SURAT PERNYATAAN

Dengan surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYONO
Jabatan : Kepala Desa
Nama Desa : Koripan

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Data dan persyaratan BLT D bulan 1 dan 2 (Januari dan Februari)
tahun 2024 yang disetorkan kepada Bank Jatim adalah benar dan
tidak ada rekayasa.
2. Saya bertanggung jawab atas semua data, dokumen dan informasi
yang saya sampaikan kepada Bank Jatim.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian data yang
diberikan kepada Bank Jatim, dan menjadi temuan BPK dan KPK,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan perundang
undangan/peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa rekayasa
dari pihak manapun.

Koripan, 13 Februari 2024

Kepala Desa Koripan

(SUYONO)
 PERSYARATAN PENERIMAAN BANTUAN

1. Penerimabantuanmengisidanmenandatangani slip penarikan Virtual

Account (contohpengisian slip penarikanterlampir).
2. PenerimaBantuanmemberikanKuasakepadaKepalaDesauntukmenarikr
ekening Virtual Account penerimabantuan di Bank Jatim (contoh
format suratkuasaterlampir).
3. BerdasarkanSuratKuasatersebut, KepalaDesamembawa slip
penarikanpenerimabantuanlengkapdengansuratkuasa,
dansuratrekomendasidariKecamatanke Bank
Jatimuntukditransaksikanberdasarkanjadwal yang disepakatiantara
bank jatimdanDesa.
4. KepalaDesamenandatanganiSuratpernyataankebenaran data.
5. KepalaDesadanbendaharawajibhadirpadasaattransaksidanpenyerahan
data ke Bank Jatim.
6. PengisianNomorRekeningdantanggal di slip penarikandikosongkan.
7. DipastikanTandaTanganPenerimabantuansamadengantandatangan
yang ada di E-KTP
8. Format data excel
diserahkansecepatnyaolehKoordinatorsetiapkecamatandandipastikan
di RekeningDesasudahadadananya.
Untuk Format Excel
dinamaidengan :namadesanamakecamatan_cabang_jumlahdata_reken
ingdesa. Contoh : DesaParingan
Jenangan_Ponorogo_150_0202123456

 Contact Person :
Yuanita (Bank Jatim)
082 143 138 266
LampiranContohpengisian slip penarikan