Formulir IT-I

Kepuhlegundi, 23 November 2023

Nomor : 525/ /437.118.09/2023 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bupati Gresik
Lampiran : - Cq. Kepala Dinas Pertanian
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Gresik
Penebangan Pohon di-
GRESIK

Bersama ini saya mengajukan izin penebangan kayu hutan rakyat/hasil perkebunan *) dengan
data sebagai berikut :

1. Nama : JUM’ADI
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Tanah Rata RT.013 RW.005 Desa Kepuhteluk Kec. Tambak Kab.
Gresik
2. Pohon yang akan ditebang terletak pada tanah :
Atas nama pemilik : AHMAD SAWAWI
Blok/nomor SPPT : 003 / 0070
No Jenis Pohon Jumlah Pohon (Btg)

1 Sengon 100 pohon

3. Asal pohon diperoleh dari milik pribadi/membeli/kerjasama kemitraan *) dari :

Nama : AHMAD SAWAWI
Alamat : Dsn. Songai Olo Desa Kepuhlegundi Kec. Tambak Kab. Gresik
4. Melalui permohonan ini, pemilik sanggup mengganti pohon yang ditebang dengan kayu-kayuan
yaitu tanaman kayu rimba/hutan sebanyak 100 pohon
5. Hasil dari menebang pohon tersebut akan digunakan untuk kepentingan pribadi
6. Surat Potong ini berlaku selama 15 hari sejak tanggal ditetapkan

Demikian untuk menjadikan maklum.

Mengetahui
Kepala Desa Kepuhlegundi Pemohon

SAMSUDDIN JUM’ADI
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN TAMBAK
DESA KEPUHLEGUNDI
Jl. Kepuhlegundi No. 001 Desa Kepuhlegundi
TAMBAK 61182
Email : desakepuhlegundi@gmail.com

SURAT KETERANGAN POTONG KAYU

NOMOR : 50-21/ /437.118.09/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kepuhlegundi Kecamatan Tambak
Kabupaten Gresik, memberi izin memotong kayu kepada :

1. Nama : JUM’ADI
2. NIK : 3525182105990001
3. Tempat/Tgl Lahir : Gresik, 21 Mei 1999
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Status Perkawinan : Belum kawin
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Alamat : Dsn. Tanah Rata RT.013 RW.005 Desa Kepuhteluk Kec. Tambak Kab.
Gresik
10. Jenis Kayu : Sengon
11. Jumlah Kayu : 100 pohon
12. Status Kayu : Membeli milik AHMAD SAWAWI
13. Letak kayu : Blok 003 / Blok Gunung Sawah
14. Keterangan : - Bahwa kayu tersebut benar-benar milik AHMAD SAWAWI dengan
bukti kepemilikan berupa SPPT
- Surat Keterangan ini berlaku sejak tanggal 27 Juli s/d 03 Agustus
2023

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan berdasarkan pengakuannya,
serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepuhlegundi, 10 November 2023

Kepala Desa Kepuhlegundi

SAMSUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN TAMBAK
DESA KEPUHLEGUNDI
Jl. Kepuhlegundi No. 001 Desa Kepuhlegundi
TAMBAK 61182
Email : desakepuhlegundi@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 50-21/ /437.118.09/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kepuhlegundi Kecamatan Tambak
Kabupaten Gresik, menerangkan bahwa :

1. Nama : JUM’ADI
2. NIK : 3525182105990001
3. Tempat/Tgl Lahir : Gresik, 21 Mei 1999
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Status Perkawinan : Belum kawin
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Alamat : Dsn. Tanah Rata RT.013 RW.005 Desa Kepuhteluk Kec. Tambak Kab.
Gresik
10. Keterangan : - Akan mengirim kayu sengon sebanyak 1.856 batang yang diangkut
KLM MEGA BARU dari pelabuhan Sangkapura Bawean menuju
pelabuhan Gresik.
- Barang tersebut akan dibawa dari Bawean menuju pelabuhan
Gresik pada tanggal 27 Juli s/d 03 Agustus 2023.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepuhlegundi, 10 November 2023

Kepala Desa Kepuhlegundi

SAMSUDDIN
Lampiran II Peraturan Menteri Kehutanan
 Nomor : P 30 / Menhut-II / 2012
Tanggal : 20 Mei 2016

NOTA ANGKUTAN PENGGUNA SENDIRI

ASAL HASIL HUTAN TUJUAN PENGGUNAAN

(SENDIRI / FASILITAS UMUM)

Nama Pemilik : AHMAD SAWAWI Tujuan Penggunaan : Bahan Triplek

Desa : Kepuhlegundi Alamat Pengguna : PT INJAH KAYU
Kecamatan : Tambak Bogor Jawa Barat
Kabupaten/ Kota : Gresik
Provinsi : Jawa Timur
Bukti alas Tibel : SPPT

HASIL HUTAN YANG DIANGKUT :

Jenis Kayu : Sengon

Jumlah : 903 (Sembilan Ratus Tiga) batang
Vol. / Berat : 38,8 m3

Kepuhlegundi, 10 November 2023

Pemilik Kayu

JUM’ADI

Catatan : 1. Dokumen ini tidak berlaku untuk pengangkutan ke IUIPHHK, IPKL,IPKT dan TPT
2. Dokumen ini dapat dibuat dan diisi dengan tulisan tangan
 Lampiran IV Peraturan Menteri Kehutanan
Nomor : P 30/Menhut/-II/2012
Tanggal : 16 Nopember 2018

Nama Pemilik Hutan Hak : AHMAD SAWAWI

Alamat Pemilik Hutan Hak : Dsn. Songai Olo Desa Kepuhlegundi Kec. Tambak Kab. Gresik
No. Telp / Hp : -

DAFTAR KAYU BULAT / KAYU OLAHAN (DKB/DKO)

Nomor : 474-/ /437.118.09/2023

Desa/Kelurahan : Kepuhlegundi
Kecamatan : Tambak
Kabupaten/Kota : Gresik

Jenis Kayu
Nomor Panjang Diameter Jumlah Volume
No. Bulat / Jenis
Barang (m) (cm) Keping/Bdl/Ikat (m3)
Olahan
Sengon
1 Kayu balok 260 92
Sengon 38.8
2 Kayu balok 130 811

Jumlah 903

Kepuhlegundi, 10 November 2023

Pemilik Kayu Kepala Desa Kepuhlegundi

JUM’ADI SAMSUDDIN
 Lampiran V Peraturan Menteri Kehutanan
Nomor : P 30/Menhut/-II/2012
Tanggal : 12 Mei 2018

SURAT KETERANGAN ASAL USUL (SKAU)

(KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN HASIL HUTAN YANG BERASAL DARI HUTAN HAK)
Berlaku selama 7 hari, dari tanggal 27 Juli s/d 03 Agustus 2023

Desa/Kelurahan : Kepuhlegundi
Kecamatan : Tambak
Kabupaten/Kota : Gresik

ASAL HASIL HUTAN TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan : SPPT Nama Penerima : Pak Rosidi

NOP : 35.25.180.013.003.0070.0 Alamat penerima : PT INJAH KAYU
Nama Pemilik : AHMAD SAWAWI Bogor Jawa Barat
Alamat Pemilik : Dsn. Songai Olo Desa
Kepuhlegundi Kec. Tambak
Kab. Gresik
Tempat Muat : Pelabuhan Sangkapura
Jenis Alat Angkut : KLM MEGA BARU

No. Jenis Kayu Jumlah Kayu (Batang / pes) Volume (m3) Keterangan
Sengon (panjang 260)
1 92 batang
Sengon (panjang 130) 38.8
2 811 batang

Jumlah 903 batang

Kepuhlegundi, 10 November 2023

Kepala Desa Kepuhlegundi

SAMSUDDIN