ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

OSIS
SMA NEGERI 1 KARANGKOBAR
Alamat : Jl. Leksana No. 25 Karangkobar Telp. (0286) 5988080 Banjarnegara 53453

SURAT PERNYATAAN

Nama Tim :
Gabungan kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. PESERTA secara sadar berkehendak untuk menjadi peserta dan mengikuti Classmeeting
SPECTASAKA SMA Negeri 1 Karangkobar. PESERTA menyadari, mengakui, dan menerima
sepenuhnya hak dan kewajiban peserta serta akan melaksanakannya sesuai dengan aturan-aturan
yang berlaku dilingkungan "Classmeeting SPECTASAKA SMA Negeri 1 Karangkobar".
2. PESERTA bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh panitia "Classmeeting
SPECTASAKA SMA Negeri 1 Karangkobar" apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap
perangkat peraturan pertandingan di lingkungan SMA Negeri 1 Karangkobar.
3. PESERTA bersedia menanggung dan menggati rugi kerugian yang diakibatkan oleh
kontingenya (pelatih, atlet, supporter yang dibawa) bila terjadi sesuatu hal yang merugikan
panitia pelaksana.
4. PESERTA bersedia menerima sanksi berupa diskualifikasi dari "Classmeeting
SPECTASAKA SMA Negeri 1 Karangkobar" apabila terjadi kerusuhan didalam lapangan
maupun diluar lapangan.
5. PESERTA bersedia menjunjung tinggi sportifitas dan senantiasa menerima segala keputusan
wasit didalam pertandingan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
Disahkan pada :
Yang mengesahkan :

Pembina OSIS Ketua Panitia

SMA Negeri 1 Karangkobar

NURYA DWI SAPUTRA LAILY NANDA FITRIYANI

NIS 8651
NIP 199002202022211004

Kapten Tim Koordinator Supporter