Kepada Yth

Bapak Kepala Kantor

Kementerian Agama Kabupaten Batubara

Di

Lima Puluh

Assalamualaikum Wr Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAHRAN ANSSARY

Tempat Tanggal Lahir : Pangakalan Dodek, 23-04-1994

Status : Anak Kandung Almh ZAHARAH

Alamat : Jl. Jend. A.Yani LK II, Kelurahan Pangkalan Dodek, Kecamatan Medang Deras
Kabupaten Batu Bara, Provinsi Sumatera Utara.

Dengan ini menyatakan pembatalan keberangkatan Haji Ibu Saya dengan alasan Meninggal Dunia pada hari
Kamis Tanggal 28 September 2023. Dengan Ini saya Bermohon segala hak Ibu Saya untuk dapat dikembalikan.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Surat permohonan pembatalan karena Jamaah atas nama ZAHARAH Meninggal Dunia, dan ditanda
tangani diatas Materai Rp. 10.000,- dari Jamaah Bersangkutan diwakili kepada Kuasa Ahli Waris
ditujuakn kepada Kantor Kementerian Agama Kab. Batu Bara.
2. Photo copy kartu keluarga dan KTP Jamaah bersangkutan.
3. Akta Kematian dari Capil.
4. Surat Kuasa dari Ahli waris ditanda tangani diatas Materai Rp. 10.000,- oleh Ahli Waris.
5. Surat keterangan Ahli Waris ditanda tangani diatas Materai Rp. 10.000,-
6. Surat Tanggung Jawab Mutlak ditanda tangan.
7. Bukti asli setoran awal BPIH yang dikeluarkan oleh bank.
8. SPPH yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama Kab. Batu Bara.
9. Photo copy Buku Bank Jamaah yang Meninggal Dunia.

Demikian disampaikan sudikiranya dapat dimaklimi, atas perhatiannya saya ucapkan Terima Kasih.

Pangkalan Dodek, 30, Oktober 2023

Yang menyatakan

(FAHRAN ANSSARY)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMAAN PEMBATALAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI WAFAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAHRAN ANSSARY

Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek, 23 April 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status : Anak Kandung (Anak ke-Lima)

Alamat : JL. Jend, A.Yani LK II, Kel. Pangkalan Dodek, Kec. Medang Deras,
Kab. Batu Bara, Prov. Sumatera Utara.

Saya yang bertanggung jawab penuh atas pembatalan Nomor Porsi Jamaah Haji Regular Wafat atas
nama ZAHARAH sesuai surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila kemudian hari ditemukan data atau timbul gugatan atas kuasa penerimaan pembatalan Nomor
Porsi Jamaah Haji Wafat, maka saya siap bertanggung jawab secara Administrasi dan ataupun Pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Dodek, 30 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

(FAHRAN ANSSARY)
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Ahli Waris dari Almarhumah ZAHARAH
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhumah ZAHARAH telah
meninggal Dunia pada hari Kamis, Tanggal 28 September 2023, ditempat tinggal terakhir di Jl. Jend
A.Yani LK II, Kel. Pangkalan Dodek, Kec. Medang Deras, Kab, Batu Bara, Prov. Sumatera Utara.
Dari hasil perkawinan yang syah antara Bapak ROPA’I JAS dengan Istrinya yang bernama
Almarhumah ibu ZAHARAH dan dikaruniahin 5 (Lima) orang anak yang masih hidup yakni :
1. MUHAMMAD ARIYANDI
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek / 09 Maret 1981
2. RAHMANIZAR
Tempat / Tanggal Lahir : Pagurawan / 19 Juni 1983
3. RAFNIDA
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek / 20 Juni 1988
4. RAHMAYANI
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek / 27 Juli 1990
5. FAHRAN ANSSARY
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek / 23 April 1994

Surat Ahli Waris ini akan digunakan untuk keperluan melengkapi persyaratan administrasi
Pembatalan Porsi Jamaah haji atas nama ZAHARAH Nomor Porsi 0200269819 di Kementerian
Agama Kab. Batu Bara.

Demikian kami 5 (Lima) orang anak kandung selaku Ahli Waris dari Almarhumah ZAHARAH
dengan suami Bapak ROPA’I JAS.

Surat keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya, apabila keterangan ini tidak benar
kami siap bertanggng jawab dan ditindak sesuai ketentuan hokum yang berlaku, tanpa melibatkan
siapapun.
 Pangkalan Dodek, 30 Oktober 2023

AHLI WARIS SAKSI-SAKSI

1. Anak Pertama 1. Menantu Pertama

(MUHAMMAD ARIYANDI) (SOPHIA WALDI NASUTION)

2. Anak Kedua 2. Menantu Kelima

(RAHMANIZAR) (SITI HAJAR NASUTION)

3. Anak Ketiga

(RAFNIDA)

4. Anak Keempat

(RAHMAYANI)

5. Anak Kelima

(FAHRAN ANSSARY)
 SURAT KUASA AHLI WARIS

kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah ZAHARAH
yang meninggal pada hari kamis 28 September 2023 yang dibuktikan dengan kutipan AKTA
KEMATIAN Nomor 1219-KM-16102023-0006 tanggal 28 September 2023 dari pejabat yang
berwenang.

1. Nama : ROPA’I JAS

No. Identitas (KTP) : 121913112550042
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Buah Keras. 31 Desember 1955
Alamat : Jl. Jend. A.Yani Lk II, Pangkalan Dodek, Kec. Medang Deras
Kab. Batu Bara
Hubungan Keluarga : Suami

2. Nama : MUHAMMAD ARIYANDI

No. Identitas (KTP) : 1219010309810002
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek, 09 Maret 1981
Alamat : Jl. Jend. A.Yani LK II, Pangkalan Dodek, Kec. Medng Deras,
Kab. Batu Bara
Hubungan Keluarga : Anak Kandung (anak pertama)

3. Nama : RAHMANIZAR
No. Identitas (KTP) : 1271065906830004
Tempat / Tanggal Lahir : Pagurawan, 19 Juni 1983
Alamat : Jl. KLY. Sudarso LK IV, Kel. Titi Papan, Kec. Medan deli,
Kota Medan
Hubungan Keluarga : Anak Kandung (anak kedua)

4. Nama : RAFNIDA
No. Identitas (KTP) : 1219016006880005
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek, 20 Juni 1988
Alamat : Jl. Jend. A.Yani LK II, Kel. Pangkalan Dodek, Kec. Medang
Deras. Kab. Batu Bara
Hubungan Keluarga : Anak Kandung (anak ketiga)
 5. Nama
No. Identitas (KTP)
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Hubungan Keluaraga
: RAHMAYANI
: 1219016706900002
: Pangkalan Dodek, 27 Juli 1990
: Jl. Sekeloa Selatan No.36 RT.003 / RW.015, Kel. Lebak Gede,
Kec. Coblong, Kota Bandung
: Anak Kandung (anak keempat)

Dengan ini mengkuasakan kepada :

6. Nama : FAHRAN ANSSARY

No. Identitas (KTP) : 1219012304940004
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Dodek, 23 April 1994
Alamat : Jl. Jend. A.Yani LK II, Kel. Pangkalan Dodek, Kec. Medang
Deras, Kab. Batu Bara
Hubungan Keluarga : Anak Kandung (anak kelima)
Surat kuasa Ahli Waris ini, kami buat untuk membatalkan Porsi Jamaaah Haji yang telah Wafat
dengan No. Porsi : 0200269819 atas Nama : ZAHARAH yang mendaftar pada tanggal 19 Desember
2019 di Kementerian Agama Kab. Batu Bara Prov. Sumatera Utara.

Demikian surat ketrangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di gunakan seperlunya.

Pangkalan Dodek, 30 Oktober 2023

Suami Anak Pertama

(ROPA’I JAS) (MUHAMMAD ARIYANDI)

 Anak Kedua Anak Ketiga

(RAHMANIZAR) (RAFNIDA)

Anak Keempat Anak Kelima

(RAHMAYANI) (FAHRAN ANSSARY)