KOP INSTANSI

SURAT KUASA
PEMILIHAN PENGAWAS KPRI KARYA WIRA HUSADA
MASA BAKTI TAHUN 2024 s/d 2028 DAN PENGAWAS PAW MASA BAKTI TAHUN
2023 s/d 2027

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat,
kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama Anggota KPRI Karya Wira Husada Kabupaten
Probolinggo pada Instansi………….., sebagaimana daftar terlampir, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
a. PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk menggunakan hak
suara pada Pemilihan Pengawas KPRI Karya Wira Husada Kabupaten Probolinggo
masa bakti Tahun 2024 s/d 2028 dan Pengawas PAW Masa Bakti Tahun 2023 s/d 2027,
yang akan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 8 Februari 2024 bertempat di
Yogyakarta;
b. PIHAK KEDUA menerima kuasa dari PIHAK PERTAMA dan akan melaksanakan
dengan penuh tanggung jawab
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, Pebruari 2024

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mengetahui
KEPALA INSTANSI
Lampiran surat kuasa:

DAFTAR PEMBERI KUASA pada RAPAT ANGGOTA TAHUNAN (RAT) TAHUN BUKU
2023 dan PEMILIHAN PENGAWAS KPRI KARYA WIRA HUSADA MASA BAKTI
TAHUN 2024 s/d 2028 dan PENGAWAS PAW MASA BAKTI TAHUN 2023 s/d 2027
PROBOLINGGO, FEBRUARI 2024

NO. NO. NAMA TANDA TANGAN

URUT ANGGOTA
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini , kami menugaskan :

Nama : _________________________________
NIP : _________________________________

Untuk mengikuti Rapat Anggota Tahunan (RAT) dan Pendidikan Perkoperasian bagi
Anggota KPRI Karya Wira Husada Kabupaten Probolinggo Tahun Buku 2023 yang akan
dilaksanakan pada hari Rabu s/d Sabtu tanggal 7 s/d 10 Pebruari 2024 di Kota Yogyakarta.
Demikian untuk menjadi maklum.

Probolinggo, Pebruari 2024

Kepala Instansi

NIP.