UNIVERSITAS INDONESIA 723017936

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok

Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR MASUK SIMAK PROGRAM SIMAK VOKASI DAN SARJANA
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Azfani Dzar Aufaa
Nama sesuai ijazah : Azfani Dzar Aufaa
Jenis identitas : KTP
Nomor identitas : 7271021011040003
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir : 10 November 2004

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : S1 Reguler: Pendidikan Dokter
Pilihan 2 : S1 Reguler: Pendidikan Dokter Gigi
Pilihan 3 : S1 Reguler: Psikologi

Asal SMTA
SMTA : SMAN 1 Palu
Nama Sekolah : SMAN 1 Palu
Alamat Sekolah : Jl. JENDRAL. GATOT SUBROTO No. 70, BESUSU TENGAH, KEC. PALU TIMUR, KOTA PALU,
PROVINSI SULAWESI TENGAH
Kota Palu, Sulawesi Tengah, Indonesia
Jenis SMTA : SMA IPA

Pendidikan Terakhir
Jenjang Pendidikan : SMA
Nomor Induk Siswa Sekolah : 28333
Nomor Induk Siswa Nasional : 0045912417
Nomor Induk Kependudukan : 7271021011040003
Nama Kepala Sekolah : Zulfikar Is Paudi, S.Pd., M.Si.
Tanggal lulus : 06 Mei 2023
No. ijazah :
Nilai UAN :
Jumlah mata pelajaran :

Penghasilan
Penghasilan Orang Tua/Wali (Rp) : 7.500.001 - 10.000.000

Alamat
Alamat tetap : jln.Agatis
Kota/Propinsi/Negara : Kota Palu, Sulawesi Tengah, Indonesia
Alamat saat ini : jln.Agatis
Email : azfanidotcom@gmail.com

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Online
Kecatatan/Disabilitas :
Buta Warna : Tidak buta warna
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 15 Juni 2023

AZFANI DZAR AUFAA

15-06-2023 18:26 180.247.7.194 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)