PT Sinergi Tridaya Medical

PT Sinergi Tridaya Medical Foresta Business Loft 6 Unit 2

Jl.BSD Boulevard Utara
BSD City, Tangerang
Banten 15331, Indonesia

Surat Jalan
Attn To: RS Mitra Keluarga Surabaya Doc No : IRS/24/02/12/000421
Address: Jl. Satelit Indah 2 Darmo Satelit, Doc Date : Feb 12, 2024
Surabaya
Ref No : IRQ/24/02/12/000419

Req. Del Date Feb 11, 2024

Sender: Set Stroke Surabaya

Qty Qty Used Qty Collected

No Part No Description Lot Exp. Date (A) (B) (C = B-A)
Chateters Rebar 18-AKL
1 105-5081-153 - - 1
20501717496
B615918 Aug 23, 2025 (1)
Chateters Rebar 27-AKL
2 105-5082-145 - - 1
20501717886
B614806 Aug 21, 2025 (1)
Solitaire FR4 x 4 x 40 - 10mm-AKL
3 SFR4-4-40-10 - - 1
21003918942
B579451 Jun 12, 2026 (1)

Total: 3

Patient: N/A

Remarks : Delivery
cito stroke Prepared By Checked By Approved By Transfer By Received By

Collection
Transfer By Checked By Approved By Received By

Surat jalan ini didistribusikan dan disimpan sebagai berikut:

Lembar ke-1 berwarna putih untuk PT. Sinergi Tridaya Medical - bagian Administrasi digunakan untuk penagihan
Lembar ke-2 berwarna pink untuk PT. Sinergi Tridaya Medical - bagian Administrasi untuk arsip penagihan
Lembar ke-3 berwarna kuning untuk PT. Sinergi Tridaya Medical - bagian Logistik untuk arsip pengiriman barang
Lembar ke-4 berwarna biru untuk arsip Customer
Lembar ke-5 berwarna hijau untuk arsip Customer.

Customer yang menerima barang WAJIB menandatangani surat jalan dan mencantumkan nama lengkap dan stempel
Perusahaan atau Rumah Sakit sebagai bukti penerimaan barang.

Friday, February 16, 2024 Page 1 of 1