SURAT PERMOHONAN PENETAPAN KELOMPOK TANI HUTAN

Nomor : 02/II/KPH/2024
Lampiran : 3 (tiga) Hal
Perihal : Permohonan Penetapan KTH
Kepada Yth,
Kepala Desa Kerjo Sari
Di tempat,
Dengan telah terbentuknya Kelompok Tani Hutan (KTH) Penolong Kita, pada tanggal 5
Februaru 2024, bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk menetapkan KTH Penolong
Kita menjadi salah satu KTH yang ada di Desa Kero Sari
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, terlampir kami sampaikan Berita Acara
Pembentukan KTH.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.

Ketua, Sekretaris,

Annisa Salsabilla Rilita

Mengetahui,
Pendamping,

M. Kangau Rizki Akbar

KEPALA BIRO HUKUM, MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

KRISNA RYA SITI NURBAYA

 SURAT BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Pada hari Senin, tanggal Lima bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Empat (2024),
bertempat di Desa Kerto Sari Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah mengikuti pertemuan dan musyawarah Pembentukan Kelompok Tani
Hutan (KTH), serta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:

1. Nama KTH : Penolong Kita

2. Desa : Kerto Sari
3. Kecamatan : Purwodadi
4. Kabupaten/Kota : Musi Rawas
5. Susunan Pengurus
a. Ketua : Annisa Salsabilla
b. Sekretaris : Rilita
c. Bendahara : Lastari
d. Anggota : 1. M. Alif 11. Farel Attalah
2. Sauqi Al Gossan 12. Azhar
3. Reza Arkananta 13. Agung Nugroho
4. Nanda 14. Ahmad Zaki
5. Naufal Dzaki 15. Ajeng Sapni
6. Ridho Pratama
7. Adriansyah
8. Kinanti
9. Ayu Destriana
10. Rizki Ramadhon

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai dasar untuk
penetapan Kelompok Tani Hutan oleh Kepala Desa/Kelurahan setempat.

1. Hartoyo 5. Lastari
2. M. Kangau Rizki Akbar 6. Agung Nugroho
3. Annisa Salsabill 7. Andriansyah
4. Rilita 8. Sauqi Al-Gossan

KEPALA BIRO HUKUM, MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

KRISNA RYA SITI NURBAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN PURWODADI

DESA KERTO SARI

Alamat : Jalan Lintas Bunga Mekar Desa Kerto sari Kec.Purwodadi 31668

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KERTO SARI
KECAMATAN PURWODADI KABUPATEN MUSI RAWAS

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Lurah Kerto Sari, Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Musi
Rawas dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan pembentukan Kelompok Tani Hutan tanggal 5 Februari
2024, dengan ini kami menetapkan Kelompok Tani Hutan :

PENOLONG KITA

Desa Kerto Sari, Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Musi Rawas

Dengan susunan Pengurus dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.

Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan ini, agar diketahui oleh Kelompok Tani
Hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Kerto Sari, 05 Februari 2024

Kepala Desa/Lurah

Hartoyo

KEPALA BIRO HUKUM, MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

KRISNA RYA SITI NURBAYA