PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

Bulan : Januari 2023

N TGL KEGIAT KAK JADWA TEMPA SASARA PELAKSAN HASIL EVALUASI/ RTL
O AN L T N A PEMANTAUA analisa
S T S TS S TS S TS S TS N
S
1 02 Posyandu √ √ √ √ √ Balita yang Tingkat Balita yg tdk
Januar Balita Dsn. hadir 110, dari kehadiran hadir . 2x
i 2023 Modopuro jumlah 125 balita 90 % dilakukan
balita kunjungan
rumah oleh
kader
menjelang
posyandu
berikutnya

2 16 Posyandu √ √ √ √ √ Jumlah lansia Apabila Kegiatan

Januar Lansia yang hadir dalam selanjutnya
i 2023 Dsn. sesuai dengan pelaksanaa n dilaksanaka n
Kwarenga jumlah lansia posyandu sesuai
n yang terdaftar di lansia jadwal
buku terdapat kegiatan
register lansia yang
tidak hadir
maka akan
dilakukan
 kunjungan
rumah oleh
kader
kesehatan
3 18 Posbindu √ √ √ √ √ Kegiatan Sasaran usia Kegiatan
Januar PTM dilaksanakan 15-59 selanjutnya
i 2023 Dsn. sesuai dengan tahun yang dilaksanaka n
Gedang jadwal belum sesuai
posyandu, maksimal jadwal
KAK. Tempat hadir 65 kegiatan
dan sasaran orang
usia 15-59 HT : 10
tahun. orang
DM : 4
orang
4 27 Kegiatan √ √ √ √ √ Jumlah rumah Rumah yang Kegiatan
Januar PSN yang dilakukan terdapat selanjutnya
i 2023 Ds. pemeriksaan jentik dilaksanaka n
Modopuro bebas jentik diberikan sesuai
oleh 5 kader KIE untuk jadwal
sejumlah 25 melakukan kegiatan
rumah 3M dan
Yang bebas diberikan
jentik 22 abate
rumah
Yang ada
jentik 3 rumah
 PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN

NO TGL KEGIATAN sasaran tempat Hasil kegiatan Evaluasi/analisa RTL

1 02 Kunjungan rumah 15 balita Posyandu Ibu balita setuju Ibu balita Dievaluasi kehadiran
Januari balita yg tidak hadir Balita untuk hadir pada menganggap bila pada
2023 pada Dsn. Modopuro setiap pelaksanaan imunisasi dah lengkap pelaksanaan posyandu
posyandu oleh posyandu tidak perlu hadir pada
kader posyandu

2 27 Kunjungan rumah 3 rumah Kegiatan PSN Rumah sudah Pemberian bubuk Kegiatan dilaksanakan
Januari oleh kader pada Ds. Modopuro bebas jentik abate sesuai dengan jadwal
2023 rumah yang posyandu
terdapat jentik

Mengetahui Mojokerto, 5 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Modopuro Penanggungjawab UKM

EDY GANDIRIYANTO,S.kep Ns IKE SUMARTININGSIH,STr.keb

NIP : 19691014 199003 1 004 NIP :19740713 200701 2 012

 PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

BULAN FEBRUARI 2023

N TGL KEGIAT KAK JADWA TEMPA SASARA PELAKSAN HASIL EVALUASI/ RTL
O AN L T N A PEMANTAUA analisa
S T S TS S TS S TS S TS N
S
1 06 Posyandu √ √ √ √ √ Balita yang Tingkat Balita yg tdk
Februar Balita hadir 112, dari kehadiran hadir . 2x
i 2023 Dsn. jumlah 120 balita 95 % dilakukan
Sidotopo balita kunjungan
rumah oleh
kader
menjelang
posyandu
berikutnya

2 13 Posyandu √ √ √ √ √ Jumlah lansia Apabila Kegiatan

Februar Lansia yang hadir dalam selanjutnya
i 2023 Dsn. sesuai dengan pelaksanaa n dilaksanaka n
Sidotopo jumlah lansia posyandu sesuai
yang terdaftar di lansia jadwal
buku terdapat kegiatan
register lansia yang
tidak hadir
maka akan
dilakukan
 kunjungan
rumah oleh
kader
kesehatan
3 07 Posbindu √ √ √ √ √ Kegiatan Sasaran usia Kegiatan
februari PTM dilaksanakan 15-59 selanjutnya
2023 Dsn. sesuai dengan tahun yang dilaksanaka n
Menangga l jadwal belum sesuai
posyandu, maksimal jadwal
KAK. Tempat hadir 30 kegiatan
dan sasaran orang
usia 15-59 HT : 3
tahun. orang
DM : 6
orang
4 03 Kegiatan √ √ √ √ √ Jumlah rumah Rumah yang Kegiatan
Februar PSN yang dilakukan terdapat selanjutnya
i 2023 Dsn. pemeriksaan jentik dilaksanaka n
Sidotopo bebas jentik diberikan sesuai
oleh 5 kader KIE untuk jadwal
sejumlah 30 melakukan kegiatan
rumah 3M dan
Yang bebas diberikan
jentik 28 abate
rumah
Yang ada
jentik 2 rumah
 PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN

NO TGL KEGIATAN sasaran tempat Hasil kegiatan Evaluasi/analisa RTL

1 06 Kunjungan rumah 8 balita Posyandu Ibu balita setuju Ibu balita Dievaluasi kehadiran
Februari balita yg tidak hadir Balita untuk hadir pada menganggap bila pada
2023 pada Dsn. Sidotopo setiap pelaksanaan imunisasi dah lengkap pelaksanaan posyandu
posyandu oleh posyandu tidak perlu hadir pada
kader posyandu

2 03 Kunjungan rumah 2 rumah Kegiatan PSN Rumah sudah Pemberian bubuk Kegiatan dilaksanakan
Februari oleh kader pada Dsn. Sidotopo bebas jentik abate sesuai dengan jadwal
2023 rumah yang posyandu
terdapat jentik

Mengetahui Mojokerto, 5 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Modopuro Penanggungjawab UKM

EDY GANDIRIYANTO,S.kep Ns IKE SUMARTININGSIH,STr.keb

NIP : 19691014 199003 1 004 NIP :19740713 200701 2 012

 PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

BULAN MARET 2023

N TGL KEGIATAN KAK JADWA TEMPA SASARA PELAKSAN HASIL EVALUASI/ RTL
O L T N A PEMANTAUA analisa
S T S TS S TS S TS S TS N
S
1 03 Posyandu √ √ √ √ √ Balita yang Tingkat Balita yg tdk
Mare Balita Dsn. hadir 58, dari kehadiran hadir . 2x
t Mojosongo jumlah 55 balita 95 % dilakukan
2023 balita kunjungan
rumah oleh
kader
menjelang
posyandu
berikutnya

2 23 Posyandu √ √ √ √ √ Jumlah lansia Apabila Kegiatan

Mare Lansia Dsn. yang hadir dalam selanjutnya
t Losari sesuai dengan pelaksanaa n dilaksanaka n
2023 jumlah lansia posyandu sesuai
yang terdaftar di lansia jadwal
buku terdapat kegiatan
register lansia yang
tidak hadir
maka akan
dilakukan
 kunjungan
rumah oleh
kader
kesehatan
3 21 Posbindu √ √ √ √ √ Kegiatan Sasaran usia Kegiatan
Mare PTM dilaksanakan 15-59 selanjutnya
t Dsn. sesuai dengan tahun yang dilaksanaka n
2023 Mojosongo jadwal belum sesuai
posyandu, KAK. maksimal jadwal
Tempat hadir 42 kegiatan
dan sasaran orang
usia 15-59 HT : 5 orang
tahun. DM : 1
orang
4 17 Kegiatan √ √ √ √ √ Jumlah rumah Rumah yang Kegiatan
Mare PSN yang dilakukan terdapat selanjutnya
t Dsn. pemeriksaan jentik dilaksanaka n
2023 Sambikere bebas jentik diberikan sesuai
p oleh 5 kader KIE untuk jadwal
sejumlah 70 melakukan kegiatan
rumah 3M dan
Yang bebas diberikan
jentik 60 abate
rumah
Yang ada
jentik 10
rumah
 PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN

NO TGL KEGIATAN sasaran tempat Hasil kegiatan Evaluasi/analisa RTL

1 03 Kunjungan rumah 3 balita Posyandu Ibu balita setuju Ibu balita Dievaluasi kehadiran
Maret balita yg tidak hadir Balita untuk hadir pada menganggap bila pada
2023 pada Dsn. setiap pelaksanaan imunisasi dah lengkap pelaksanaan posyandu
posyandu oleh Mojosongo posyandu tidak perlu hadir pada
kader posyandu

2 17 Kunjungan rumah 10 rumah Kegiatan PSN Rumah sudah Pemberian bubuk Kegiatan dilaksanakan
Maret oleh kader pada Dsn. bebas jentik abate sesuai dengan jadwal
2023 rumah yang Sambikerep posyandu
terdapat jentik

Mengetahui Mojokerto, 5 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Modopuro Penanggungjawab UKM

EDY GANDIRIYANTO,S.kep Ns IKE SUMARTININGSIH,STr.keb

NIP : 19691014 199003 1 004 NIP :19740713 200701 2 012

 PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

BULAN APRIL 2023

N TGL KEGIAT KAK JADWA TEMPA SASARA PELAKSAN HASIL EVALUASI/ RTL
O AN L T N A PEMANTAUA analisa
S T S TS S TS S TS S TS N
S
1 03 Posyandu √ √ √ √ √ Balita yang Tingkat Balita yg tdk
April Balita hadir 35, dari kehadiran hadir . 2x
202 tambak jumlah 45 balita 90 % dilakukan
3 agung balita kunjungan
rumah oleh
kader
menjelang
posyandu
berikutnya

2 04 Posyandu √ √ √ √ √ Jumlah lansia Apabila Kegiatan

April Lansia yang hadir dalam selanjutnya
202 tambak sesuai dengan pelaksanaa dilaksanaka
3 agung jumlah lansia n posyandu n sesuai
yang terdaftar lansia jadwal
di buku register terdapat kegiatan
lansia yang
tidak hadir
maka akan
dilakukan
 kunjungan
rumah oleh
kader
kesehatan
3 10 Posbindu √ √ √ √ √ Kegiatan Sasaran Kegiatan
April PTM lontar dilaksanakan usia 15-59 selanjutnya
202 sesuai dengan tahun yang dilaksanaka
3 jadwal belum n sesuai
posyandu, maksimal jadwal
KAK. Tempat hadir 60 kegiatan
dan sasaran orang
usia 15-59 HT : 25
tahun. orang
DM : 13
orang
4 28 Kegiatan √ √ √ √ √ Jumlah rumah Rumah Kegiatan
April PSN lontar yang dilakukan yang selanjutnya
202 pemeriksaan terdapat dilaksanaka
3 bebas jentik jentik n sesuai
oleh 5 kader diberikan jadwal
sejumlah 100 KIE untuk kegiatan
rumah melakukan
Yang bebas 3M dan
jentik 75 rumah diberikan
Yang ada jentik abate
25 rumah
 PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN

NO TGL KEGIATAN sasaran tempat Hasil kegiatan Evaluasi/analisa RTL

1 03 april Kunjungan rumah 10 balita Posyandu Ibu balita setuju Ibu balita Dievaluasi kehadiran
2023 balita yg tidak hadir Balita untuk hadir pada menganggap bila pada pelaksanaan
pada Dsn. Tambak setiap pelaksanaan imunisasi dah lengkap posyandu
posyandu oleh agung posyandu tidak perlu hadir pada
kader posyandu

2 28 april Kunjungan rumah 25 rumah Kegiatan PSN Rumah sudah Pemberian bubuk Kegiatan dilaksanakan
2023 oleh kader pada Ds. Lontar bebas jentik abate sesuai dengan jadwal
rumah yang posyandu
terdapat jentik
 Mengetahui Mojokerto, 5 April 2023
Kepala UPTD Puskesmas Modopuro Penanggungjawab UKM

EDY GANDIRIYANTO,S.kep Ns IKE SUMARTININGSIH,STr.keb

NIP : 19691014 199003 1 004 NIP :19740713 200701 2 012

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

BULAN MEI 2023

N TGL KEGIATAN KAK JADWA TEMPA SASARA PELAKSAN HASIL EVALUASI/ RTL
O L T N A PEMANTAUA analisa
S T S TS S TS S TS S TS N
S
1 05 Posyandu √ √ √ √ √ Balita yang Tingkat Balita yg tdk
MEI Balita hadir 95, dari kehadiran hadir . 2x
202 gempol jumlah 96 balita 90 % dilakukan
3 malang balita kunjungan
rumah oleh
kader
menjelang
posyandu
berikutnya
2 17 Posyandu √ √ √ √ √ Jumlah lansia Apabila Kegiatan
Mei Lansia yang hadir dalam selanjutnya
202 gempol sesuai dengan pelaksanaa n dilaksanaka n
3 malang jumlah lansia posyandu sesuai
yang terdaftar dilansia jadwal
buku terdapat kegiatan
register lansia yang
tidak hadir
maka akan
dilakukan
kunjungan
rumah oleh
kader
kesehatan
3 06 Posbindu √ √ √ √ √ Kegiatan Sasaran usia Kegiatan
Mei PTM dilaksanakan 15-59 selanjutnya
202 balongcanga k sesuai dengan tahun yang dilaksanaka n
3 jadwal belum sesuai
posyandu, maksimal jadwal
KAK. Tempat hadir 25 kegiatan
dan sasaran orang
usia 15-59 HT : 5
tahun. orang
DM : 6
orang
4 23 Kegiatan PSN √ √ √ √ √ Jumlah rumah Rumah Kegiatan
Mei gempol yang dilakukan yang selanjutnya
202 malang pemeriksaan terdapat dilaksanaka
 3 bebas jentik jentik n sesuai
oleh 5 kader diberikan jadwal
sejumlah 100 KIE untuk kegiatan
rumah melakukan
Yang bebas 3M dan
jentik 75 diberikan
rumah abate
Yang ada
jentik 25
rumah

PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN

NO TGL KEGIATAN sasaran tempat Hasil kegiatan Evaluasi/analisa RTL

1 05 MEI Kunjungan rumah 1 balita Posyandu Balita Ibu balita setuju Ibu balita Dievaluasi kehadiran
2023 balita yg tidak hadir gempol malang untuk hadir pada menganggap bila pada
pada setiap pelaksanaan imunisasi dah lengkap pelaksanaan posyandu
posyandu oleh posyandu tidak perlu hadir pada
kader posyandu

2 23 Mei Kunjungan rumah 25 rumah Kegiatan PSN Rumah sudah Pemberian bubuk Kegiatan dilaksanakan
2023 oleh kader pada gempol malang bebas jentik abate sesuai dengan jadwal
rumah yang posyandu
terdapat jentik
 Mengetahui Mojokerto, 5 Mei 2023
Kepala UPTD Puskesmas Modopuro Penanggungjawab UKM

EDY GANDIRIYANTO,S.kep Ns IKE SUMARTININGSIH,STr.keb

NIP : 19691014 199003 1 004 NIP :19740713 200701 2 012

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

BULAN JUNI 2023

N TGL KEGIAT KAK JADWA TEMPA SASARA PELAKSAN HASIL EVALUASI/ RTL
O AN L T N A PEMANTAUA analisa
S T S TS S TS S TS S TS N
S
1 13 Posyandu √ √ √ √ √ Balita yang Tingkat Balita yg tdk
Juni Balita hadir 110, kehadiran balita hadir . 2x
202 jotangan dari jumlah 90 % dilakukan
3 126 balita kunjungan
rumah oleh
kader
menjelang
posyandu
berikutnya
2 27 Posbindu √ √ √ √ √ Kegiatan Sasaran usia Kegiatan
Juni PTM dilaksanakan 15-59 tahun selanjutnya
202 jotangan sesuai dengan yang belum dilaksanaka n
3 jadwal maksimal hadir sesuai
posyandu, 80 orang jadwal
KAK. Tempat HT : 40 orang kegiatan
dan sasaran DM : 12 orang
usia 15-59
tahun.
3 23 Kegiatan √ √ √ √ √ Jumlah rumah Rumah yang Kegiatan
Juni PSN yang dilakukan terdapat jentik selanjutnya
202 gembonga pemeriksaan diberikan dilaksanaka n
3 n bebas jentik KIE sesuai
oleh 5 kader untuk melakukan jadwal
sejumlah 20 3M kegiatan
rumah dan diberikan
Yang bebas abate
jentik 15
rumah
Yang ada
jentik 5 rumah

4 21 Kelas Ibu √ √ √ √ √ Jumlah ibu Apabila ada ibu Kegiatan

Juni Hamil hamil yang hamil yang selanjutnya
202 menanggal dating 18 belum mengikuti dilaksanaka n
3 orang kelas ibu hamil sesuai
maka bisa jadwal
kegiatan
 memberitahuka n
kepada kader
agar bisa
mengikuti kelas
ibu hamil
selanjutnya
5 8 Kelas ibu √ √ √ √ √ Jumlah ibu Apabila ada ibu Kegiatan
Juni balita hamil yang balita yang selanjutnya
202 jotangan dating 24 belum mengikuti dilaksanaka n
3 orang kelas ibu balita sesuai
maka bisa jadwal
memberitahuka n kegiatan
kepada kader
agar bisa
mengikuti kelas
ibu balita
selanjutnya
 PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN

NO TGL KEGIATAN sasaran tempat Hasil kegiatan Evaluasi/analisa RTL

1 13 Juni Kunjungan rumah 16 balita Posyandu Balita Ibu balita setuju Ibu balita Dievaluasi kehadiran
2023 balita yg tidak hadir jotangan untuk hadir pada menganggap bila pada
pada setiap pelaksanaan imunisasi dah lengkap pelaksanaan posyandu
posyandu oleh posyandu tidak perlu hadir pada
kader posyandu

2 23 Juni Kunjungan rumah 5 rumah Kegiatan PSN Rumah sudah Pemberian bubuk Kegiatan dilaksanakan
2023 oleh kader pada gembongan bebas jentik abate sesuai dengan jadwal
rumah yang posyandu
terdapat jentik
 Mengetahui Mojokerto, 5 Juni 2023
Kepala UPTD Puskesmas Modopuro Penanggungjawab UKM

EDY GANDIRIYANTO,S.kep Ns IKE SUMARTININGSIH,STr.keb

NIP : 19691014 199003 1 004 NIP :19740713 200701 2 012

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UKM

BULAN JULI 2023

NO TGL KEGIATAN KAK JADWAL TEMPAT SASARAN PELAKSANA HASIL EVALUASI/ RTL
S TS S TS S TS S TS S TS PEMANTAUAN analisa
1 15 Posyandu √ √ √ √ √ Balita yang Tingkat kehadiran Balita yg tdk
Juli Balita hadir 55, dari balita 85 % hadir . 2x
2023 ngemplak jumlah 70 balita dilakukan
kunjungan
rumah oleh
kader menjelang
posyandu
berikutnya

2 20 Posyandu √ √ √ √ √ Jumlah lansia Apabila dalam Kegiatan

Juli Lansia yang hadir pelaksanaan selanjutnya
 2023 nambangan sesuai dengan posyandu balita dilaksanakan
jumlah lansiaterdapat lansia sesuai jadwal
yang terdaftar di yang tidak hadir kegiatan
buku register maka akan
dilakukan
kunjungan rumah
oleh
kader kesehatan
3 05 Posbindu √ √ √ √ √ Kegiatan Sasaran usia Kegiatan
Juli PTM dilaksanakan 15-59 tahun selanjutnya
2023 ngemplak sesuai dengan yang belum dilaksanakan
jadwal posyandu, maksimal hadir 25 sesuai jadwal
KAK. Tempat orang kegiatan
dan sasaran HT : 5 orang
usia 15-59 DM : 5 orang
tahun.

4 25 Kelas Ibu √ √ √ √ √ Jumlah ibu Apabila ada ibu Kegiatan

Juli Hamil hamil yang hamil yang selanjutnya
2023 jotangan dating 18 orang belum mengikuti dilaksanakan
kelas ibu hamil sesuai jadwal
maka bisa kegiatan
memberitahukan
kepada kader
agar bisa
mengikuti kelas
ibu hamil
selanjutnya
5 05 Kelas ibu √ √ √ √ √ Jumlah ibu Apabila ada ibu Kegiatan
Juli balita hamil yang balita yang selanjutnya
2023 kebondalem dating 24 orang belum mengikuti dilaksanakan
kelas ibu balita sesuai jadwal
maka bisa kegiatan
memberitahukan
kepada kader
 agar bisa
mengikuti kelas
ibu balita
selanjutnya

PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN

NO TGL KEGIATAN sasaran tempat Hasil kegiatan Evaluasi/analisa RTL

1 15 Juli Posyandu Balita Balita Dusun Ibu balita setuju Ibu balita Dievaluasi kehadiran
2023 Ngemplak untuk hadir pada menganggap bila pada
setiap pelaksanaan imunisasi sudah pelaksanaan posyandu
posyandu balita lengkap tidak perlu balita
hadir pada posyandu
2 20 Juli Posyandu Lansia Lansia Dusun Lansia setuju Jarak rumah dan tempat Dievaluasi kehadiran
2023 Nambangan untuk hadir pada pelaksaan posyandu pada
setiap pelaksanaan yang terlalu jauh pelaksanaan posyandu
posyandu lansia sehingga lansia lansia
ada yang tidak hadir
3 05 Juli Posbindu PTM Masyarakat usia Dusun Masyarakat setuju Sasaran yang tidak Dievaluasi kehadiran
2023 15-59 tahun Ngemplak untuk hadir pada sesuai dengan usia yaitu pada
setiap usia diatas 60 tahun pelaksanaan posbindu
pelaksanaan ptm
posbindu ptm
 Mengetahui Mojokerto, 5 Juli 2023
Kepala UPTD Puskesmas Modopuro Penanggungjawab UKM

EDY GANDIRIYANTO,S.kep Ns IKE SUMARTININGSIH,STr.keb

NIP : 19691014 199003 1 004 NIP :19740713 200701 2 012