kepala skenario 3

instansi scenario 3
alamat lengkap sc 3
-

KEPUTUSAN

KEPALA SKENARIO 3
NOMOR:

TENTANG

PENETAPAN SANKSI DAFTAR HITAM

Menimbang : 1. Surat Usulan Penetapan Sanksi Daftar Hitam PPK/Pokja

Pemilihan/Pejabat Pengadaan/Agen Pengadaan No. tanggal 3
Desember 2023

2. Surat Keberatan Peserta Pemilihan/Penyedia (apabila ada

keberatan);

3. Surat Rekomendasi APIP No. zxcvzxcvzxcvzxcvzsc3 tanggal 1

Oktober 2023

Mengingat : Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SKENARIO 3 TENTANG SANKSI PENCANTUMAN

DALAM DAFTAR HITAM.

KESATU : Menetapkan Sanksi Daftar Hitam kepada :

IDENTITAS PESERTA
A.
PEMILIHAN/PENYEDIA

Nama Peserta Pemilihan/ : PT. lkpp penyedia 461

Penyedia

Alamat : Jl. Jalan 1

NPWP : 11.461.111.1-111.461

Nomor Izin Usaha :

 B. DATA PAKET PEKERJAAN

Nama Paket Pekerjaan : Paket Manajemen Konstruksi

Pembangunan Rumah Susun Lanjutan
Provinsi Sumatera Selatan TA. 2020
(MKRSNLJTN20-05)

Nilai Kontrak/Nilai total HPS : Rp 4.916.000.000

Tahun Paket Pekerjaan : 2020

Persentase Realisasi Pekerjaan : 10.00%

C. PERBUATAN/TINDAKAN YANG : Peraturan LKPP No. 4 Tahun 2021-

DILAKUKAN Lampiran II angka 3.1 huruf b

D. DETAIL PERBUATAN/TINDAKAN : asdfasdfasdf

YANG DILAKUKAN

E. RINGKASAN REKOMENDASI APIP : ringkasan sc 3

F. MASA BERLAKU SANKSI DAFTAR : 2 tahun

HITAM

KEDUA : Peserta Pemilihan/Penyedia dimaksud diktum KESATU dikenakan

sanksi berupa larangan mengikuti kegiatan Pengadaan Barang/Jasa se-
jak tanggal penetapan.

KETIGA : Peserta Pemilihan/Penyedia dimaksud diktum KESATU dicantumkan

dalam Dafter Hitam dan Daftar Hitam Nasional.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KELIMA : Apabila terdapat kesalahan administratif dalam penetapan keputusan

ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di <Lokasi Penetapan>
Pada Tanggal <Tanggal Penetapan>

Nama Instansi dari E-Sign

Nama Pejabat dari E-Sign

Jabatan dari E-Sign
NIP. NIP dari E-Sign