IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Siswa : ………………………………………………………………….......

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….......

3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….......

4. Golongan Darah : ………………………………………………………………….......

5. Nomor Induk Siswa : ………………………………………………………………….......

6. Nama Sekolah : SMK VETERAN 1 TULUNGAGUNG

7. Alamat Sekolah : Jl. Yos Sudarso Gg. I, Sobontoro Tulungagung

Telp. (0355) 323014

8. Nomor Telepon/Hp : ………………………………………………………………….......

9. Catatan Kesehatan : ………………………………………………………………….......

10. Nama Orang Tua/Wali Murid : ………………………………………………………………….......

11. Alamat Orang Tua/Wali Murid : ………………………………………………………………….......

………………………………………………………………….......

12. Nomor Telepon : ………………………………………………………………….......

Tulungagung, Juni 2023

Kepala SMK Veteran 1 Tulungagung,

FOTO

3x4

TEGUH SANTOSO. M.Pd.

NIP. -

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 SURAT PERNYATAAN SISWA PKL
SMK VETERAN 1 TULUNGAGUNG

1. Nama Siswa : ………………………………………………………………………………

2. Nomor Induk : ………………………………………………………………………………
3. Lembaga Pendidikan : SMK Veteran 1 Tulungagung
4. Paket Keahlian : ………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan sanggup PKL di ……………………………………………………………

dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Memiliki sifat jujur, disiplin dan berkelakuan baik.
2. Datang 15 menit sebelum kegiatan berlangsung, dan pulang sesuai dengan ketentuan jam
perusahaan atau tempat PKL.
3. Menyiapkan peralatan sebelum proses kegiatan berlangsung dan memnbersihkan tempat kerja
(house keeping).
4. Mentaati peraturan yang berlaku di tempat PKL dan SMK Veteran 1 Tulungagung.
5. Melaksanakan pekerjaan Kompetensi atau sub kompetensi yang diberikan oleh perusahaan atau
institusi dimaksud.
6. Bersedia diberi sanksi yaitu dikembalikan ke sekolah jika mendapat peringatan 3 kali dari sekolah
atau perusahaan dimaksud, baik lisan atau tertulis.
7. Selalu mematuhi protocol kesehatan ( Memakai masker, Mencuci tangan, Menjaga jarak )

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Tulungagung, …… …………………… …………

Mengetahui: Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali Murid

……………………………… ………………………………

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 IDENTITAS DUNIA USAHA/INDUSTRI

1. Nama Perusahaan/Institusi : ………………………………………………………………………

2. Alamat Perusahaan/Institusi : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

3. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………………

4. Nomor Faximile : ………………………………………………………………………

5. Nama Direktur/Pimpinan : ………………………………………………………………………

6. Nama Pembimbing Sekolah : ………………………………………………………………………

7. Nama Pembimbing Industri : 1. ………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………..

TULUNGAGUNG, …… …………………… …………

Pembimbing Sekolah, Pembimbing Industri,

……………………………… ………………………………

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 TATA TERTIB
SISWA YANG MELAKSANAKAN
PKL ( PRAKTIK KERJA LAPANGAN )
I. SISWA YANG MELAKSANAKAN PRAKTIK INDUSTRI:
1. Sebelum berangkat siswa harus hadir di sekolah untuk menerima pembekalan dari guru
pembimbing
2. Pada waktu berangkat ke industri siswa harus membawa persiapan yang lengkap sesuai
dengan petunjuk guru pembimbing.
3. Selama siswa melaksanakan praktik industri kegiatannya dianggap sama dengan kegiatan
belajar mengajar di sekolah,oleh sebab itu pada waktu berangkat ke tempat kerja/industri
harus menggunakan seragam sekolah lengkap dengan atributnya sesuai peraturan
penggunaan seragam disekolah.
4. Pada waktu sampai ditempat kerja/industri siswa berganti pakaian seragam pakaian kerja
(ketel pak) yang dikeluarkan sekolah.
5. Pada waktu pulang kerja siswa wajib mohon ijin pada instruktur atau pembimbing
industri/instansi bahwa praktik hari ini telah selesai selanjutnya berganti pakaian seragam
sekolah.
6. Apabila selesai melaksanakan Praktik Industri siswa wajib mohon pamit kepada pimpinan
DU/DI atau pembimbing Industri dan siswa masuk seperti biasa untuk mengikuti
pelajaran di sekolah sesuai dengan jadual dan ruang yang telah di tentukan.
7. Selalu mematuhi protocol kesehatan ( Memakai masker, Mencuci tangan, Menjaga jarak )

II. LARANGAN
1. Siswa dilarang merokok, tidur atau membuat gaduh di tempat kerja/industri sehingga
mengganggu produktifitas perusahaan.
2. Siswa dilarang mengganggu karyawan yang sedang bekerja.
3. Siswa dilarang memakai pakaian selain ketentuan tersebut diatas, kecuali ada
kesepakatan khusus antara sekolah dengan industri/instansi.

III. SANGSI
1. Apabila siswa melanggar tata tertib ini dapat dinyatakan tidak berhasil / tidak lulus dalam
melaksanakan praktik kerja lapangan / PKL .
2. Apabila tidak berhasil wajib mengulangi di perusahaan/instansi lain sesuai dengan
ketentuan waktu yang diatur oleh sekolah.
3. Apabila tidak berhasil dua kali, maka dapat dikeluarkan dari SMK Veteran 1 Tulungagung.

Tulungagung, …… Juni 2023

Kepala SMK Veteran 1 Tulungagung,

TEGUH SANTOSO, S.Pd.

NIP. -

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 LAPORAN KEGIATAN SISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN
1. Paket Keahlian : …………………………………………………………………………...
2. Periode Ke : ……………………… Tahun Pelajaran …………………………….…….
3. Lama Waktu : ……………………… (…………………………………………….) Hari
4. Mulai Tanggal : ……………………… s.d. ………………………………………………
Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Paraf
Tgl.
No Tempat Uraian Kegiatan Pembimbing
Pelaksanaan
Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 LAPORAN KEMAJUAN PRAKTIK KEAHLIAN DI LINI INDUSTRI

1. Paket Keahlian : …………………………………………………………………………...

2. Periode Ke : ……………………… Tahun Pelajaran …………………………….…….
3. Lama Waktu : ……………………… (…………………………………………….) Hari
4. Mulai Tanggal : ……………………… s.d. ………………………………………………
Presenmtase Paraf
Indikator
No Tanggal Jenis Pekerjaan Keberhasilan Pembimbing
Keberhasilan
% Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 Presenmtase Paraf
Indikator
No Tanggal Jenis Pekerjaan Keberhasilan Pembimbing
Keberhasilan
% Industri

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 DAFTAR KEHADIRAN SISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………………

Nomor Induk : ………………………………………………………………………………………………
Paket Keahlian : ………………………………………………………………………………………………
NO. TGL. DATANG JAM TTD SISWA PULANG JAM TTD PEMILIK
INDUSTRI
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 NO. TGL. DATANG JAM TTD SISWA PULANG JAM TTD PEMILIK
INDUSTRI
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 NO. TGL. DATANG JAM TTD SISWA PULANG JAM TTD PEMILIK
INDUSTRI
50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 NO. TGL. DATANG JAM TTD SISWA PULANG JAM TTD PEMILIK
INDUSTRI
76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 NO. TGL. DATANG JAM TTD SISWA PULANG JAM TTD PEMILIK
INDUSTRI
102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 NO. TGL. DATANG JAM TTD SISWA PULANG JAM TTD PEMILIK
INDUSTRI
128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………, …… ……………… ……
Pembimbing Perusahaan/Institusi,

………………………………

PENILAIAN HASIL PELAKSANAAN TEKNIS

ASPEK PENILAIAN TEKNIS

JENIS PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NILAI RATA RATA

NO NAMA SISWA

KETERANGAN NILAI PRAKTIK/ PELATIHAN SISWA

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 PETUNJUK PENILAIAN

Untuk mengevaluasi peserta didik pada pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan digunakan kriteria dan
skala nilai sebagai berikut ini :

A. ASPEK TEKNIS
ANGKA PENILAIAN KUALIFIKASI

Semua tugas yang dibebankan dilaksanakan dengan baik, mutu

9.00 – 100 BAIK SEKALI
hasil sempurna, mutu paling tinggi dalam pekerjaan.

Semua tugas yang dibebankan dilaksanakan dengan lancer

8.00 – 8.99 BAIK dengan kesalahan – kesalahan kecil, mutu tinggi dalam
pekerjaan.

Hanya mencukupi untuk persyaratan yang wajar yang

7.00 – 7.99 CUKUP diharapkan dari tenaga kerja atau sesuai dengan standar
rata-rata tenaga kerja yang ada.

Tidak mencukupi untuk memenuhi persyaratan yang wajar

5.00 – 6.99 KURANG
diharapkan dari tenaga kerja.

Tidak mengerjakan, tidak menghasilkan, tanpa suatu nilai atau

≤ 4.99 TIDAK BERGUNA
tidak berguna.

………………………………
Tanda tangan pembimbing

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

B. ASPEK NON TEKNIS
Skala nilai dan kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi Aspek Non Teknis adalah sebagai berikut:

No. ASPEK YANG KUALIFIKASI

DINILAI A = BAIK SEKALI B = BAIK C = CUKUP D = KURANG
Selalu mentaati Pada umumnya Adakalanya tidak Sering
1 DISIPLIN peraturan dan mentaati melaksanakan mengabaikan
ketentuan jam peraturan dan peraturan dan peraturan dan
kerja yang ketentuan jam ketentuan jam ketentuan jam
ditentukan kerja yang kerja yang kerja yang
industri. ditetapkan ditetapkan ditetapkan
industri. industri. industri.
Selalu mampu Pada umumnya Adakalanya Sering timbul
2 KERJA SAMA bekerjasama mampu timbul konflik konflik dengan
dengan bekerjasama dengan pembimbing atau
pembimbing dan dengan pembimbing atau teman kerja
teman kerja tanpa pembimbing dan teman kerja dalam
konflik dalam teman kerja tanpa dalam melaksanakan
melaksanakan konflik dalam melaksanakan tugas.
tugas. melaksanakan tugas.
tugas.
Selalu mencari Pada umumnya Adakalanya Jarang mencari
3 INISIATIF cara kerja yang mencari cara mencari cara cara kerja yang
berdaya guna dan kerja yang kerja yang berdaya guna dan
berhasil guna berdaya guna dan berdaya guna dan berhasil guna.
tanpa menunggu berhasil guna berhasil guna.
perintah. tanpa menunggu
perintah.
Selalu Pada umumnya Adakalanya tidak Sering tidak
4 TANGGUNG menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan menyelesaikan
JAWAB tugas dengan tugas dengan tugas dengan tugas yang
baik, dan tepat baik dan tepat baik dan diberikan dan
waktu, merawat waktu merawat adakalanya tidak sering tidak
alat, tempat kerja alat, tempat kerja merawat tempat merawat tempat
yang digunakan. yang digunakan. kerja dan alat kerja dan alat
yang yang
dipergunakan dipergunakan
Selalu Pada umumnya Adakalanya tidak Sering tidak
5 KEBERSIHAN membersihkan membersihkan membersihkan membersihkan
tempat dan alat tempat dan alat tempat dan alat tempat dan alat
sebelum dan sebelum dan sebelum dan sebelum dan
sesudah bekerja sesudah bekerja sesudah aspek sesudah bekerja.
sesuai aspek sesuai aspek keselamatan
keselamatan keselamatan kerja.
kerja. kerja.

Catatan :
A : AMAT BAIK ( 9,00 – 10,00)
B : BAIK ( 8,00 – 8,99)
C : CUKUP ( 7,00 – 7,99)
D : KURANG ( 6,00 – 6,99)
E : KURANG SEKALI ( 3,00 – 5,99)
Berilah tanda ( centang ) pada kolom / baris sesuai dengan prestasi kerja siswa

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 CATATAN PEMBIMBING SISWA
TEMPAT DAN PARAF
NO CATATAN
TANGGAL PEMBIMBING

FM-HUM-23 / Rev. 00 / Tgl. Terbit : Oktober 2014

 SISTEMATIKA

PEMBUATAN LAPORAN

PKL

( PRAKTIK KERJA

LAPANGAN )
 SISTEMATIKA PEMBUATAN LAPORAN PKL

Halaman Judul
Halaman Pengesahan Oleh Sekolah
Halaman Pengesahan Tempat PKL
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan PKL
C. Manfaat Pelaksanaan PKL
1. Bagi Siswa
2. Bagi Sekolah
3. Bagi Tempat PKL

BAB II GAMBARAN UMUM TEMPAT PKL

A. Sejaran Pendirian
B. Struktur Organisasi
C. Disiplin Kerja dan Keselamatan Kerja
D. Jenis Bidang Usaha

BAB III URAIAN PELAKSANAAN PKL DI DU/DI

A. Waktu Pelaksanaan PKL
B. Tempat Pelaksanaan
C. Langkah – Langkah kerja / Proses Kerja
D. Hasil yang Diharapkan
E. Hambatan – Hambatan atau Permasalahan yang Dialami
F. Pemecahan Masalah

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran – Saran

LAMPIRAN
Dokumentasi Kegiatan selama PKL
 LAPORAN
PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
DI PT AHASS TULUNGAGUNG
TANGGAL 14 DESEMBER 2021 SAMPAI 1 MEI 2022

Laporan ini diajukan sebagai salah satu syarat

Untuk mengikuti Ujian Akhir Nasional (UAN) dan Ujian Akhir Sekolah (UAS)

Disusun oleh:

AHMAD PRASOJO
NIS : 123/350/2023

SMK VETERAN 1 TULUNGAGUNG

PROGRAM KEAHLIAN : TEKNIK DAN BISNIS SEPEDA MOTOR
Jl. Yos Sudarso Gang I, Sobontoro, Tulungagung
Kode Pos 66232, Telp. 323014
 LEMBAR PENGESAHAN INDUSTRI

Laporan ini telah disetujui dan disahkan sebagai Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL)
Kompetensi Keahlian Teknik Dan Bisnis Sepeda Motor SMK Veteran 1 Tulungagung Tahun
Pelajaran 2021/2022

Nama : AHMAD PRASOJO

Nomor Induk : 123/350/2023
Kelas : XI (Sebelas)
Kompten. Keahlian : Teknik Dan Bisnis Sepeda Motor

Telah diperiksa dan dinyatakan selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan di PT. AHASS
Tulungagung pada :
Hari : Senin
Tanggal : 1 Mei 2023

Pembimbing DU/DI Peserta Didik

PT. AHASS

RAHMAD SULAIMAN AHMAD PRASOJO

Pimpinan NIS : 123/350/2023

MENGETAHUI DAN MENGESAHKAN

Pembimbing Sekolah

M. FATKHUL AZIS, S.Pd

NIP : -
 LEMBAR PENGESAHAN SEKOLAH

Laporan ini telah disetujui dan disahkan sebagai Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL)
Kompetensi Keahlian Teknik Dan Bisnis Sepeda Motor SMK Veteran 1 Tulungagung Tahun
Pelajaran 2022/2023
Nama : AHMAD PRASOJO
Nomor Induk : 123/350/2023
Kelas : XI (Sebelas)
Kompetensi Keahliah : Teknik Dan Bisnis Sepeda Motor

Telah diperiksa dan dinyatakan selesai melaksanakan Praktek Kerja Lapangan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 1 Mei 2023

Pembimbing DU/DI Peserta Didik

PT. AHASS

RAHMAD SULAIMAN AHMAD PRASOJO

Pimpinan NIS : 123/350/2023

Mengetahui dan Mengesahkan

Kepala Sekolah Ketua Kompetensi Keahlian

SMK Veteran 1 Tulungagung Teknik Dan Bisnis Sepeda Motor

TEGUH SANTOSO, S.Pd. PUJI SANTOSO, S.Pd