temuan kuantitatif pada asosiasi kelompok
dikomunikasikan sebagai "memenuhi lebih dari setengah rekomendasi diet
makanan dengan indikator hasil (Tambahan Tabel A1). Kami mencatat bahwa
global". Oleh karena itu kami menguji kandidat indikator untuk memprediksi
banyak dari kelompok makanan yang sama berkorelasi paling tinggi dengan
≥6 rekomendasi.
HDI-2020 dan subindeksnya juga berkorelasi lebih kuat dengan konsumsi
UPF. Beberapa kelompok makanan yang berhubungan negatif dengan
subindeks HDI-2020 yang memenuhi rekomendasi untuk “membatasi
Hasil validasi
Tabel 7menunjukkan hasil utama untuk varian terbaik dari indikator
komponen makanan” berhubungan positif dengan asupan energi makanan.
baru; semua koefisien korelasi berikut dikutip sangat signifikan (P <
Tidak ada kelompok makanan yang berkorelasi kuat dengan BMI.
0,001). Korelasi antara skor GDR dan HDI-2020 (standar kuantitatif kami
Untuk menginformasikan konstruksi skor GDR dikotomis, kami
secara keseluruhan untuk memenuhi rekomendasi diet) adalah 0,55 di
menggunakan hasil deskriptif. Tidak ada individu yang memenuhi
Brasil dan 0,66 di Amerika Serikat. Korelasi GDR-Healthy dengan
semua rekomendasi WHO atau proporsinya sangat kecil (<0,1%) (
subindeks HDI-2020 pada makanan sehat dan korelasi GDR-Limit
Tabel 6). Distribusi dataset HDI-2020 di AS dan Brasil (Tambahan
dengan subindeks HDI-2020 pada komponen makanan untuk dibatasi
Gambar 1) menunjukkan bahwa batas 4, 5, dan 6 dari 11
memiliki besaran yang sama.
rekomendasi diet WHO akan memadai untuk ROC dan sensitivitas-

TABEL 5Persentase penduduk usia≥15 tahun memenuhi setiap rekomendasi diet

global
Elemen diet Brazil Amerika Serikat

1 Buah-buahan, sayur-sayuran (≥400 g/hari) 8.4 11.5

2 Buncis dan polong-polongan lainnya (>0 g/h) 78.6 19.9
3 Kacang-kacangan dan biji-bijian (>0 g/h) Biji- 0,4 20.2
4 bijian utuh (>0 g/hari) Serat makanan (>25 g/ 18.5 57.8
5 hari) Lemak total (<30% dari total energi) 27.7 18.1
6 Lemak jenuh (<10% dari total energi) Natrium 69.7 36.2
7 diet (<2 g/hari) 63.4 45.8
8 20.6 16.1
9 Gula gratis (<10% dari total energi)1 35.1 43.4
10 Daging olahan (0 g/h) Daging merah 75.8 61.0
11 mentah (≤71 g/hari)2 57.3 74.0
1Untuk Amerika Serikat, gula tambahan digunakan sebagai pengganti gula gratis.
2Jumlah per hari sesuai dengan ujung atas rekomendasi untuk dikonsumsi≤300–500 g/minggu.

PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

8Herforth dkk.

TABEL 6 Persentase penduduk usia≥15 tahun memenuhi sejumlah rekomendasi diet global tertentu
Brazil Amerika Serikat
Persentase Persentase
Jumlah Persentase pertemuan×nomor Persentase pertemuan×nomor
rekomendasi N1 pertemuan×nomor atau lebih N1 pertemuan×nomor atau lebih

0 159.8 0,5 100.0 191.9 1.1 100.0

1 953.3 3.2 99,5 1159.4 6.5 98.9
2 2466.1 8.2 96.3 2587.3 14.5 92.4
3 4456.8 14.8 88.1 3449.5 19.3 78.0
42 5966.1 19.8 73.3 3675.9 20.6 58.7
52 6876.3 22.9 53.4 2914.0 16.3 38.1
62 5728.7 19.1 30.5 2008.8 11.2 21.9
7 2677.6 8.9 11.5 1162.3 6.5 10.6
8 677.4 2.3 2.6 545.9 3.1 4.1
9 93.3 0,3 0,3 151.4 0,8 1.1
10 6.6 0,0 0,0 38.4 0,2 0,2
11 0,0 0,0 0,0 2.3 0,0 0,0
Total 30.062 100.0 17.887 100.0
1Jumlah pengamatan adalah survei-tertimbang.
2Cut-off potensial untuk indikator dikotomis yang didasarkan pada distribusi jumlah rekomendasi yang dipenuhi, tanpa adanya nilai normatif untuk cut-off.

Kami memeriksa asosiasi minat lainnya. Skor GDR berkorelasi
negatif dengan persentase energi dari UPF (−0,40 di Brasil,
− 0,49 di Amerika Serikat), sedangkan GDR-Limit berkorelasi positif (0,50
di Brasil, 0,42 di Amerika Serikat); dan di Amerika Serikat, GDR-Healthy
juga berkorelasi negatif dengan UPF (−0,33). Skor GDR memiliki
hubungan negatif rendah dengan asupan energi dan Batas GDR
memiliki hubungan positif sedang dengan asupan energi. Tidak ada
indikator yang berkorelasi kuat dengan BMI. FGDS, sebaliknya, memiliki
korelasi positif yang rendah dengan asupan energi total dan kurang
terkait dengan asupan UPF dibandingkan GDR-Limit dan skor GDR.
Skor GDR gabungan memiliki korelasi yang jauh lebih kuat daripada
FGDS dengan HDI-2020 (0,55 vs. 0,04 di Brasil, 0,66 vs. 0,25
di Amerika Serikat), GDR-Healthy memiliki korelasi yang jauh lebih kuat
daripada FGDS dengan subindeks HDI-2020 pada makanan sehat (0,58 vs.
0,35 di Brasil, 0,66 vs. 0,51 di Amerika Serikat), dan GDR-Limit memiliki
korelasi negatif yang jauh lebih kuat daripada FGDS dengan subindeks
HDI-2020 pada komponen makanan untuk dibatasi (−0,57 vs. −0,18 di Brasil,
− 0,61 vs. −0,04 di Amerika Serikat).
Hasil uji validitas indikator kontinyu dan dikotomis untuk
memprediksi hasil kuantitatif ditunjukkan padaTabel 8Dan9, masing-
masing.Tabel 8Dan9menunjukkan varian dengan kinerja terbaik dari
setiap indikator;Tabel Tambahan A12–A25menunjukkan kinerja semua
kandidat indikator, dari mana varian indikator yang disukai dipilih. OR
menunjukkan hubungan yang kuat antara indikator dan

TABEL 7Hubungan antara skor kualitas diet berbasis kelompok makanan dan indeks kuantitatif rekomendasi diet
global, asupan UPF, asupan energi, dan BMI1
subindeks HDI-2020
Diet Persentase Diet total
Sehat komponen energi energi
HDI-20202 makanan3 membatasi4 dari UPF pemasukan BMI FGDS
Brazil
GDR-Sehat 0,29∗∗∗ 0,58∗∗∗ − 0,03∗∗∗ 0,00 0,14∗∗∗ 0,05∗∗∗ 0,75∗∗∗
Batas GDR − 0,45∗∗∗ 0,02∗∗∗ − 0,57∗∗∗ 0,50∗∗∗ 0,30∗∗∗ − 0,03∗∗∗ 0,16∗∗∗
skor GDR 0,55∗∗∗ 0,36∗∗∗ 0,43∗∗∗ − 0,40∗∗∗ − 0,15∗∗∗ 0,06∗∗∗ 0,35∗∗∗
FGDS 0,04∗∗∗ 0,35∗∗∗ − 0,18∗∗∗ 0,06∗∗∗ 0,24∗∗∗ 0,05∗∗∗ 1.00∗∗∗
Amerika Serikat
GDR-Sehat 0,45∗∗∗ 0,66∗∗∗ 0,12∗∗∗ − 0,33∗∗∗ 0,04∗∗∗ − 0,03∗∗∗ 0,83∗∗∗
Batas GDR − 0,54∗∗∗ − 0,12∗∗∗ − 0,61∗∗∗ 0,42∗∗∗ 0,38∗∗∗ 0,02∗∗ − 0,01
skor GDR 0,66∗∗∗ 0,47∗∗∗ 0,51∗∗∗ − 0,49∗∗∗ − 0,25∗∗∗ − 0,03∗∗∗ 0,49∗∗∗
FGDS 0,25∗∗∗ 0,51∗∗∗ − 0,04∗∗∗ − 0,29∗∗∗ 0,14∗∗∗ − 0,02∗ 1.00∗∗∗
adalah koefisien korelasi peringkat Spearman.∗Signifikan padaP<0,05;∗∗signifikan padaP<0,01;∗∗∗signifikan padaP<0,001. FGDS, Skor Keanekaragaman Kelompok Pangan; GDR,
1Nilai
Rekomendasi Diet Global; HDI-2020, Indikator Diet Sehat 2020; UPF, makanan ultra-olahan.
2Indeks dari semua 11 rekomendasi diet global.
3Indeks 5 rekomendasi diet global yang mendorong konsumsi1) buah-buahan dan sayur-sayuran,2) kacang-kacangan dan kacang-kacangan lainnya,3) kacang-kacangan dan biji-bijian,4) biji-bijian utuh, dan 5) serat
makanan.
4Indeks 6 rekomendasi diet global tentang membatasi konsumsi1) lemak total,2) lemak jenuh,3) diet natrium,4) gula gratis,5) daging olahan, dan6) daging merah yang
belum diproses.

PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

 Memperkenalkan serangkaian indikator kualitas diet beban rendah9

TABEL 8Ukuran asosiasi calon indikator terbaik untuk masing-masing dari 9

rekomendasi individu dan untuk skor GDR dikotomis1
Pangkat Spearman Pangkat Spearman
korelasi korelasi ATAU2 AUC
Indikator kandidat (kontinu) (dikotomis) (dikotomis) (dikotomis)
Brazil
1) WHO-FV 0,92 0,40 6.04 0,88
2) WHO-Fiber 0,42 0,25 1.65 0,66
3) WHO-Gula3 0,62 − 0,54 0,26 0,81
4) SIAPA-SatFat3 0,48 − 0,37 0,50 0,72
5) SIAPA-Lemak3 0,29 − 0,19 0,65 0,62
6) Kacang-kacangan 0,72 1.00 T/A 1.00
7) Kacang-kacangan dan biji-bijian 1.00 1.00 T/A 1.00
8) Biji-bijian utuh 0,99 1.00 T/A 1.00
9) Daging olahan3 0,99 − 1.00 T/A 1.00
skor GDR4 0,55 0,45 2.09 0,77
Amerika Serikat
1) WHO-FV 0,85 0,39 3.50 0,86
2) WHO-Fiber 0,55 0,35 1.79 0,77
3) WHO-Gula3,5 0,62 − 0,55 0,33 0,81
4) SIAPA-SatFat3 0,40 − 0,34 0,59 0,69
5) SIAPA-Lemak3 0,26 − 0,24 0,63 0,64
6) Kacang-kacangan 0,99 1.00 T/A 1.00
7) Kacang-kacangan dan biji-bijian 0,99 1.00 T/A 1.00
8) Biji-bijian utuh6 0,72 0,70 1.00 0,84
9) Daging olahan3 0,96 − 1.00 T/A 1.00
skor GDR4 0,66 0,51 2.03 0,86
1Nilai adalah koefisien korelasi peringkat Spearman, OR, atau AUC. Jumlah kelompok makanan atau nutrisi yang dikonsumsi
(masing-masing gram buah dan sayuran, serat, polong-polongan, kacang-kacangan dan biji-bijian, biji-bijian, dan daging
olahan; dan persentase gula bebas, lemak jenuh, dan lemak dalam total asupan energi makanan, masing-masing) atau
HDI-2020 digunakan sebagai variabel hasil berkelanjutan. Variabel untuk memenuhi rekomendasi masing-masing (1 =
rekomendasi terpenuhi, 0 = rekomendasi tidak terpenuhi) digunakan sebagai variabel hasil dikotomis. Semua asosiasi penting
diP<0,001. GDR, Rekomendasi Diet Global; HDI-2020, Indikator Diet Sehat 2020; WHO-FV, WHO-Buah dan Sayuran (skor); WHO-
SatFat, WHO-Lemak Jenuh (skor).
2OR tidak dapat dihitung jika 2 variabel terkait secara sempurna (negatif atau positif). Kasus-kasus ini dilambangkan sebagai tidak berlaku
(N/A).
3Skor yang lebih tinggi untuk indikator kandidat ini menunjukkan probabilitas yang lebih rendah untuk memenuhi rekomendasi masing-

masing; oleh karena itu, variabel untuk memenuhi rekomendasi dibalik untuk mendapatkan statistik uji yang dapat diperbandingkan di
semua calon indikator.
4Untuk skor GDR, HDI-2020 yang dikotomisasi (1 = 6-11 rekomendasi diet global terpenuhi, 0 = 0-5 rekomendasi diet global
terpenuhi) digunakan sebagai variabel hasil.
5Untuk Amerika Serikat, gula tambahan digunakan sebagai pengganti gula gratis.
6Asupan biji-bijian dihitung secara berbeda di Amerika Serikat daripada di data survei Brasil; di Amerika Serikat, definisi
makanan gandum tidak termasuk beberapa makanan yang mungkin mengandung sedikit gandum, seperti roti, sereal, keripik,
kerupuk, dan muffin yang tidak ditentukan. Ini menjelaskan mengapa konsumsi gandum utuh>0 berdasarkan data asupan
kuantitatif tidak cocok dengan penentuan ya/tidak berdasarkan konsumsi "makanan gandum".

hasil, dengan pengecualian indikator WHO-Fat. Sebagai contoh, di
Brasil, setiap peningkatan satu unit indikator WHO-FV dikaitkan dengan
6 kali peluang untuk memenuhi rekomendasi kuantitatif buah dan
sayuran (dari≥400 g/hari), dan setiap peningkatan unit dalam indikator
lemak jenuh dikaitkan dengan penurunan peluang untuk memenuhi
rekomendasi lemak jenuh kuantitatif (<10% dari energi makanan) (Tabel
8). Korelasi peringkat Spearman juga menunjukkan bahwa indikator
terkait sedang hingga kuat dengan hasil yang berkelanjutan dan
dikotomis dalam arah yang diharapkan, kecuali untuk indikator Lemak
WHO di kedua negara dan indikator Serat WHO di Brasil (Tabel 8). AUC
dapat diterima (>0,70) untuk semua indikator kecuali WHO-Fat (0,62 di
Brazil, 0,64 di Amerika Serikat); WHO-Fiber di Brasil, yang sedikit di
bawah AUC yang diinginkan (0,66); dan WHO-SatFat di Amerika Serikat,
yang memiliki batas AUC (0,69) (Tabel 8). Semua indikasi-
tor kecuali untuk WHO-Fat memiliki spesifisitas yang dapat diterima, dan sebagian
besar dari mereka juga memenuhi kriteria sensitivitas yang dapat diterima untuk
batas yang dipilih (Tabel 9). Indikator WHO-FV memiliki sensitivitas yang lebih
rendah daripada yang diinginkan di Brasil, tetapi spesifisitas yang sangat tinggi di
Brasil dan Amerika Serikat, yang merupakan ukuran yang disukai untuk indikator
yang valid dalam kasus ini, karena WHO-FV berkorelasi positif dengan ukuran hasil.
(Untuk skor yang berkorelasi positif dengan ukuran hasil, spesifisitas lebih disukai
daripada sensitivitas, dan sebaliknya untuk skor yang berkorelasi negatif dengan
ukuran hasil; lihatKotak Tambahan 3untuk penjelasan rinci.) Semua indikator
menghasilkan persentase kesalahan klasifikasi yang dapat diterima (<30%), kecuali
WHO-SatFat dan WHO-Fat. Semua indikator memenuhi kriteria kami untuk
pencocokan yang erat dengan prevalensi populasi aktual (<perbedaan 10 poin
persentase)—kecuali untuk kelompok makanan biji-bijian di Amerika Serikat—
dengan sebagian besar indikator (WHO-FV, WHO-Fiber,

PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

10Herforth dkk.

TABEL 9Hasil sensitivitas dan spesifisitas untuk kandidat indikator terbaik untuk masing-masing dari 9 rekomendasi individu, dan untuk
skor GDR dikotomis1
Persentase Diperkirakan Total
dari pengamatan- dikurangi aktual Persentase Persentase persentase
Calon tions≥ populasi salah salah salah kelas-
indikator Memotong memotong Kepekaan Kekhususan prevalensi positif negatif fied
Brazil
SIAPA-FV ≥3 5.2 38.42 97.9 − 3.3 1.9 5.2 7.2
Serat WHO ≥4 23.0 67.8 81.1 − 4.7 17.3 2.7 20.0
WHO-Gula3 ≥2 59.1 79.7 75.1 − 3.4 9.4 12.7 22.1
WHO-SatFat3 ≥2 42.1 64.0 69.1 8.2 20.4 12.2 32.62
SIAPA-Lemak3 ≥2 36.3 47.52 68.1 7.9 22.8 14.9 37.72
Kacang-kacangan ≥1 78.5 100.0 100.0 0,0 0,0 0,0 0,0
Kacang-kacangan dan biji-bijian ≥1 0,3 100.0 100.0 0,0 0,0 0,0 0,0
Biji-bijian utuh ≥1 21.7 100.0 100.0 0,0 0,0 0,0 0,0
Daging olahan3 ≥1 21.8 100.0 100.0 0,0 0,0 0,0 0,0
skor GDR4 ≥1 42.1 69.4 71.3 9.1 19.2 10.1 29.3
Amerika Serikat
SIAPA-FV ≥3 14.5 56.4 90.3 4.2 8.7 4.5 13.2
Serat WHO ≥4 21.8 57.6 82.4 4.8 15.8 4.4 20.2
WHO-Gula3,5 ≥2 60.9 81.9 67.4 3.4 13.8 10.4 24.3
WHO-SatFat3 ≥2 59.1 72.7 56.0 6.6 20.9 14.3 35.22
SIAPA-Lemak3 ≥2 71.7 79.2 40.72 9.4 22.3 13.0 35.32
Kacang-kacangan ≥1 21.4 100.0 100.0 0,0 0,0 0,0 0,0
Kacang-kacangan dan biji-bijian ≥1 16.7 100.0 100.0 0,0 0,0 0,0 0,0
Biji-bijian utuh6 ≥1 37.1 68.0 100.0 − 17.42 0,0 17.4 17.4
Daging olahan3 ≥1 38.6 100.0 100.0 0,0 0,0 0,0 0,0
skor GDR4 ≥1 29.4 72.3 82.3 8.0 13.9 5.9 19.8
1Nilaiadalah poin persentase untuk taksiran dikurangi prevalensi populasi aktual dan persentase untuk semua statistik lainnya. Semua nilai didasarkan pada data yang
tidak tertimbang. GDR, Rekomendasi Diet Global; HDI-2020, Indikator Diet Sehat 2020; WHO-FV, WHO-Buah dan Sayuran (skor); WHO-SatFat, WHO-Lemak Jenuh (skor).
2Menunjukkan hasil yang berada di luar kriteria yang telah ditentukan untuk hasil yang dapat diterima.
3Skor
yang lebih tinggi untuk indikator kandidat ini menunjukkan probabilitas yang lebih rendah untuk memenuhi rekomendasi masing-masing; oleh karena itu, variabel untuk
memenuhi rekomendasi dibalik untuk mendapatkan statistik uji yang dapat diperbandingkan di semua calon indikator.
4Untuk skor GDR, HDI-2020 yang dikotomisasi (1 = 6-11 rekomendasi diet global terpenuhi, 0 = 0-5 rekomendasi diet global terpenuhi) digunakan sebagai variabel hasil.

5Untuk Amerika Serikat, gula tambahan digunakan sebagai pengganti gula gratis.
6Asupan biji-bijian dihitung secara berbeda di Amerika Serikat daripada di data survei Brasil; di Amerika Serikat, definisi makanan gandum tidak termasuk beberapa
makanan yang mungkin mengandung sedikit gandum, seperti roti, sereal, keripik, kerupuk, dan muffin yang tidak ditentukan. Ini menjelaskan mengapa konsumsi biji-
bijian berdasarkan data asupan kuantitatif tidak cocok dengan penentuan ya/tidak berdasarkan konsumsi “makanan biji-bijian”.

WHO-Gula) menunjukkan prevalensi populasi<5 poin persentase berbeda Diskusi

dari prevalensi sebenarnya. Terakhir, kami mencatat bahwa bobot
sederhana secara umum meningkatkan ukuran asosiasi untuk skor WHO-
Gula, Serat-WHO, Batas-GDR, dan GDR; untuk calon indikator WHO-Fiber
yang tidak tertimbang dan skor GDR, tidak mungkin untuk menemukan
batas dalam analisis sensitivitas-spesifisitas yang bekerja dengan baik untuk
kedua negara. Indikator kandidat tertimbang tidak memiliki batasan ini.
Pengembangan kuesioner untuk mengumpulkan data yang diperlukan untuk
indikator-indikator ini menunjukkan bahwa mungkin paling layak untuk mengumpulkan
data tentang makanan sentinel daripada semua makanan—yaitu, item yang paling sering
dikonsumsi yang mencakup sebagian besar konsumsi kelompok makanan di setiap
kelompok makanan. konteks (27).Tabel Tambahan S8DanS9menunjukkan hasil yang
sesuai denganTabel 8Dan9, jika hanya makanan sentinel yang dimasukkan daripada
semua makanan di setiap kelompok makanan. Hasil dengan hanya menggunakan
makanan sentinel hampir sama dengan menggunakan semua makanan, menunjukkan
bahwa indikator valid apakah menggunakan makanan sentinel atau semua makanan.
Kandidat indikator yang berkinerja terbaik di kedua negara
dijelaskan dalamTabel 10, termasuk cara menyusun indikator dari data
kelompok makanan, rentang skor, dan batasan untuk memenuhi
rekomendasi masing-masing.
Kontribusi
Ini adalah karya pertama yang mencoba menerjemahkan rekomendasi diet global
ke dalam serangkaian indikator beban rendah. Karena kualitas diet memiliki
banyak segi, kami telah membuat serangkaian indikator untuk mencerminkan
aspek kualitas diet yang memiliki kesepakatan global tentang pentingnya
kesehatan. Kami mengembangkan 12 indikator dan menguji validitasnya pada
tingkat populasi di 2 negara besar dan beragam dengan variabilitas tinggi dalam
aspek diet terkait dengan rekomendasi global.
Meskipun MDD-W valid untuk memprediksi asupan mikronutrien di beberapa
rangkaian, namun ini saja tidak cukup sebagai indikator kualitas diet secara
keseluruhan. GDR-Healthy, GDR-Limit, dan skor GDR menambah nilai sebagai
indikator pola diet sehat yang mematuhi rekomendasi diet global, sehingga
mencerminkan aspek penting lain dari kualitas diet yang tidak ditangkap oleh
MDD-W. Di 2 negara studi kami, skor GDR adalah prediktor yang jauh lebih baik
untuk memenuhi rekomendasi diet global daripada FGDS (skor berkelanjutan 10
kelompok makanan yang menjadi sumber MDD-W), GDR-Healthy adalah prediktor
yang jauh lebih baik dari asupan makanan yang melindungi kesehatan daripada
FGDS, dan GDR-Limit memperkenalkan kemampuan yang sama sekali baru untuk
memprediksi asupan makanan yang tidak sehat. Diukur terhadap tolok ukur

PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

 Memperkenalkan serangkaian indikator kualitas diet beban rendah11

TABEL 10 Definisi indikator dikotomis yang memprediksi rekomendasi pola makan global1
Nama dari Diprediksi Komposisi calon indikator terpilih: Terpilih
indikator rekomendasi/hasil kelompok makanan dan berat2 Rentang (unit) batas (unit)
SIAPA-FV ≥400 g/hari buah-buahan dan (1) Sayuran berdaun hijau tua; 0–6 ≥3
Sayuran (2) Sayuran, akar, dan umbi berwarna oranye yang kaya
vitamin A;
(3) Sayuran lainnya;
(4) buah kaya vitamin A;
(5) Buah jeruk;
(6) Buah lainnya (termasuk buah merah/ungu/biru)
Serat WHO > 25 g/hari serat makanan (1) Sayuran berdaun hijau tua; 0–10 ≥4
(2) Sayuran, akar, dan umbi berwarna oranye yang kaya
vitamin A3;
(3) Sayuran lainnya;
(4) Buah kaya vitamin A3;
(5) Buah jeruk;
(6) Buah lainnya (termasuk buah merah/ungu/biru);
(7) Legum (berbobot ganda);
(8) Kacang/biji;
(9) Biji-bijian utuh
WHO-Gula <10% energi makanan dari (1) Soda/minuman yang dimaniskan dengan gula (berat ganda); 0–6 <2
gula gratis4 (2) minuman/jus buah;
(3) minuman kopi/teh/susu manis;
(4) Permen berbahan dasar biji-bijian/panggang;

(5) Permen lainnya

WHO-SatFat <10% energi makanan dari (1) Daging olahan; - 2 sampai 6 <2
lemak jenuh (2) Daging merah yang belum diolah;
(3) Makanan dari restoran cepat saji;
(4) Keju dan yogurt;
(5) Susu;
(6) manisan lainnya;minus
(7) Ikan dan makanan laut;
(8) Unggas
SIAPA-Lemak <30% energi makanan dari (1) Daging olahan; 0–7 T/A
lemak total (2) Daging merah yang belum diolah;
(3) Makanan yang digoreng;
(4) Makanan dari restoran cepat saji;
(5) Makanan ringan asin kemasan;
(6) Permen berbahan dasar biji-bijian/panggang;

(7) Permen lainnya

Kacang-kacangan > 0 g/hari Kacang-kacangan

Kacang-kacangan dan biji-bijian > 0 g/hari Kacang-kacangan dan biji-bijian 0–1 =1

Biji-bijian utuh > 0 g/hari Biji-bijian utuh 0–1 =1
Daging olahan 0 g/hari Daging olahan 0–1 =0
skor GDR ≥6 dari 11 diet global (1) Sayuran berdaun hijau tua; - 9 sampai 9 ≥1
rekomendasi terpenuhi (2) Sayuran, akar, dan umbi berwarna oranye yang kaya
vitamin A;
(3) Sayuran lainnya;
(4) Buah kaya vitamin A;
(5) Buah jeruk;
(6) Buah lainnya (termasuk buah merah/ungu/biru);
(7) Kacang-kacangan;

(8) Kacang/biji;
(9) Biji-bijian utuh
minus
(1) Minuman bersoda/berpemanis gula;
(2) Permen berbahan dasar biji-bijian/panggang;

(3) manisan lainnya;

(4) Daging olahan (berat ganda);
(5) Daging merah yang belum diolah;
(6) Makanan yang digoreng;
(7) Makanan dari restoran cepat saji, atau mie instan;
(8) Camilan asin kemasan
1GDR, Rekomendasi Diet Global; WHO-FV, WHO-Buah dan Sayuran (skor); WHO-SatFat, WHO-Lemak Jenuh (skor); T/A, tidak berlaku.
2Bobot adalah bobot tunggal kecuali dinyatakan lain.
3Hasil untuk indikator ini hampir identik jika buah dan sayuran kaya vitamin A digabungkan menjadi satu kategori.
4Untuk Amerika Serikat, gula tambahan digunakan sebagai pengganti gula gratis.

PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

12Herforth dkk.
hasil validasi untuk MDD-W (3,34), skor GDR dan 8 indikator berbasis
kelompok makanan dari rekomendasi diet individu dilakukan dengan cara
yang sama atau lebih baik dalam memprediksi hasil yang menarik dalam
analisis sensitivitas-spesifisitas dan korelasi. Kekuatan asosiasi yang diamati
(0,55–0,66) sangat dapat diterima untuk jenis indikator ini; koefisien korelasi
peringkat cocok atau melebihi koefisien korelasi Pearson yang dilaporkan
untuk MDD-W dan kecukupan mikronutrien, yang berkisar antara 0,25
hingga 0,56 di seluruh lokasi penelitian WDDP (3). Selain itu, hubungan
antara skor GDR dan UPF berukuran sedang (−0,40 hingga −0,49 untuk skor
GDR dan 0,42 hingga 0,50 untuk Batas GDR) dan praktis penting, karena
konsumsi UPF dikaitkan dengan kualitas makanan dan kesehatan yang
negatif. hasil (37,42,43). Secara keseluruhan, indikator baru ini bersama
FGDS dan MDD-W menciptakan rangkaian indikator yang berguna untuk
memantau kualitas diet secara holistik karena memprediksi pola diet sehat
yang meminimalkan risiko NCD, sedangkan MDD-W mencerminkan
kecukupan zat gizi mikro.
Keterbatasan
Dalam studi ini, indikator divalidasi hanya di 2 negara, 1 negara
berpenghasilan menengah dan 1 negara berpenghasilan tinggi. Oleh karena
itu, kepentingan utama dari pekerjaan ini adalah pendekatan yang diambil;
indikator tersebut belum dapat dianggap tervalidasi secara global. Langkah
selanjutnya adalah mereplikasi hasil ini dalam kumpulan data kuantitatif
tambahan yang representatif secara nasional dari wilayah lain, termasuk
negara berpenghasilan rendah dan negara berpenghasilan menengah
lainnya. Ekspektasi kami adalah skor GDR akan berkorelasi positif dengan
HDI-2020 di kumpulan data lain, sementara batas indikator dikotomis
mungkin lebih rentan terhadap perbedaan konteks. Kedua, indikator
tersebut valid pada tingkat populasi, dan bukan pada tingkat individu.
Seperti MDD-W dan pendekatan berbasis penarikan 24 jam lainnya, mereka
sesuai untuk digunakan untuk mengkarakterisasi kualitas diet dalam
populasi dan tidak dimaksudkan untuk aplikasi klinis untuk penilaian kualitas
diet individu. Ketiga, meskipun beberapa dari indikator baru ini adalah proksi
untuk asupan kuantitatif dari populasi orang dewasa secara umum, mereka
bukanlah data asupan kuantitatif. Untuk informasi rata-rata kuantitatif
(gram) asupan makanan atau nutrisi dalam suatu populasi, diperlukan teknik
penilaian diet lainnya (seperti penarikan kuantitatif 24 jam). Keempat,
indikator tidak tervalidasi sebagai indikator asupan energi, obesitas, atau
morbiditas atau mortalitas PTM. Hasil kami menunjukkan bahwa skor GDR
dan komponennya tidak berkorelasi kuat dengan asupan energi atau BMI.
Kami berharap bahwa mereka mencerminkan risiko NCD,19), dan karena
versi HDI sebelumnya berkorelasi dengan risiko NCD (15,17). Mungkin tidak
tepat untuk mencoba memvalidasi indikator tingkat populasi terhadap hasil
NCD individu dalam studi kohort prospektif, tetapi penelitian selanjutnya
dapat memvalidasi HDI-2020 terhadap hasil NCD pada individu, seperti yang
telah dilakukan dengan versi HDI sebelumnya.
Terakhir, seperti validasi MDD-W (3), validasi kami menggunakan informasi
yang diperoleh dari data kuantitatif terperinci, sementara, dalam praktiknya, cara
pengumpulan data kelompok makanan dapat memengaruhi kinerja indikator (44).
Sementara kelayakan pengumpulan data yang akurat merupakan keterbatasan
potensial, dalam hal ini alat pengumpulan data untuk indikator ini, DQ-Q, telah
mengalami pengujian kognitif ekstensif dalam berbagai bahasa dan budaya,
validasi terhadap metode referensi, dan percontohan kuantitatif. tes di Gallup
World Poll (27). Hasil kami di sini menunjukkan bahwa meniru data makanan
sentinel yang akan dikumpulkan oleh DQ-Q menghasilkan
hasil yang hampir persis sama dengan yang menggunakan semua makanan (lihat Tabel
Tambahan S8 dan S9).
Sementara kami melaporkan MDD-W dalam hasil kami, kami menyarankan
kehati-hatian dalam menggunakan atau menafsirkan MDD-W sebagai indikator
kecukupan mikronutrien di negara berpenghasilan tinggi atau berpenghasilan
menengah ke atas. MDD-W divalidasi hanya di pengaturan berpenghasilan rendah
dan menengah ke bawah (3). Mayoritas wanita berusia 15–49 tahun di Amerika
Serikat dan Brasil tidak mencapai keragaman diet minimum dalam kumpulan data
perwakilan nasional yang kami analisis, yang menimbulkan pertanyaan apakah
tingkat kecukupan mikronutrien mereka benar-benar turun di bawah 60%
(ambang batas yang MDD-W telah divalidasi) atau apakah MDD-W
meremehkannya di negara-negara tersebut.
Aplikasi
Indikator baru merupakan kemajuan penting untuk mengukur dan memantau
kualitas diet pada tingkat populasi. Kami menyajikan serangkaian indikator
kualitas diet yang dapat dihitung dengan mudah dari data tingkat kelompok
makanan yang berasal dari kuesioner 5 menit, DQ-Q, yang juga dapat digunakan
untuk mengumpulkan data MDD-W (27). Indikator tersebut dapat digunakan
dalam sistem surveilans nasional, survei multitopik nasional, atau proyek yang
sensitif terhadap nutrisi seperti proyek pertanian yang bertujuan untuk
meningkatkan kualitas makanan. Mereka mungkin secara khusus berlaku untuk
Jajak Pendapat Dunia Gallup, Survei Demografi dan Kesehatan, dan Pendekatan
Langkah-Langkah WHO untuk Pengawasan Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (
45), sebagai cara untuk melacak kemajuan negara menuju rekomendasi diet WHO.
Indikator ini dapat digunakan untuk melacak tren pola makan—misalnya,
menunjukkan perubahan skor GDR keseluruhan dari waktu ke waktu, atau subkomponen
GDR-Limit versus subkomponen GDR-Healthy, mengungkapkan transisi pola makan dan
nutrisi. Selain itu, mereka dapat membantu mengidentifikasi aspek-aspek tertentu dari
pola makan yang mungkin menjadi ancaman kesehatan masyarakat: misalnya, untuk
memprediksi proporsi populasi yang tidak mengonsumsi cukup buah dan sayuran atau
proporsi yang mengonsumsi gula bebas secara berlebihan. Bahkan kelompok makanan
individual yang digunakan untuk menyusun indikator ini akan berguna untuk
menggambarkan tren yang berkaitan dengan transisi gizi, seperti proporsi penduduk
yang mengonsumsi minuman manis, mi instan, makanan cepat saji, dan makanan ringan
kemasan asin.
Sementara mengakui manfaat memiliki lensa ke dalam aspek diet tertentu,
kami juga menyadari bahwa metrik tunggal yang mencerminkan kualitas diet total
mungkin diperlukan untuk pembuat kebijakan dan advokat. Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan (SDGs) tidak memiliki indikator kualitas diet meskipun pentingnya
diet untuk beberapa SDGs. Target dan metrik global untuk pola makan idealnya
mencerminkan kualitas pola makan total untuk semua orang, karena SDG2
menyerukan untuk mengakhiri segala bentuk malnutrisi. Hasil kami menunjukkan
bahwa MDD-W tidak bekerja dengan baik sebagai indikator pemenuhan
rekomendasi pola makan global; ini tidak mengherankan, karena tidak dirancang
untuk itu. Pada akhirnya, indikator yang mencerminkan kecukupan gizi dan
perlindungan terhadap PTM terkait pola makan akan diinginkan sebagai tolok ukur
kualitas pola makan global.
Saat ini ada potensi untuk membuat skor gabungan yang menggabungkan
skor GDR dan MDD-W/FGDS, dan memvalidasinya terhadap kecukupan nutrisi dan
rekomendasi pola makan global. Indikator seperti itu mungkin memenuhi
kebutuhan akan satu indikator yang menangkap kualitas diet total. Upaya lain
baru-baru ini telah mengembangkan metrik yang mencerminkan kecukupan
nutrisi dan perlindungan terhadap PTM terkait diet, Skor Kualitas Diet Global (46,
47). Metrik ini didasarkan pada kelompok makanan yang mirip dengan skor GDR,
tetapi sebaliknya, dibutuhkan
PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI

data kuantitatif atau semi kuantitatif. Skor GDR didasarkan
pada data ya/tidak tentang konsumsi 29 kelompok makanan
pada hari sebelumnya, yang dikumpulkan dari alat DQ-Q (27).
DQ-Q saat ini diadaptasi untuk lebih dari 90 negara, dan akan
diimplementasikan di Gallup World Poll mulai tahun 2021,
menawarkan potensi nyata untuk memantau rangkaian
indikator yang disajikan di sini di seluruh negara, bersama
MDD-W/FGDS, dan semua kemudian dikembangkan indikator
kualitas diet total.
Kesimpulan
Kualitas diet merupakan aspek penting dari kesehatan masyarakat dan pembangunan
berkelanjutan. Skor GDR dan rangkaian indikator yang mencerminkan rekomendasi pola
makan global menambah indikator keragaman makanan yang ada (MDD-W/FGDS), untuk
memungkinkan pemantauan kualitas makanan yang layak secara lebih holistik. Itu
membangun kotak alat kami sehingga kami dapat memahami aspek diet yang sehat dan
tidak sehat dan menargetkan respons ke area spesifik dari diet yang paling
membutuhkan perbaikan. Beban PTM terkait diet signifikan di semua wilayah di dunia,
dan indikator ini dapat lebih sepenuhnya mencerminkan kualitas diet yang relevan
dengan kebijakan dan program. Sebagai rangkaian metrik yang dapat dihitung secara
sederhana, menggunakan alat survei dengan beban rendah, ini membuka jalan untuk
memantau kualitas diet secara global dan di negara-negara.
Terima kasih
Kami berterima kasih atas dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini dari
Swiss Agency for Development and Cooperation (SDC), The Rockefeller
Foundation, dan Business Platform for Nutrition Research yang didukung
oleh Pemerintah Kanada melalui Global Alliance for Improved Nutrition
(GAIN). Kami berterima kasih kepada Francesco Branca atas umpan balik dan
masukan tentang rekomendasi diet WHO. Kami menghargai dukungan
penasihat dan umpan balik tentang indikator ini dari Kelompok Penasihat
Teknis Proyek Kualitas Diet Global (TAG), dan Terri Ballard dan Andrew
Rzepa. Kami juga berterima kasih kepada pengulas anonim atas komentar
mereka yang sangat baik dan bermanfaat yang meningkatkan naskah.
Tanggung jawab penulis adalah sebagai berikut—AWH: merancang
penelitian; AWH dan DW: menulis naskahnya; DW, EM-S, dan GA:
menganalisis data; AWH, CAM, dan DW: mendesain indikator secara
konseptual; dan semua penulis:
Referensi
1. SIAPA. Lembar fakta diet sehat no. 394. Jenewa (Swiss): WHO; 2018 [Internet].
[Dikutip 1 November 2020]. Tersedia dari:https://www.who.int/public ations/m/
item/healthy-diet-f actsheet394.
2.FAO; FHI 360. Keanekaragaman pangan minimum untuk perempuan: pedoman
pengukuran. Roma (Italia): FAO; 2016.
3. Martin-Prével Y, Arimond M, Allemand P, Wiesmann D, Ballard TJ,
Deitchler M, Dop MC, Kennedy G, Lartey A, Lee W, Mourad M.
Pengembangan indikator dikotomis untuk penilaian tingkat populasi
terhadap keragaman makanan pada wanita usia reproduksi. Curr Dev
Nutr 2017;1(12): cdn.117.001701.
4. Fung TT, Isanaka S, Hu FB, Willett WC. Kualitas diet berbasis kelompok makanan
internasional dan risiko penyakit jantung koroner pada pria dan wanita. Am J Clin
Nutr 2018;107(1):120–9.
5. Darmon N, Vieux F, Maillot M, Volatier JL, Martin A. Profil nutrisi
membedakan makanan menurut kontribusinya terhadap nutrisi
PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI
Memperkenalkan serangkaian indikator kualitas diet beban rendah13
diet yang memadai: studi validasi menggunakan pemrograman linier dan
sistem SAIN, LIM. Am J Clin Nutr 2009;89(4):1227–36.
6. Haines PS, Siega-Riz AM, Popkin BM. Indeks Kualitas Diet direvisi:
instrumen pengukuran untuk populasi. J Am Diet Assoc 1999;99(6):697–
704.
7. Patterson RE, Haines PS, Popkin BM. Indeks kualitas diet: menangkap
perilaku multidimensi. J Am Diet Assoc 1994;94(1):57–64.
8. Kim S, Haines PS, Siega-Riz AM, Popkin BM. Diet Quality Index-International
(DQI-I) memberikan alat yang efektif untuk perbandingan kualitas makanan
lintas negara seperti yang diilustrasikan oleh Cina dan Amerika Serikat. J Nutr
2003;133(11):3476–84.
9. Guenther PM, Casavale KO, Reedy J, Kirkpatrick SI, Hiza HA, Kuczynski KJ,
Kahle LL, Krebs-Smith SM. Pembaruan Indeks Makan Sehat: HEI-2010.
J Acad Nutr Diet 2013;113(4):569–80.
10. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Perkembangan Indeks Makan
Sehat-2005. J Am Diet Assoc 2008;108(11):1896–901.
11. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. Indeks Makan Sehat: desain dan
aplikasi. J Am Diet Assoc 1995;95(10):1103–8.
12. McCullough ML, Willett WC. Mengevaluasi kepatuhan terhadap diet yang direkomendasikan
pada orang dewasa: Indeks Makan Sehat Alternatif. Nutrisi Kesehatan Masyarakat
2006;9(1A):152–7.
13. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Kepatuhan terhadap diet
Mediterania dan kelangsungan hidup dalam populasi Yunani. N Engl J Med
2003;348(26):2599–608.
14. Trichopoulou A, Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML, Gnardellis C, Lagiou P,
Polychronopoulos E, Vassilakou T, Lipworth L, Trichopoulos D. Diet dan kelangsungan
hidup secara keseluruhan pada orang lanjut usia. BMJ 1995;311(7018):1457–60.
15. Huijbregts P, Feskens E, Räsänen L, Fidanza F, Nissinen A, Menotti
A, Kromhout D. Pola diet dan mortalitas 20 tahun pada pria lanjut usia di
Finlandia, Italia, dan Belanda: studi kohort longitudinal. BMJ
1997;315(7099):13–7.
16. Kanauchi M, Kanauchi K. Indikator Diet Sehat Organisasi Kesehatan Dunia dan
faktor-faktor terkaitnya: studi cross-sectional di pusat Kinki, Jepang.
Sebelumnya Med Rep 2018;12:198–202.
17. Stefler D, Pikhart H, Jankovic N, Kubinova R, Pajak A, Malyutina S,
Simonova G, Feskens EJM, Peasey A, Bobak M. Indikator diet sehat
dan mortalitas pada populasi Eropa Timur: bukti prospektif dari
kohort HAPIEE. Eur J Clin Nutr 2014;68(12):1346–52.
18. SIAPA. Diet, nutrisi, dan pencegahan penyakit kronis. Laporan
Kelompok Studi WHO. Seri Laporan Teknis WHO 797. Jenewa (Swiss):
WHO; 1990.
19. SIAPA. Diet, nutrisi dan pencegahan penyakit kronis. Laporan
Konsultasi Pakar WHO/FAO bersama. Seri Laporan Teknis WHO 916.
Jenewa (Swiss): Organisasi Kesehatan Dunia; 2003.
20. Jankovic N, Geelen A, Streppel MT, de Groot LC, Kiefte-de Jong JC, Orfanos
P, Bamia C, Trichopoulou A, Boffetta P, Bobak M, dkk. Pedoman WHO
untuk diet sehat dan kematian akibat penyakit kardiovaskular pada lansia
Eropa dan Amerika: proyek CHANCES. Am J Clin Nutr 2015;102(4):745– 56.
21. Badan Internasional untuk Penelitian Kanker (IARC). Daging merah dan olahan.
Monograf IARC tentang evaluasi risiko karsinogenik pada manusia. Vol. 114.
Lyon (Prancis): IARC; 2018 [Internet]. [Dikutip 1 November 2020]. Tersedia dari:
https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/0 6/mono114.pdf.
22. Dana Penelitian Kanker Dunia/Institut Penelitian Kanker Amerika. Laporan
pakar Proyek Pembaruan Berkelanjutan 2018. Rekomendasi dan kesehatan
masyarakat serta implikasi kebijakan [Internet]. 2018. [Dikutip 2020 Okt 28].
Tersedia dari:https://www.wcrf .org/sites/def ault/files/Recommendations . pdf.
23. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, Grosse Y, Ghissassi FE, Benbrahim-
Tallaa L, Guha N, Mattock H, Straif K; Badan Internasional untuk
Penelitian Monografi Kanker Kelompok Kerja. Karsinogenisitas konsumsi
daging merah dan olahan. Lancet Oncol 2015;16(16):1599–600.
24.FAO. Lemak dan asam lemak dalam nutrisi manusia: laporan konsultasi
ahli. Makalah Pangan dan Gizi FAO 91. Roma (Italia): FAO; 2010.
25. SIAPA. Pedoman: asupan natrium untuk orang dewasa dan anak-anak. Jenewa
(Swiss): WHO; 2012.
14Herforth dkk.
26. SIAPA. Pedoman: asupan gula untuk orang dewasa dan anak-anak.
Jenewa (Swiss): WHO; 2015.
27. Herforth A, Martínez-Steele E, Calixto G, Sattamini I, Olarte D, Ballard
T, Monteiro C. Pengembangan kuesioner kualitas diet untuk peningkatan
pengukuran keragaman diet dan indikator kualitas diet lainnya (P13-018-19).
Curr Dev Nutr 2019;3(Suppl 1): nzz036.P13-018-19.
28. Herforth A. Mencari indikator diet sehat. Washington (DC): Gallup, Inc.;
2016 [Internet]. [Dikutip 1 November 2020]. Tersedia dari: https://
www.gallup.com/f ile/poll/199448/Diet%20Quality_Gallup_whi
te%20paper_FINAL.pdf.
29. SIAPA. Hitung mundur hingga 2023: Laporan WHO tentang eliminasi lemak trans
global 2020, . Jenewa (Swiss): WHO; 2020 [Internet]. [Dikutip 1 November 2020].
Tersedia dari:https://apps.who.int/iris/handle/10665/334170
30. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy RB, Claro RM,
Moubarac JC, Cannon G, Monteiro CA. Makanan ultraproses dan perfil
nutrisi diet di Brasil. Rev Saude Publica 2015;49(38):2–11.
31. Martínez Steele E, Popkin BM, Swinburn B, Monteiro CA. Pangsa makanan
ultraproses dan kualitas nutrisi keseluruhan dari diet di AS: bukti dari studi
cross-sectional yang representatif secara nasional. Metrik Kesehatan Penduduk
2017;15(1):6.
32. Vandevijvere S, Monteiro C, Krebs-Smith SM, Lee A, Swinburn B, Kelly B, Neal B,
Snowdon W, Sacks G; INFORMASI. Pemantauan dan pembandingan kualitas
pola makan populasi secara global: pendekatan bertahap. Obes Rev
2013;14(Sup 1):135–49.
33. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos
familiares 2008–2009: analisis konsumsi makanan pessoal no Brasil. Rio de
Janeiro (Brasil): IBGE; 2011.
34. Martin-Prével Y, Allemand P, Wiesmann D, Arimond M, Ballard T,
Deitchler M, Dop M, Kennedy G, Lee W, Moursi M. Bergerak maju dalam
memilih indikator operasional standar keragaman diet wanita. Roma
(Italia): FAO; 2015.
35. Arimond M, Wiesmann D, Becquey E, Carriquiry A, Daniels M, Deitchler
M, Fanou N, Ferguson E, Joseph M, Kennedy G, dkk. Keanekaragaman makanan
sebagai ukuran kecukupan mikronutrien makanan wanita di daerah miskin
sumber daya: Ringkasan hasil dari lima lokasi. Washington (DC): Jembatan
FANTA-2, FHI 360; 2011.
36. Martínez-Steele E, Baraldi LG, Louzada ML, Moubarac JC, Mozaffarian
D, Monteiro CA. Makanan ultra-olahan dan gula tambahan dalam diet AS: bukti
dari studi cross-sectional yang representatif secara nasional. BMJ Terbuka
2016;6(3):e009892.
37. Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac JC, Louzada ML, Rauber F,
Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martínez-Steele E, dkk. Sangat diproses
makanan: apa itu dan bagaimana mengidentifikasinya. Gizi Kesehatan Masyarakat
2019;22(5):936–41.
38. Louzada MLC, Ricardo CZ, Martínez-Steele E, Levy RB, Cannon G, Monteiro CA.
Pangsa makanan ultra-olahan menentukan kualitas nutrisi keseluruhan dari
diet di Brasil. Gizi Kesehatan Masyarakat 2018;21(1):94–102.
39. Organisasi Kesehatan Pan Amerika (PAHO). Produk makanan dan
minuman ultra-olahan di Amerika Latin: tren, dampak pada obesitas,
implikasi kebijakan. Washington (DC): PAHO; 2015.
40. Arimond M, Wiesmann D, Becquey E, Carriquiry A, Daniels MC, Deitchler
M, Fanou-Fogny N, Joseph ML, Kennedy G, Martin-Prevel Y, dkk. Indikator keragaman
kelompok makanan sederhana memprediksi kecukupan mikronutrien dari pola
makan wanita di 5 rangkaian miskin sumber daya yang beragam. J Nutr 2010;140(11):
2059S–69S.
41. SIAPA. Referensi pertumbuhan 5–19 tahun: BMI-untuk-usia (5–19 tahun).
Jenewa (Swiss): WHO; 2007 [Internet]. [Dikutip 1 November 2020]. Tersedia
dari: https://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/.
42. Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Allès B, Debras C, Druesne-Pecollo
N, Chazelas E, Deschasaux M, Hercberg S, Galan P, dkk. Konsumsi
makanan ultraproses dan risiko diabetes tipe 2 di antara peserta
kohort prospektif NutriNet-Santé. JAMA Intern Med 2020;180(2):
283–91.
43. Rico-Campà A, Martínez-González MA, Alvarez-Alvarez I, Mendonça RD, de la
Fuente-Arrillaga C, Gómez-Donoso C, Bes-Rastrollo M. Hubungan antara
konsumsi makanan ultra-olahan dan semua penyebab kematian: Studi kohort
prospektif SUN. BMJ 2019;365:l1949.
44. Martin-Prével Y, Becquey E, Arimond M. Indikator keragaman kelompok makanan yang
berasal dari kuesioner berbasis daftar kualitatif salah melaporkan beberapa makanan
dibandingkan dengan indikator yang sama yang berasal dari penarikan kuantitatif 24 jam di
perkotaan Burkina Faso. J Nutr 2010;140(11):2086S–93S.
45. Riley L, Guthold R, Cowan M, Savin S, Bhatti L, Armstrong T, Bonita R.
Organisasi Kesehatan Dunia Pendekatan STEPwise untuk surveilans faktor
risiko penyakit tidak menular: metode, tantangan, dan peluang. Saya
J Kesehatan Masyarakat 2016;106(1):74–8.
46. Bromage S, Zhang Y, Holmes M, Fawzi W, Sachs S, Fanzo J, Remans R, Batis
C, Bhupathiraju S, Fung T, dkk. Skor kualitas diet berbasis makanan baru dikaitkan
dengan kecukupan nutrisi dan pengurangan anemia di antara orang dewasa
pedesaan di sepuluh negara Afrika. Curr Dev Nutr 2020;4(Suppl 2):1381.
47. Matsuzaki M, Bromage S, Batis C, Fung T, Li Y, Deitchler M, Stampfer
M, Willett W, Kinra S, Bhupathiraju S. Validasi instrumen baru untuk
menilai kualitas diet dan hubungannya dengan kekurangan gizi dan
penyakit tidak menular untuk wanita usia reproduksi di India. Curr Dev
Nutr 2020;4(Suppl 2):1451.
PERKEMBANGAN NUTRISI SAAT INI