KOP PENGEMBANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………
NIK : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………

Kami selaku pengembang dan penanggungjawab Perumahan :

Nama Perumahan : ……………………

Alamat : ……………………
Koordinat : ……………………

dengan ini menyatakan :

1. Bahwa segala data yang ada dalam dokumen permohonan pengesahan rencana
tapak perumahan adalah benar dan sah.
2. Bahwa status tanah pada perumahan ………………….. yang dimohonkan untuk
pengesahan rencana tapak perumahan tidak dalam sengketa.
3. Bahwa apabila pembangunan perumahan telah selesai kami laksanakan, bersedia
untuk menyerahkan prasarana sarana dan utilitas umum perumahan kepada
Pemerintah Kabupaten Jepara dalam kondisi baik serta memenuhi persyaratan
umum, teknis dan administrasi sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Jepara
Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penyediaan dan Penyerahan Prasarana, Sarana dan
Utilitas Perumahan dan Permukiman. Adapun Prasarana sarana dan utilitas umum
yang akan diserahkan sebagaimana tertuang dalam dokumen rencana tapak
perumahan yang telah disahkan. PSU dimaksud, akan selesai dibangun paling
lambat bulan ………… Tahun ……………. dan direncanakan diserahkan ke
Pemerintah Kabupaten Jepara pada bulan ………….. Tahun …………….
4. Bahwa kami bersedia mengurus dan membiayai pensertipikatan PSU
Perumahan …………………… menjadi atas nama Pemerintah Kabupaten Jepara.
5. Bahwa apabila pembangunan perumahan yang kami laksanakan tidak sesuai
dengan dokumen perizinan yang telah diterbitkan, maka kami bersedia menerima
konsekuensi dan bertanggung jawab atas terjadinya ketidaksesuaian
dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Jepara, …………… 20..

Hormat kami,
PT ……………………….
Materai Rp 10.000

(NAMA TERANG)
jabatan