CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI KUB

Nama KUB : KUB. LOBU FISHING

Alamat : Desa Lobu Dusun I

TIDAK
NO URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
Foto Copy KTP / Surat Keterangan sebagai
1
Nelayan dari Kelurahan atau Desa
2 Foto Copy Kusuka (Jika ada)
3 Berita Acara Pembentukan KUB
Daftar Susunan Pengurus KUB dan Nomor
4
Kontak
Surat Pengukuhan Kelas KUB dari Kelurahan
7
atau Desa
Surat Keputusan Kepala Desa Tentang
8
Pembentukan KUB
Surat Permohonan Bantuan ke Gubernur
Sulteng cq. Kepala Dinas Kelautan dan
9
Perikanan Prov. Sulteng (Terbit Sebelum Bulan
Maret 2021)
Surat Rekomendasi dari Dinas Kelautan dan
10
Perikanan Kab/Kota
11 Jenis/Uraian Bantuan yang Diusulkan

Catatan :

Pemohon Petugas Verifikasi

ARIANTO LUKUM
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LOBU
FISHING

Desa Lobu Kecamatan Lobu Kabupaten Provinsi Sulawesi Tengah.

Pada hari ini selsa Tanggal 11 Bulan Januari Tahun Dua Ribu dua puluh tiga
bertempat Balai Desa Lobu kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Arianto Lukum
Tanggal Lahir : Lobu,20-05-1980
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Lobu Dusun 1
No. KTP : 7201162505800001
2. Nama : Amri Tonata
Tanggal Lahir : Lobu, 01-07-1982
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Lobu Dusun 1
No. KTP : 7201070107820002
3. Nama : Julham Tarigan
Tanggal Lahir : Tongkonunuk,31-08-1988
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Desa Lobu Dusun 3
No. KTP : 7201162207180002
Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok Usaha Bersama
(KUB) di bidang penangkapan ikan dengan kelembagaan sebagai berikut :
1. Nama KUB : KUB. LOBU FISHING
2. Alamat Sekretariat : DESA LOBU DUSUN 1
3. Jenis Kegiatan : Penangkapan Ikan
4. Sarana Tangkap : RUMPONG DAN ALAT PENANGKAP LAINYA

Demikian surat ini kami sampaikan, atas dasar kesadaran dengan penuh
tanggung jawab.

Lobu, 11 Januari 2023

KUB.LOBU FISHING
Mengetahui,
Kepala Desa
1. Arianto Lukum

(Ketua)

SARPAN S DJIBRAN 2. Amri Tonata

(Sekretaris)

3. Julham Tarigan

(Bendahara)
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS KUB LOBU FISHING

NO NAMA JABATAN ALAMAT KET

.
1. ARIANTO LUKUM Ketua Lobu

2. AMRI TONATA Sekretaris Lobu

3. JULHAM TARIGAN Bendahara Lobu

4. EFENDI Anggota Lobu

LAPANGANDONG
5. MAJID UTINA Anggota Lobu

6. TAUFIK
GINTULANGI Anggota Lobu
7. AIMAN BURAHIMA Anggota Lobu

8. SARPAN Anggota Lobu

Ketua Kelompok

ARIANTO LUKUM
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN LOBU
DESA LOBU
Alamat : Jl. Lobu Matubu Kecamatan Lobu

SURAT PENGUKUHAN KELAS KUB LOBU FISHING

NOMOR : 141/83/DS-LB/I/2023
Berdasarkan SK Desa Lobu No. 141/67/DS-LB/I/TAHUN 2019, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARPAN S DJIBRAN

Jabatan : Kepala Desa Lobu

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama KUB : Lobu Fishing
2. Nama Pengurus KUB : Arianto Lukum Selaku Ketua
: Amri Tonata Selaku Sekretaris
: Julham Tarigan Selaku Bendahara
3. Alamat KUB : Desa Lobu Dusun I

Dinyatakan sah terdaftar sebagai : “Kelompok Usaha Bersama (KUB)Kelas PEMULA”.

Surat Pengukuhan Kelas KUB ini berlaku untuk kepentingan pengembangan dan
pembinaan KUB s/d kenaikan kelas berikutnya. Demikian kami sampaikan, terima kasih.

Lobu, 11 Januari 2023

Kepala Desa Lobu

SARPAN S DJIBRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN LOBU
DESA LOBU
Alamat : Jl. Lobu Matubu Kecamatan Lobu

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA LOBU

Nomor : 141/67/DS-LB/I/TAHUN 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

Menimbang : a. Bahwa Kelompok Nelayan merupakan organisasi sosial sebagai

wadah pengembangan kreatifitas nelayan tangkap dalam
meningkatkan produktifitas hasil-hasil laut, terutama dalam hal
peningkatan pendapatan dan percepatan kesejahteraan
masyarakat.
b. Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam surat keputusan ini
dipandang cakap dan mampu melaksanakan tugas dalam sebuah
Kelompok Usaha Bersama (KUB)
c. Bahwa berdasarkan yang dimaksud pada huruf a dan b di atas,
perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Desa Lobu tentang
Pembentukan Kelompok Usaha Bersama.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 56 Tahun 1974 Tentang Organisasi
Kepemudaan (Lembaran Negara Tahun 1974 No. 53, Tambahan
Lembaran Nomor 3039)
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang Organisasi
Kemasyarakatan.
3. Undang-Undang No. 31 Tahun 2004 Tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No. 45 Tahun
2009.
4. Undang-Undang No. 16 Tahun 2006 tentang Sistem Penyuluhan
Pertanian Perikanan dan Kehutanan.
 5. Undang-Undang No. 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Tingkat II di Sulawesi Tengah (Lembaran Negara Tahun
1959 No. 74 Tambahan Lembaran Negara No. 1822)
6. Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
7. Keputusan Presiden No. 49 Tahun 2001 tentang Penaataan
Kelembagaan Ketahanan Masyarakat Desa atau sebutan lainnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : Kelompok Usaha Bersama (KUB) Lobu Fishing memiliki susunan
pengurus sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya, KUB Lobu Fishing bertanggung
jawab dan menyampaikan laporan kepada Kepala Desa Lobu dan
ditembuskan kepada Kepala Dinas Perikanan Kabupaten Banggai
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari ternyata dalam keputusan ini akan
Ketiga : diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Lobu

Pada Tanggal : 11 Januari 2023

Kepala Desa Lobu

SARPAN S DJIBRAN
 JENIS BANTUAN YANG DIBUTUHKAN

N JENIS BANTUAN VOLUME KETERANGAN

O
1 Tali Mandar 18 60
2 Lampu Tenaga Surya dan Panel 3 Pasang
3. Katinting 6,5 Pk 2 Unit
4. Gabus Sterofoam Bulat 8
5. Genset 5 Kva 1
6. Perahu Piber 1

Pengurus KUB : Lobu Fishing

Desa : Lobu
Kecamatan : Lobu
Kabupaten : Banggai

Ketua Sekertaris

ARIANTO LUKUM AMRI TONATA

No. Hp : 082349556797
 KELOMPOK USAHA BERSAMA
“LOBU FISHING”
DESA LOBU KECAMATAN LOBU KABUPATEN BANGGAI

Nomor : 141/86/DS-LB/I/2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan untuk Nelayan

Kepada Yth. Lobu, 11 Januari 2023

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi Sulawesi Tengah
Di –
Tempat

Dengan Hormat

Dalam rangka meningkatkan pendapatan masyarakat khususnya masyarakat nelayan,

maka dianggap perlu untuk meningkatkan usaha penangkapan ikan yang kami lakukan saat
ini. Untuk itu mohon kiranya permohonan kami dapat dipenuhi. Adapun daftar usulan
permohonan kami sebagaimana terlampir.

Sebagaimana bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami lampirkan :

1.Berita Acara Pembentukan KUB
2.Surat Keputusan Pembentukan KUB
3.Foto Copy KTP dan Foto Copy Kartu Nelayan Pengurus dan Anggota
4.Daftar Usulan Pemohonan

Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami semoga permohonan kami
dapat disetujui. Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Pengurus KUB. LOBU FISHING

Desa Lobu Kecamatan Lobu
Kabupaten Banggai

Ketua Sekertaris

ARIANTO LUKUM AMRI TONATA

No. Hp :

Mengetahui
Camat Lobu

HUSAIN ACHMAD S.stp, MSi

NIP : 19820216200012 1 001
 KOP DINAS PERIKANAN KABUPATEN/KOTA

REKOMENDASI
NOMOR: ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama KUB :
Nama Ketua :
Jabatan :
Alamat :

Untuk mengajukan permohonan bantuan ke Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi

Sulawesi Tengah dan sesuai dengan pengamatan kami bahwa KUB. ………………………………...
Benar berada di alamat Desa/Kelurahan ……………………………… Kecamatan........... dan benar
melakukan kegiatan penangkapan ikan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana keperluannya.

......., .. ..... 202

Kepala Dinas Perikanan
Kabupaten ..........

.......................
NIP.