ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“H” DENGAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA EC PERFORASI APENDIX
DI RUANG LONTARA 3 ATAS DEPAN/DIGESTIF
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Kelas 3 Tanggal Pengkajian : 06/12/2021

Ruang/Kamar : 10/3 Waktu Pengkajian : 10:45

Tgl Masuk : 03/12/2021 Jam: 08.20 Auto Anamnese : v

Allo Anamnese : v

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny “H”
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama/Suku : Islam/ Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bugis/indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Sinjai Utara
Dx. Medik : Peritonitis Generalisata Ec Perforasi Apendix

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn" A"
Alamat : Sinjai Utara
Hubungan denngan pasien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo pada
tanggal 03 Desember 2021 dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut
dialami sejak ± 5 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Awalnya nyeri
dirasakan pada perut bagian bawah kemudian menjalar keperut bagian
kanan. Pasien mengatkan nyeri diperberat dengan mual muntah. Pada
tanggal 04 Desember 2021 dilakukan operasi pembedahan laparatomi +

1
 Apendektomi appendix perforasi + Adhesiolisis. Dan pada tanggal 05
Desember 2021 pasien dipindahkan keruang perawatan Lontara 3 atas
depan/Digestif. Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian luka post operasi.
P : Pasien mengatakan nyeri akibat post operasi
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di abdomen kanan bawah
S : Pasien mengatakan nyeri skala 5 (Sedang/NRS)
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dengan lama durasi ±5 menit.
Pasien tampak meringis, gelisah dan tampak menahan sakit
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat Gastritis
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien ataupun penyakit lainnya.

GENOGRAM 3 GENARASI :

G1 x x
x x

G2 ?
? ? ? ?

71 x x x

G3
? ? ?
33 ?
Ppppp

22 17 11 6
G4

Simbol :

: Laki-laki : Garis keturunan : Memiliki penyakit

: Perempuan X : Meninggal : Garis serumah

: Garis perkawinan ? : Tidak diketahui : Pasien

2
Keterangan :

G1 : Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia.
G2 : Ayah pasien anak ketiga dari tiga bersaudara. Dan ibu pasien anak kedua dari empat
bersaudara. Ibu pasien sudah meninggal sejak pasien umur 14 tahun dengan faktor penyebab
tidak diketahui.
G3 : Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien sudah menikah dengan memiliki tiga anak.
G4 : Pasien memiliki empat orang anak, tinggal serumah dengan suami dan anaknya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS 14
Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :4
- Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan : 14 (Composmentis)

2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg

MAP : 81 mmHg
3. Suhu : 36,6°C
4. Pernapasan : Frekuensi 19 x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Dada
5. Nadi : 105 kali/menit
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas :14 cm
2. Tinggi Badan : 152 cm
3. Berat Badan : 45 kg
4. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : 19,5 kg/m²

Kesimpulan : Indeks Massa Tubuh dalam batas Normal

3
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala:
- Bentuk : Bentuk kepala bulat, simetris dan tidak ada
benjolan.
- Kulit kepala : Kulit kepala pasien tampak bersih, tidak ada luka
ataupun lesi dan tidak ada jejas.
- Rambut : Rambut pasien tampak tebal, lurus, bersih dan rapi
2. Mata:
- Konjungtiva : Tidak Anemis
- Sklera : Tampak tidak ada lesi
- Kornea : Pergerakan bola mata normal
3. Hidung:
- Kebersihan : Hidung tampak bersih, tidak ada nyeri tekan
ataupun lesi pada hidung dan tidak ada gangguan indera penciuman.
- Cuping hidung : Tidak tampak pernafasan cuping
4. Telinga :
Tampak bersih, tidak ada benjolan, bentuk telinga simetris dan tidak
ditemukan adanya gangguan pada indera pendengaran.
5. Mulut :
- Rongga Mulut : Tampak bersih
- Gusi : Tidak terdapat peradangan dan lesi pada gusi
- Gigi : Gigi pasien tampak bersih
- Mukosa Bibir : Bibir pasien tampak pucat
6. Leher :
Tidak ditemukan adanya nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi dan
pembesaran getah bening.
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak
terdapat lesi, massa dan kemerahan pada hidung dada tampak
simetris, bentuk clavicula dan tulang rusuk simetris. Bentuk tulang

4
 belakang simetris, pernapasan 19x/menit dan nadi 105x/menit,
serta tidak ada kelainan pada bentuk kuku.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada dan tidak ada
kripitasi.
- Perkusi : Perkusi paru menghasilkan bunyi sonor
- Auskultasi : Bunyi pada lapang paru vesikuler dan pada
bronkus bronkuvesikuler. Tidak ditemukan adanya bunyi
tambahan.
8. Jantung :
- Inspeksi : Tampak simetris
- Palpasi : Palpasi nadi (frekuensi nadi: 105x/menit), CRT <
3 detik
- Perkusi : Terdapat bunyi pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal
9. Abdomen
- Inspeksi : Tampak simetris, terdapat luka post op Laparatomi
+ Apendekstomi appendix perforasi + Adhesiolisis dan terpasang
drainase pada abdomen kanan bawah
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan dibagian abdomen kanan
bawah sekitar luka post op
- Perkusi : Terdengar suara timpani
10. Ektremitas
- Edema : Tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time : <3 detik
- Turgor Kulit : Normal
- Luka : Tidak terdapat luka

- Kekuatan Otot : 5555 5555

5555 5555

5
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Data Subjektif
Pasien mengatakan selalu memperhatikan kesehatannya dengan memeriksakan ke
dokter atau pelayanan kesehatan jika merasakan sakit. Pasien mengatakan sehat
adalah ketika pasien bisa beraktivitas tanpa ada hambatan.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

a. Data subjektif
Di Rumah :
Pasien mengatakan sebelum di rawat dirumah sakit pasien makan 3 kali/hari dengan
porsi 1 piring dihabiskan
Di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan saat sakit ada perubahan pola makan. Pasien mengatakan selama
dirawat di rumah sakit pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan dari 1 porsi yang
diberikan dirumah sakit. Pada saat dilakukan pengkajian pasien belum dianjurkan
untuk makan karena selesai operasi. Dan minum sudah dibolehkan tapi sedikit-sedikit.
b. Data Objektif
Pasien menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan di rumah sakit.

C. POLA ELIMINASI
a. Data Subjektif
Di Rumah :
Pasien mengatakan BAB dirumah 1-2 kali sehari, BAK lancar 2-4 kali
Di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan BAB menggunakan pampers. Pasien mengatakan kadang tidak
BAB dalam satu hari. Pada saat dikaji pasien mengatakan belum pernah BAB setelah
post operasi (satu hari belum BAB).
b. Data Objektif
Pasien tampak menggunakan pampers

6
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data Subjektif
Di Rumah :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam aktivitasnya, pasien mampu melakukan
aktivitas seperti biasa.
Di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan aktifitasnya terbatas, pasien dapat duduk, makan/minum secara
mandiri, tetapi untuk berpakaian pasien masih harus di bantu dan pasien belum
berjalan dikarenakan sakit pada area kaki.
b. Data Objektif
Pasien tampak lemah dan pergerakan masih tampak terbatas

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

a. Data Subjektif
Di rumah :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur. Pasien tidur biasanya kurang
lebih 7-8 jam per hari.
Di rumah Sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan atau perubahan pada tidurnya selama
dirumah sakit
b. Data Objektif
Dirumah sakit pasien tampak tidur nyenyak dan pada saat dilakukan pengkajian
pasien tampak baru bangun tidur.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subjektif
Di Rumah :
Pasien tidak memiliki masalah dalam persepsi
Di Rumah Sakit :
Pasien mampu menginterprestasikan lingkungan, pasien juga mampu mengenal
disekitarnya (keluarganya), pasien tidak memiliki alat bantu dengar.
b. Data Objektif

7
 Pasien tampak tidak memiliki masalah pada persepsi dan kognitifnya

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subjektif
Di rumah :
Pasien merupakan seorang pegawai swasta
Di rumah sakit :
Pasien ingin cepat sembuh dari sakitnya dan melakukan aktivitasnya kembali seperti
biasa walaupun terbatas nantinya, pasien mampuh menerima keadaan sakitnya
b. Data Objektif
Pasien tidak memiliki masalah persepsi dan konsep diri

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

a. Data Subjektif
Di rumah :
Pasien mengatakan dapat menjalankan perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu
yang memiliki tanggung jawab mengurus rumah tangga dengan baik, pasien juga
mengatakan memiliki hubungan baik dengan sesama.
Di rumah Sakit :
Pasien mengetahui keberadaannya dan mengetahui siapa yang berada disekitarnya,
pasien juga dapat berhubungan baik dengan pasien dan keluarga lainya di rungannya.
b. Data Objektif
Pasien tampak memiliki hubungan baik dengan keluarga dan pasien tampak cepat
berinteraksi dengan lingkungan rumah sakit, seperti pasien saling menyapa pasien
yang lain.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah :
Pasien berusia 33 tahun dan sudah menikah
Di rumah Sakit :
Pasien berjenis kelamin perempuan dan memiliki 4 orang anak

8
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
a. Data Subjektif
Di rumah :
Pasien mengatakan jika mengalami masalah atau stres pasien akan mencari aktifitas
lain untuk menghilangkan stress seperti melakukan aktifitas rumah tangga misalnya
bersih-bersih rumah dan memasak
Di rumah Sakit:
Pasien mengatakan memilih untuk bercerita dengan suaminya dan anaknya untuk
mengurangi stress.
b. Data Objektif
Pasien tampak mampu mengatasi terhadap stres

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subjektif :
Di rumah :
Pasien mengatakan tidak pernah meninggalkan ibadah
Di rumah sakit :
Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadah karena keadaannya yang sakit.
b. Data Objektif
Pasien memiliki keterbatasan dalam melakukan ibadah karena sakitnya

IV. DATA PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 06/11/2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12.3 Gr/dl 11,5-16,0
PT 10.7 Detik 10-14
APPT 18.3 Detik 22.0-30.0
Hematokrit 38 % 37-48
Kalium 2.9 Mmol/l 3.5-5.1
Ureum 15 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.5 mg/dl L (<1.3) : P (<1.1)
9
A. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
Tidak ada

B. PEMERIKSAAN EKG
Irama regular
Panjang r-r = 75x/menit
Segmen p 0,08
Segmen.qrs 0,12

C. TERAPI
No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
.
1. Ceftriaxone 1 g/12 Jam intravena Infeksi-infeksi yang di sebabkan
oleh pathogen, spt: infeksi
saluran nafas, saluran kemih
2. Ketorolac 30 mg/8 Intravena Peredah nyeri dan peradangan,
Jam obat golongan anti inplamasi non
steroid
3. Metronidozole 0,5 mg/8 Intravena Untuk mengobati infeksi
Jam
4. Omeprazole 40 mg/24 intravena Obat untuk mengatasi gangguan
Jam asam lambung dan tukak
lambung

10
 V. ANALISA DATA
TTD,
No. HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
MAHASISWA
1. Senin, 06/12/2021 DS: Tindakan Nyeri akut KELOMPOK
Pasien mengatakan pembedahan (D.0077) VI
nyeri dirasakan karena
post operaasi bagian Terputusnya
abdomen kanan kontinuitas
P : pasien mengatakan jaringan kulit
nyeri akibat post op
Laparatomi + Merangsang
Apendekstomi appendix mepelepsan
perforasi + Adhesiolisis mediator kimia
Q: pasien mengatakan (histamine,
nyeri seperti tertusuk- prostaglandin,
tusuk bradykinin)
R : pasien mengatakan
nyeri di daerah sekitar
luka bekas operasi di Rangsangan
abdomen bagian kanan diteruskan ke
bawa thalamus melalui
S : pasien mengatakan saraf afferent
nyeri skala 5
(Sedang/NRS) Cortex cerebri
T : pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
dengan durasi ± 5 menit Rangsangan
diteruskan ke
DO: organ target
melalui saraf
 Pasien tampak
efferent
gelisah
Nyeri
 Pasien tampak dipersepsikan
meringis dan
menahan sakit Nyeri
 Tekanan darah
meningkat (130/80
mmHg)
 Frekuensi nadi
meningkat 105

11
 x/menit

2 Senin, Ds : Faktor mekanis

06/12/2021  Pasien
mengatakan luka
post op pada Tindakan
bagian abdomen pembedahan
bagian kanan
bawa Kerusakan lapisan
Do : jaringan
 Kerusakan Gangguan
jaringan lapisan Integritas KELOMPOK
kulit Infeksi pada kulit Kulit VI
(pembedahan (D.0129)
pada abdomen) Gangguan
 Terpasang integritas kulit
drainase
dibagian
abdomen kanan.
 Tampak banyak
cairan pus
(nanah)
3 Senin, Faktor risiko : Tindakan
06/12/2021 - Efek prosedur pembedahan
invasif
- Kerusakan
integritas kulit Terputusnya
kontinuitas Resiko
jaringan kulit KELOMPOK
Infeksi
VI
(D.0142)
Port d’ entry
mikroorganisme

Resiko infeksi

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Prosedur Operasi)

12
 2. Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis
3. Risiko infeksi d.d Efek prosedur invasive (Pembedahan)

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis
Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
Nyeri akut b.d Tujuan : Intervensi utama :
agen pencedera Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
fisik (prosedur keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi :
operasi) diharapkan tingkat nyeri menurun. 1. Identifikasi lokasi,
(D. 0077) Kriteria Hasil : karakteristik, durasi dan
1. Keluhan nyeri menurun kualitas nyeri
2. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Frekuensi nadi membaik Terapeutik :
3. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik
relaksasi napas dalam)
Edukasi :
4. Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Gangguan Tujuan : Intervensi Utama
integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
berhubungan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi :
dengan faktor integritas kulit dan jaringan 1. Monitor karakteristik luka
mekanis meningkat dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda infeksi
(D.0129) 1. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik :
menurun 3. Pertahankan teknik steril saat
2. Nyeri menurun melakukan perawatan luka
3. Cairan pus (nanah) menurun Edukasi :
4. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan

13
 protein
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Risiko infeksi Tujuan : Intervensi utama :

Efek prosedur Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
invasif keperawatan selama 1 x 8 jam. di Observasi :
(Pembedahan) harapkan tingkat infeksi menurun. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
(D.0142) Kriteria Hasil : dan siskemik
 Nyeri menurun Terapeutik :
 Kemerahan menurun 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Cairan pus (nanah) kontak dengan pasien
menurun 2. Pertahankan prinsip aseptik pada
pasien risiko tinggi
3. Berikan perawatan kulit
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
3. Ajarkan cara memeriksa luka
Kolaborasi :
1. Pemberian imunisasi (jika perlu)

VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny. H/33 Tahun
Ruang/Unit : Lontara 3 Atas Depan/Digestif
TTD,
Tgl Dk Jam Implementasi Respon Pasien
Nama
Senin, 1 14.10 1. Mencuci tangan 1. Sebelum melakukan KELOMPOK
06/12/ sebelum ke pasien tindakan telah dilakukan VI
2021 cuci tangan bersih 6
2. Mengidentifikasi langkah
14.15
lokasi,karakteristik,d 2. P : pasien mengatakan
urasi dan kualitas nyeri akibat post op
nyeri Laparatomi +
Apendekstomi appendix
perforasi + Adhesiolisis
Q : pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : pasien mengatakan
nyeri di daerah sekitar

14
 luka bekas operasi di
abdomen bagian kanan
bawa
S : pasien mengatakan
nyeri skala 5
(Sedang/NRS)
T : pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
dengan durasi ± 5 menit

14.15 3. Mengidentifikasi 3. Telah dilakukan tindakan

skala nyeri mengidentifikasi skala
nyeri dengan
menggunakan NRS dan
pasien mengatakan Skala
nyeri 5 (sedang)

14.20 4. Menjelaskan strategi 4. Telah diedukasikan cara

meredakan nyeri meredakan nyeri dengan
respon pasien dan
keluarga pasien
mengatakan sudah
mengerti, pasien dan
keluarga juga tampak
mampu memperagakan
strategi meredakan nyeri
yang sudah dijelaskan

5. Mengajarkan teknik 5. Telah dilakukan tindakan

14.30 nonfarmakologis teknik relaksasi napas
untuk mengurangi dalam dengan hasil
rasa nyeri pasien mampu
mempraktekkannya
secara maksimal.

6. Melakukan 6. Telah dilakukan

15.00 kolaborasi pemberian obat anti nyeri
pemberian analgetik Ketorolac 30 mg/8 jam
(ketorolac 30 mg/8 melalaui intravena
Jam/Intravena )
Senin, 2 09.00 1. Memonitor 1. Telah dilakukan tindakan KELOMPOK
06/12/ karakteristik luka memonitor karakteristik VI
2021 dan memonitor luka dan memonitor
tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi
dengan hasil : luka insisi
post op Laparatomi +

15
 Apendekstomi appendix
perforasi + Adhesiolisis,
tampak terdapat banyak
pus (nanah) pada luka

09.10 2. Mempertahankan 2. Menggunakan peralatan

teknik steril saat steril dan teknik steril
melakukan untuk perawatan luka
perawatan luka

09.15 3. Melakukan 3. Telah dilakukan

perawatan luka perawatan luka pasien
tampak tenang saat
dilakukan perawatan
luka, luka pasien tampak
terdapat banyak pus,
pasien mengatakan
masih merasa nyeri
ketika dilakukan
perawatan luka

09.25 4. Menganjurkan 4. Pasien mendengar dan

mengkonsumsi memahami apa yang
makanan tinggi telah dianjurkan oleh
kalori dan protein perawat mengenai
makanannya
Senin, 3 10.45 1. Mencuci tangan 1. Telah dilakukan tindakan KELOMPOK
06/12/ sebelum dan mencuci tangan sebelum VI
2021 sesudah kontak dan sesudah kontak
dengan pasien dan dengan pasien dan
lingkungan pasien lingkungannya, pasien
tampak nyaman karena
merasa aman

10.50 2. Mengajarkan cara 2. Telah diberikan edukasi

mencuci tangan kepada pasien dan
dengan benar keluarga mengenai cara
mencuci tangan dengan
benar dimana pasien dan
keluarga mampu
mengetahui cara
mencuci tangan dan
memperagakan kembali

11.00 3. Melakukan 3. Telah diberikan

kolaborasi antibiotik cefriaxone 1

16
 pemberian antibiotic g/12 Jam
(cefriaxone 1 g/12
Jam)

15.00 4. Melakukan 4. Telah diberikan

kolaborasi antibiotic (metronidazole
pemberian antibiotic 500mg/8 Jam)
(metronidazole
500mg/8 Jam)
Selasa 1 09. 10 1. Mengidentifikasi 1. Pasien mengatakan
07/12/ skala nyeri nyerinya berkurang
2021 dengan skala 3 (sedang)

09.15 2. Mengajarkan 2. Pasien mampu

kembali teknik mengingat teknik yang
relaksasi nafas telah diajarkan
dalam untuk sebelumnya dan pasien
mengurangi rasa dapat memperagakan KELOMPOK
nyeri dengan baik VI
15.00 3. Melakukan
3. Telah dilakukan
kolaborasi
pemberian analgetik pemberian obat anti nyeri
(ketorolac 30 mg/8 Ketorolac 30 mg/8 jam
Jam/Intravena ) melalaui intravena
Selasa 2 09.20 1. Monitor 1. Luka bekas operasi pada KELOMPOK
07/12/ karakteristik luka abdomen kanan bawah VI
2021 tampak masih terdapat
banyak pus dan tampak
basah.Pasien
mengatakan kurang
nyaman dengan lukanya
karena basah/merembes

09.25 2. Mempertahankan 2. Mempertahakan teknik

teknik steril saat steril pada saat
melakukan tindakan perawatan luka, pasien
perawatan luka mengatakan nyaman
dengan tindakan yang
diberikan karena merasa
bersih
09.30 3. Melakukan 3. Telah dilakukan

17
 perawatan luka perawatan luka, luka
pasien masih tampak ada
pus, pasien mengatakan
nyeri berkurang tidak
terlalu dirsakan saat
dilakukan perawatan
luka
Selasa 3 08.45 1. Mencuci tangan 1. Cuci tangan dilakukan KELOMPOK
07/12/ sebelum dan sebelum dan sesudah VI
2021 sesudah kontak kontak dengan pasien
dengan pasien dan
dan lingkungannya,
lingkungan pasien
pasien tampak tenang
dengan perawat

08.50 2. Memandikan Pasien 2. Telah dilakukan tindakan

memandikan pasien
dengan hasil pasien
merasa lebih nyaman
dan merasa lebih segar

09.35 3. Memonitor tanda 3. Pasien mengatakan tidak

dan gejala infeksi merasa demam, mual
muntah, tidak terlalu
merasa nyeri

4. Telah dilakukan teknik

09.40 4. Mempertahakan
teknik aseptik pada aseptik pada saat
pasien beresiko melakukan tindakan,
tinggi. pasien tampak nyaman
dengan tindakkan yang
telah dilakukan karena
merasa bersih

5. Telah diberikan
11.00 5. Melakukan
antibiotik cefriaxone 1
kolaborasi
g/12 Jam
pemberian antibiotic
(cefriaxone 1 g/12
Jam)

15.00 6. Melakukan
6. Telah diberikan
kolaborasi
antibiotic (metronidazole

18
 pemberian antibiotic 500mg/8 Jam)
(metronidazole
500mg/8 Jam)
Rabu 1 10.15 1. Memonitor skala 1. Pasien mengatakan tidak
08/12/ nyeri merasa nyeri
2021 10.25 2. Mengevaluasi teknik 2. Pasien tampak mampu
relaksasi dan KELOMPOK
mengingat dan
pengalihan nyeri VI
yang telah diajarkan melakukan kembali
sebelumnya pada teknik relaksasi yang
pasien telah diajarkan
Rabu 2 10.3 1. Memonitor 1. Luka bekas operasi pada
08/12/ karakteristik luka abdomen masih terdapat
2021 sedikit pus

10.4 2. Mempertahakan 2. Pasien mengatakan

teknik steril saat nyaman dengan
melakukan tindakkan perawat
KELOMPOK
perawatan luka karena merasa bersih
VI

10.55 3. Melakukan 3. Telah dilakukan

perawatan luka perawatan luka pada
pasien dan tampak pus
hanya sedikit, pasien
mengatakan nyerinya
sudah tidak terlalu dirasa
Rabu 3 11.10 1. Mencuci tangan 1. Pasien merasa bersih bila KELOMPOK
08/12/ sebelum dan dilakukan tindakkan dan VI
2021 sesudah kontak juga pasien nampak
dengan lingkungan percaya pada perawat
pasien
2. Pasien mengatakan tidak
2. Memonitor tanda ada deman, tidak ada
gejala infeksi mual muntah, tidak
terdapat nyeri, pasien
masih tampak lemah

3. Melakukan 3. Telah diberikan

kolaborasi antibiotik cefriaxone 1
pemberian antibiotic g/12 Jam
(cefriaxone 1 g/12
Jam)
4. Melakukan 7. Telah diberikan
kolaborasi antibiotic (metronidazole

19
 pemberian antibiotic 500mg/8 Jam)
(metronidazole
500mg/8 Jam)
IX. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. H/33 Tahun
Ruang/Unit : Lontara 3 Atas Depan/Digestif Kamar 10/3
TANGGAL/ TTD,
DK CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
JAM NAMA
Senin, 06 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang skala 3
(Ringan/NRS)
Desember
O:
2021/20.00 - Pasien masih tampak gelisah
- Nadi : 90x/menit
A : Tingkat nyeri cukup menurun/sebagian
masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
Observasi :
1. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik : KELOMPOK VI
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi
napas dalam)
Edukasi :
3. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Senin, 06 2 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang skala 3 KELOMPOK VI
(ringan/NRS)
Desember
O:
2021/20.30 - Cairan pus (nanah) tampak berkurang
A : Integritas kulit cukup meningkat/sebagian
masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
Observasi :
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
3. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi :

20
 4. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Senin, 06 3 S:
Desember O:
2021/20.30 - Pasien post operasi abdomen
- Pasien dan keluarga tampak mampu
melalukan cuci tangan dengan benar.
A : Tingkat infeksi cukup menurun/sebagian
KELOMPOK VI
masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
a. Pertahankan teknik aseptik
b. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
c. Ajarkan tanda – tanda infeksi
d. Kolaborasi pemberian obat antibiotik

21