FORM RENCANA USULAN KEGIATAN

PROGRAM / UNIT : POLINDES SUKOREJO

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN
VOL SATUAN HARGA
SATUAN
1 KIA KLS IBU HAMIL Peningkatan Semua 15 bumil 1 nakes Matras kader Maret & September 2 15 30,000
pengetahuan ibu hamil bumil desa

Kls Ibu Balita Meningkatkan pengetahuan ibu Semua Ibu Balita85 Ibu BalitNakes Desa Paket Kls Ibu Balita Kader Agustus & September 3 85 10000
Balita

2 Lansia Posyandu Lansia Pemantauan kesehatan Semua 12 bulan 1 nakes Lansia Kit kader lansia Jan S/D Des 1 7,000,000
Lansia Lansia desa

3 Program PTM Kunjungan Px Pemantuan penderita PTM Semua 12 bulan 1nakes PTM Kit kader Jan S/D Des 1 7,000,000
penyakit tidak untuk mencegah terjadinya penderita desa
menular (PTM ) komplikasi PTM 1 pemegang program ptm

polindes Nakes Desa Reagen GDA Jan - Des 40 150,000

polindes Nakes Desa Reagen Chol Jan - Des 100 200,000
polindes Nakes Desa Reagen AU Jan - Des 40 150,000

4 program UKS Skrening Anak sekolah Pencegahan penyakit Semua Anak 1 SD/MI 1 nakes UKS Kit Guru SD Juli 1 7,000,000
anak usia sekolah kelas I SD/MI desa

5 Remaja Posyandu Remaja Pemantauan kesehatan Semua 12 bulan 1 nakes Remaja Kit kader Jan S/D Des 1 7,000,000
Remaja Remaja desa

6 DIARE ISPA Peningkatan Bayi, Balita 1 nakes Lembar Balik Diare kader Jan S/D Des 1 600000
pengetahuan Pasien desa dan ISPA

7 KB Peningkatan Pus 1 nakes Lembar balik ABPK kader Jan S/D Des 1 600000
pengetahuan Pasien desa
TOTAL

FORM RENCANA USULAN KEGIATAN

PROGRAM / UNIT : POLINDES SUKOREJO

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN
KESEHATAN SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN VOL SATUAN HARGA
SATUAN
1 Jejaring PKM
Pemeliharaan Pemeliharaan dan pengecetan Polindes 1 paket 10,000,000
polindes & pengecatan polindes

Sarana dan Prasarana Polindes rak dan tanaman 1 unit 5.000.000

toga

Polindes tempat sampah 2 unit 500,000

injak

Polindes panci susun 3 1 bh 1,000,000

Polindes Komputer 1 unit 10,000,000

Wifi 3,000,000

Pengeboran air 1 unit 10,000,000

TOTAL
NGGARAN INDIKATOR SUMBER
KINERJA PEMBIAYAAN
TOTAL

450,000 Tercapainya APBDes

peningkatan
pengetahuan
850,000 bumil

7,000,000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
lansia

7,000,000 Tercapainya APBDes

cakupan pely
penderita PTM

6,000,000 APBDes
20,000,000 APBDes
6,000,000 APBDes

7,000,000 Tercapainya APBDes

anak sekolah

7,000,000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
remaja

600000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
diare ispa

600000 Tercapainya APBDes

peningkatan
cakupan pely
KB
 62,500,000

NGGARAN INDIKATOR SUMBER

TOTAL KINERJA PEMBIAYAAN

10,000,000 APBDes

5.000.000 APBDes

1,000,000 APBDes

1,000,000 APBDes

10,000,000 APBDes

3,000,000 APBDes

10,000,000 APBDes

35,000,000
 WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN
UPAYA KEBUTUHAN MITRA INDIKATOR
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA PELAKSANAA
KESEHATAN SUMBER DAYA KERJA VOL SATUAN HARGA SATUAN TOTAL KINERJA
N
1 Jejaring PKM ALAT
Hammer u/pemeriksaan kehamilan Polindes Nakes Desa 1 bh 250,000.00 Rp 250,000.00
Meja + kursi pendaftaran u/pendaftaran dipolindes Polindes Jan s/d Des 1 bh 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00
rak dan tanaman toga Polindes Nakes Desa Jan- Des 1 unit 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
kipas angin Polindes Nakes Desa Jan- Des 1 unit 300,000.00 Rp 300,000.00
tempat sampah injak Polindes Nakes Desa Jan- Des 2 unit 500,000.00 Rp 1,000,000.00
panci susun 3 polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
Alat GDA polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
Stik GDA polindes Nakes Desa Jan- Des 8 bh 150,000.00 Rp 1,200,000.00
Stik Au polindes Nakes Desa Jan- Des 6 btl 200,000.00 Rp 1,200,000.00
Stik Kolesterol polindes Nakes Desa Jan- Des 12 btl 250,000.00 Rp 3,000,000.00
Stik Hb polindes Nakes Desa Jan- Des 6 btl 250,000.00 Rp 1,500,000.00

pengukur suhu infra red polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00

PTM Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

Lansia Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

Remaja Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

BOK FILE Pencatatan dan Pelaporan Polindes Jan s/d Des 10 20,000 20,000.00 Rp 200,000.00
Kertas HVS Pencatatan dan Pelaporan Polindes Jan s/d Des 6 55,000 55,000.00 Rp 330,000.00
Alat tulis Pencatatan dan Pelaporan Polindes Jan s/d Des 1 50,000 50,000.00 Rp 50,000.00
Alat kebersihan :
sapu ijuk utk menjaga kebersihan polindes jan s/d des 2 15,000 bh 2x15.000=
sulak utk menjaga kebersihan polindes jan s/d des 1 10,000 bh 1x10.000
 SUMBER
PEMBIAYAAN

JKN
APBDes
APBDes
jkn
jkn

JKN

Jjkn

JKN

JKN

JKN

JKN
JKN
JKN

KJN
JKN
FORM RENCANA USULAN KEGIATAN
PROGRAM / UNIT : POLINDES SUKOREJO

UPAYA KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN ANGGARAN INDIKATOR

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA
KESEHATAN SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN VOL SATUAN HARGA SATUAN TOTAL KINERJA
1 Jejaring PKM ALAT
Dopler u/pemeriksaan kehamilanPolindes Nakes Desa Jan s/d Des 1 bh 2,000,000.00 Rp 2,000,000.00
Hammer u/pemeriksaan kehamilanPolindes Nakes Desa 1 bh 250,000.00 Rp 250,000.00

Pemeliharaan u/pemeliharaan polindes Polindes Jan s/d Des 1 bh 10,000,000.00 Rp 10,000,000.00

polindes & pengecatan

Meja + kursi pendafu/pendaftaran dipolindes Polindes Jan s/d Des 1 bh 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00
taran

rak dan tanaman Polindes Nakes Desa Jan- Des 1 unit 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
toga

kipas angin Polindes Nakes Desa Jan- Des 1 unit 300,000.00 Rp 300,000.00
tempat sampah Polindes Nakes Desa Jan- Des 2 unit 500,000.00 Rp 1,000,000.00
injak

tensimeter digital polindes Nakes Desa Jan- Des 2 bh 2,000,000.00 Rp 4,000,000.00

panci susun 3 polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00

Alat GDA polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00

Stik GDA polindes Nakes Desa Jan- Des 8 bh 150,000.00 Rp 1,200,000.00
Stik Au polindes Nakes Desa Jan- Des 6 btl 200,000.00 Rp 1,200,000.00
Stik Kolesterol polindes Nakes Desa Jan- Des 12 btl 250,000.00 Rp 3,000,000.00
Stik Hb polindes Nakes Desa Jan- Des 6 btl 250,000.00 Rp 1,500,000.00
Rp -
pengukur suhu polindes Nakes Desa Jan- Des 1 bh 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
infra red
PTM Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

Lansia Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

Remaja Kit Polindes Nakes Desa Jan - Des 1 bh 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

Alat ukur Panjang u/mengukur Panjang Bayi Jan s/d Des 1 1,000,000 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00
badan
Badan Bayi bayi

Alat DDTK u/mengukur tumbuh Jan s/d Des 1 5,000,000 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
kembang balita Balita

BOK FILE Pencatatan dan PelaporaPolindes Jan s/d Des 10 20,000 20,000.00 Rp 200,000.00

Kertas HVS Pencatatan dan PelaporaPolindes Jan s/d Des 6 55,000 55,000.00 Rp 330,000.00

Alat tulis Pencatatan dan PelaporaPolindes Jan s/d Des 1 50,000 50,000.00 Rp 50,000.00
 SUMBER
PEMBIAYAAN

JKN

JKN

JKN

APBDes

APBDes
jkn

Jjkn
jkn

JKN

Jjkn

JKN

JKN

JKN

JKN

JKN

JKN

JKN

JKN