Lampiran A-1

LAPORAN HASIL SURVEY / PENINJAUAN LAPANGAN

RENCANA PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS

Pada hari Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah
dilaksanakan survey / peninjauan lapangan bersama antara PPK 2.4 Provinsi Jawa Tengah, Satker
Pelaksananaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Jawa Tengah, Tim Teknis Pemanfaatan dan
Penggunaan Bagian-Bagian Jalan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional Jawa Tengah – D.I.
Yogyakarta dengan Pemohon (PT. Tower Bersama) Peninjauan Lapangan dilakukan berdasarkan :
Surat dari Tim Teknis Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-Bagian Jalan Balai Besar Pelaksanaan
Jalan Nasional Jawa Tengah –
D.I. Yogyakarta Nomor : Bb7/TTP.2022/KBL-42 tanggal 13 Juni 2023 perihal Survey/Peninjauan
Lapangan :
Dengan hasil survey/peninjauan lapangan sebagai berikut :

1. Lokasi yang dimohonkan pada :

a. Ruas Secang – Bts.Kota Magelang, (Km.Mgl 5+800 s/d 10+100 ki).
2. Rencana Pembangunan / Penempatan Jaringan Utilitas (Fiber Optik)yang dimohonkan sesuai
dengan Daftar Rencana (terlampir).
3. Lokasi Ruang Milik Jalan yang dimohonkan secar teknis (masihdapat/ tidakdapat *) di
manfaatkan untuk pembangunan / penempatan jaringan utilitas.
4. Bahwa setelah di Survey, disarankan untuk bekerja setelah keluar surat ijin dari Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional Jawa Tengah - D.I Yogyakarta.
5. Perhatikan Utilitas & Keselamatan penggunan jalan dan masyarakat sekitar.
6. Dipasang rambu-rambu pengaman di wilayah pekerjaan.
7. Setelah pekerjaan selesai, kondisi existing dikembalikan seperti semula.
8. Pada saat awal dan pelaksanaan pekerjaan harus berkoordinasi dengan pengawas lapangan.
9. Kerusakan jalan yang timbul akibat pekerjaan galian dan kecelakaan yang diakibatkan
pekerjaan tersebut, menjadi tanggung jawab pemohon.
10. Apabila pihak pemohon tidak mengindahkan / mematuhi hal-hal tersebut diatas, maka kami
berhak memberhentikan pekerjaan & pemohon wajib mematuhi.

Demikian laporan hasil survey / peninjauan lapangan ini sebagai kelengkapan administrasii proses
perijinan.
 Magelang, 19 Desember 2023
TIM SURVEY PEMANFAATAN DAN
PEMOHON : PENGGUNAAN BAGIAN-BAGIAN JALAN PPK PPK 2.4 PROVINSI JAWA TENGAH
PT. TOWER BERSAMA 2.4 :
TIM TEKNIS PEMANFAATAN DAN
PENGGUNAAN BAGIAN-BAGIAN JALAN:

Kuswanto 1. Joko Budi Santoso (Korlap PPK Jutika Aditya Nugraha

2.4) NIP. 19730315200812 1 001 NIP.19880624 201402 1
002

2. Fadilah Yanuar Rachman

(Asprog Satker P2JN Jawa
Tengah)
NIP. 19830131201012 1 001

3. Nur Indah Indriani (Asisten BMN PJN

2 Jawa Tengah)
NIP. 19840614201012 2 002
 Lampiran B-1

LAMPIRAN LAPORAN HASIL SURVEY / PENINJAUAN LAPANGAN

RUAS JALAN NASIONAL : SECANG – BTS.KOTA

MAGELANG KOTA / KABUPATEN: MAGELANG
PROVINSI : JAWA TENGAH
Letak Bangunan
Jrk.dr
Panjang Lebar As Luar
No KM Perkeras Trotoar/ Bahu
Bahu Kanan/ Keterangan
(M) (M) Jalan an Paving Jalan
(M) Jalan Kiri
(M) (M) (M)
(M)

1 KM.MGL 5+800 S/D 10+100 4300 0,5 6,5 11 - 2,5 - Ki Kabel Tanam

JUMLAH TOTAL 4300

Magelang, 19 Desember 2023

PEMOHON :
TIM SURVEY PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN BAGIAN-
PT. TOWER BERSAMA
BAGIAN JALAN PPK 2.4 : PPK 2.4 PROVINSI JAWA TENGAH
TIM TEKNIS PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN BAGIAN-
BAGIAN JALAN:

1. Joko Budi Santoso (Korlap PPK

2.4) NIP. 19730315200812 1 001 Jutika Aditya Nugraha
KUSWANTO
NIP.19880624 201402 1 002

2. Fadilah Yanuar Rachman (Asprog Satker P2JN Jawa

Tengah) NIP. 19830131201012 1 001

3. Nur Indah Indriani (Asisten BMN PJN 2 Jawa

Tengah) NIP. 19840614201012 2 002