SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN SRAGEN UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Kasyfan Rasis, S.Kom. Jenis Kelamin : Laki-laki. ‘Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Sragen, 16 Juli 1996/27 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Swasta. Alamat : Masaran Kulon RT.06 RW.02, Jati, Masaran Sragen Nomor HP Aktif + 083865423816. dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di TPS 22. Kelurahan/Desa Jati Kecamatan Masaran Kabupaten Sragen berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten Sragen Nomor 731/PP.04.1-Pu/3314/2023 tentang Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum Tahun 2024. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilinan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. Sragen, 11 Desember 2023 Pendaftar, (Kasyfan Rasis, 8.Kom.)= “evaS 10000 210 000011 IN enisy 310 TUNT Og eHETEaINS “(moy’s ) sandmoy euelaeg ywepeyy sej99 Buepuekusus yoyIoq eDs up Buek yezel ueBuop ueTuNqnuyiog SueA yoy uop FuBUIMoM vedas uexYEduUH'P eAuepedoy UEP ‘ueymump Sued ueyesexsied enwas 1ynusWoW uEIMYBURSIOg BUBK YPIOIaSs UEYYRIOSIP IMI YEzel roe yy of ess Bu woruning eUOISEN FENPAIAY uOpeEE UE Ipnig weiBorg smeg IseUO}UL WaISIS / C1-§) MES BENS = spMg werForg uop ueypIpuog WEIFOIg a 8107 UNE py uesninjay jeaauey, _____ 8S000¢rI ewsiseyeyy npuy ZOWON, r10z rundiog nse UNYe 9661 lin 91 “WadeIg eS8u2y, wep redwoy, sISUy uvyAsey upeday yezef] ueyuoquioyy B VINVIVUNS VUVINVSON UVNIS HIAL YALNAWOX NVC VOILLVWOANT NaWafVNVW ISONLL HV TONES VUVINVSNN YVNIS NVSVAVA posooostozlozes + yezef] wag “ON,€ YAYASAN SINAR NUSANTARA SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER D STMIK SINAR NUSANTARA SURAKARTA JJ. KH, Samanhudi 84 - 86 ; Telp./Fax. : 0271 - 716500 ; Surakarta 67142 TRANSKRIP_AKADEMIK No. Nama Mahasisve : Kasyfan Rasis Tempat, Tel. Lahir : Sragen, 16 Juli 1996 7201201 8000S04/L/S1/STMIK_SN/VI2018. NIM 14400058 Program Pendidikan : Strata 1 Program Studi» Sistem Informasi Status ‘Terakreditsi:B dala Kp ne Arid Ne pra Teg Dorie Pie Neal Reh nc. Non: WAYSK/BAN-TIAA SVN agp 98217 TanggalKehisan 4 Juni 2018 Ne ‘Nema Matai rat] rat [ea] Ne Nema Mateoh [ora] raat | Kredi | Peta 1 |sisem pred Pegs ins Koreans | C# | 28 15 |) 33 sagan Komputer el s| 4 |e 2 Kewimusaasn Be] 3 | 2 | 60] | 34 lanai Pres iis Belss| 2 | 70 3 PDesar Manjcmen & isis A] a | 2 | 80-1135 Jrcmgsuman web Bla] a | 20 4 Poke Progam Nis BF] as | 2 | 70 |) 36 Jrenogamn Destase2 Ala ]oa [0 5 tas tna cP as] a | 25 |] 37 sistem items’ Abtans Bla] 2 | 6o 6 itrpersna Skill Be | as | 2 | 70 |) 38 lrscasia dan Kewaregsran Aya] 3 | no 7 Jas Tela rms B] os | 2 | 60 |} 39 foahaa tgs Bl ss] 4 | 35 8 nga By os | 2 | 601) 40 [stn Be} as] 3 | 10s 9 Jes Amn A} a] os | 120] 41 fates bate Bl] 3] 2 | 60 10 |Mutimaia Dasa BY] os | 2 | 601) 42 braingan kempuer in By >] 3 | 9 1 Poesia Gras + A] a | 2 | 80 |) 45 fran este tn Ans st Blas} 2 | 70 12 Poesia Web A} a | oa | 80] | 44 lost tgesss A} ada | ao 13 Vanimasi® A] a | 2 | 80] | 45 Iansjemen tetas st A} a] | so 18 Poessin Grass ® A] a | 2 | 80] 46 fren & plement Stem Br} as] 2 | 70 15 Jaton Opznsi dan Pega nstoiKemr? | A | 4 | 3 | 120] 47 fou Ware Haase ® Ala]2 | 80 16 JPeazograman OOP A] 4 | 3 | 120] 48 biome den Manat Bl 3] 2 | 60 17 |anatiss dan Perancangan Sistem B] os | 2 | 60] | 49 lec Protes dan Binbingn Kan Ala] 2 | so 18 | isan Bais Do an Pcp isa Ce} as | a | 75 |] 50 freananan sistem lems B+ ss] 2 | 70 19 |aeratita Fhowoni CP as | 2 | $01) St fasts idoness A} a]a | so 20 fous egsis? B] 5 | 1 | 30] 52 lanatst Rina Sten Bel as} 2 | 0 21 Jeenditian Agama A] a | 2 | 80] 53 lrecename Btn Bis] 2 | 6 2 fens Sine B] os] 2 | 60]) 5¢ feminis Bt} as] 2 | 10 2B |pingaa Kouputert A] 4 | 4 | 1607] 55 lo ning © Bis] 2 | 60 24 IDenin webu? B]} oa] 1 | 30]] 56 lrpanmvoa+ Bis] 2 | oo 25 JPescmcanaan Suse Sistem Informa A] 4 [2 | 801) 57 lsitem itirmasi Gopatis Ala] a | 20 26 Jeensogranan Daubase 1 B] 3 | 3 | 90 || 58 leateprise RewercePaning Bis | 2 | 6 27 |asjobar ini dan Mais © fz | 2 | 40] | 59 fren matte Br} as] a | 70 28 Phas ngs 3 A] 4 | 1 | 40 || 60 | sine Punjang Kepetcan Bl 3] 2 | 6 29 TrengenbanganAplitasi Biss Be | a5 | 2 | 70 || 61 brie Tetmocg tomas Al a]2 | 80 20 |rteaerenProyck Siem informs BY] os | x | 90] | 62 lanegnsist Bis | 2 | 6o 31 Fremrogran Open Somce Cf 2 | 4 | RO] | 65 Iatgaione Pemgrnanda setter Dam =| A} a | « | 60 32 Jaime Laat Be | ss | 2 | 20 J | 64 Jsurip B]3| 6 [iso [ial Strips: Penelolann Sumber Daya Teknologi Infrmasi Di SMP Negeri | Masran Sragsn (Sti kane -Penigpan Menghadapi Computer Based Test) Total Kredit: 148 Indek Prestasi Komulatit 337 Total Point: 498.5, Predikat Sangat Memuaskan Pembantu Ketua Bidang Akademik =. ito ¥ ‘NIK. 111 000 013, ‘Surakarta, 30 Juni 2018SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPSUNTUK PEMILIHAN UMUMTAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Kasyfan Rasis, S.Kom. Jenis Kelamin : Laki-laki. ‘Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Sragen 16 Juli 1996./27 Tahun Pekerjaan/Jabatan —:_ Swasta. Alamat : Masaran kulon RT.06 RW.02A, Jati, Masaran, Sragen. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPSKelurahan/Desa Jati Kecamatan Masaran Kabupaten Sragen: 1, setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melalukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyclenggara Pemilu; 10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihanpaling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 12, mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; ragaey Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS. Sragen,11 Desember 2023 Yang membuat pernyataan, he (Kasyfan Rasis, S.Kom.)PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN UPTD PUSKESMAS MASARAN II Jalan Gronong — Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran Email : pusmasaran2@gmail.com Kodepos : 57282 SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 449.1/ 107 /05.2.5/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Any Susilowati dokter UPTD Puskesmas Masaran II, Kecamatan Masaran menerangkan bahwa : Nama : KASYFAN RASIS Tempat/ Tanggal lahir : SRAGEN, 16 JULI 1996 Alamat : | MASARAN RT 06, JATI, MASARAN Pada hari ini, Selasa, tanggal 12 Desember 2023 telah kami periksa kesehatannya dengan hasil terlampir. Hasil pemeriksaan fisik dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / HBACSERAT Dipergunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar anggota KPPS Kecamatan Masaran. (drAny Susilowati) NIP. 19771013 200604 2 001PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN UPTD PUSKESMAS MASARAN II Jalan Gronong — Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran Email : pusmasaran2@qmail.com Kodepos : 57282 a SSS HASIL PEMERIKSAAN Nama Pasien KASYFAN RASIS Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tempat/tanggal lahir SRAGEN, 16 JULI 1996 Tanggal Periksa =: 12 Desember 2023 Alamat MASARAN RT 06, JATI, MASARAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILA] NORMAL Tinggi Badan / Berat Badan 175CM/ 93KG - Tekanan Darah 156/78 < 120/80 mmHg Glukosa Sewaktu 101 <160 mg/dl Cholesterol 132 < 200 mg/dl Pemeriksa (Arif Hardianto, Am. Ak)DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS KELURAHAN/DESA Jati. Foto 4x6 KECAMATANMasaran. KABUPATEN SRAGEN 1, Nama : Kasyfan Rasis, S.Kom. 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Sragen, 16 Juli 1996, /27 Tahun 4, Pekerjaan/Jabatan : Swasta. 5, Alamat : Masaran Kulon RT.06 RW.02, Jati, Masaran, ‘Sragen. 6. Status Perkawinan = a. Belum/Sudah/Pereh-Kawin* b. Namalstri/Suami : - c. Jumlah Anak te 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a.SD : SD Negeri Jati 3. 2002 - 2008 Tahun b. SMP : SMP Negeri 1Masaran. 2008 - 2011 Tahun, c. SMA/SMK : SMA Negeri Kabakkramat 2011 - 2014 Tahun, 4. Diploma es seeeee Tahun e. Sarjana : STMIK Sinar Nusantara Surakarta 2014-2018 Tahun f. Magister Tahun g. Doktor Tahun 8. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan : Anggota KPPS, 2019 Tahun b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi a, Khusus Kepemiluan : b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Tahun Periode Aktif Karang Taruna Muda Utama Sekretaris 2008 -2023 Tahun Tahun Tahun11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS. Sragen,11 Desember 2023 Yang membuat pernyataan, = (Kasyfan Rasis, S.Kom)