FORNAS

Sub Kelas Terapi Tingkat Faskes
# Nama Obat Kelas Terapi Kekuatan Satuan Sediaan OEN Program [P] Kanker [Ca] Restriksi Obat Restriksi sediaan Restriksi Kelas Terapi Restriksi Sub Kelas Terapi Restriksi Sub Sub Kelas Terapi Restriksi Sub Sub Sub Kelas Terapi Peresepan Maksimal
1 2 3 FPKTP FPKTL PP PRB
1 131I-MIBG (meta-iodobenzylguanidine) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik inj yes
153-Sm-EDTMP (ethylenediamine
2 tetramethylene phosphonic acid) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi inj yes
"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

diberikan kombinasi metformin dan obat
diabetes oral lainnya dengan dosis optimal
masing-masing obat telah diberikan minimal
dalam 3 bulan namun kadar glukosa darahnya
belum terkendali (HbA1C > 7,5% atau gula "a) Dapat digunakan untuk pasien DM tipe 1
darah rerata > 169 mg/dL). atau b) Pasien atau DM tipe 2. b) Untuk DM tipe 1 dapat
diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C dimulai dengan Human Insulin atau Analog
nya > 9% disertai dengan gejala-gejala Insulin. c) Wanita hamil yang memerlukan
dekompensasi metabolik. c) Pemberian insulin insulin maka diutamakan menggunakan human
pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien insulin. d) Diperlukan kehati-hatian terhadap
diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan risiko terjadinya hipoglikemia yang Dalam kondisi tertentu, Dokter di FPKTP dapat
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada melakukan penyesuaian dosis (titrasi) insulin
3 Analog Insulin Basal: insulin detemir KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia." basal hingga 20 IU/hari.

diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan risiko terjadinya hipoglikemia yang
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada
4 Analog Insulin Basal: insulin glargine KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 300 penfill cartridge) inj yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia."

HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada melakukan penyesuaian dosis (titrasi) insulin
5 Analog Insulin Basal: insulin glargine KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia." basal hingga 20 IU/hari.

Analog Insulin Campuran: Co-formulation 70% diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan risiko terjadinya hipoglikemia yang
insulin degludec (ultra-long acting insulin) dan HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada
6 30% insulin aspart KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia."

Analog Insulin Campuran: kombinasi 50% HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada
7 insulin protamine lispro dan 50% insulin lispro KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia."

Analog Insulin Campuran: kombinasi 70% diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan risiko terjadinya hipoglikemia yang
insulin protamine aspart dan 30% insulin HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada
8 aspart KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia."

Analog Insulin Campuran: kombinasi 75% HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada
9 insulin protamine lispro dan 25% insulin lispro KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia."
"a) Dapat digunakan untuk pasien DM tipe 1
atau DM tipe 2. b) Untuk DM tipe 1 dapat
dimulai dengan Human Insulin atau Analog
Insulin. c) Wanita hamil yang memerlukan
insulin maka diutamakan menggunakan human
insulin. d) Diperlukan kehati-hatian terhadap
risiko terjadinya hipoglikemia yang
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penanganannya merujuk pada
10 Analog Insulin Prandial: insulin aspart KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes penatalaksanaan hipoglikemia."

11 Analog Insulin Prandial: insulin glulisin KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes penatalaksanaan hipoglikemia."

12 Analog Insulin Prandial: insulin lispro KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes penatalaksanaan hipoglikemia."
13 DMSA (dimercaptosuccinic acid) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir 1,1 mg meso-2, 3-dimercaptosuccinic acid/vial yes
14 DTPA (diethylenetriamine pentaacetic acid) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir serb inj yes
15 FDG (fluoro deoxy glucose) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik sesuai kebutuhan yes

Human Insulin Basal: insulin NPH (Neutral HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada melakukan penyesuaian dosis (titrasi) insulin
16 Protamine Hagedorn) KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia." basal hingga 20 IU/hari.

Human Insulin Campuran: kombinasi 70% HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, untuk mempertahankan pengendalian glukosa penanganannya merujuk pada
17 insulin NPH dan 30% insulin regular KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes yes darah." penatalaksanaan hipoglikemia."

18 Human Insulin Prandial: insulin regular KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Parenteral 100 penfill cartridge) inj yes yes yes penatalaksanaan hipoglikemia."
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang
19 IUD levonorgestrel KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, AKDR (IUD) set yes yes
"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

a) Hanya diberikan pada penderita kusta tipe
MB anak usia 10 -15 tahun. b) Dosis 1 blister
untuk 28 hari selama 12 bulan. c) Dosis
bulanan (hari pertama) rifampisin 450 mg,
dapson 50 mg, dan klofazimin 150 mg. d) Dosis
Kombipak kusta tipe multibasiler (MB) untuk harian (hari ke-2 hingga ke-28), dapson 50 mg
20 anak ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra yes yes yes per hari dan klofazimin 50 mg setiap 2 hari."

MB dewasa usia ≥ 15 tahun. b) Dosis 1 blister
untuk 1 bulan (28 hari) selama 12 bulan. c)
Dosis bulanan (hari pertama) rifampisin 600
mg, dapson 100 mg, dan klofazimin 300 mg. d)
Dosis harian (hari ke-2 hingga ke-28) dapson
Kombipak kusta tipe multibasiler (MB) untuk 100 mg per hari dan klofazimin 50 mg per
21 dewasa ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra yes yes yes hari."

PB Anak usia 10 -15 tahun. Dosis 1 blister
untuk 28 hari selama 6 bulan. b) Dosis bulanan
(hari pertama) rifampisin 450 mg dan dapson
Kombipak kusta tipe pausibasiler (PB) untuk 50 mg. c) Dosis harian (hari ke-2 hingga ke-28)
22 anak ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra yes yes yes dapson 50 mg per hari."

PB dewasa usia ≥ 15 tahun. b) Dosis 1 bister
untuk 28 hari selama 6 bulan. c) Dosis bulanan
(hari pertama) rifampisin 600 mg dan dapson
Kombipak kusta tipe pausibasiler (PB) untuk 100 mg. d) Dosis harian (hari ke-2 hingga ke-
23 dewasa ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra yes yes yes 28) dapson 100 mg per hari."

Digunakan untuk pasien infeksi menular
seksual jenis gonorrhoe, klamidia, urethritis,
24 Kombipak/paket azitromisin dan sefiksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain yes yes yes servisitis."
LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN -
25 Larutan Mengandung Asam Amino LAIN PARENTERAL yes yes
Larutan Mengandung Asam Amino+ LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN - "Hanya digunakan untuk pasien dengan Total
26 Elektrolit+Karbohidrat+Lipid LAIN PARENTERAL yes Parenteral Nutrition (TPN)."
27 Larutan Mengandung Elektrolit LAIN PARENTERAL yes
28 Larutan Mengandung Elektrolit LAIN PARENTERAL yes yes yes
Digunakan pada pasien dengan hipofosfatemia

Larutan Mengandung Fosfat Organik LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN - yang tidak bisa diatasi dengan pemberian per
29 dengan/tanpa vitamin yang larut dalam air LAIN PARENTERAL yes oral, termasuk neonatus.
30 Larutan Mengandung Karbohidrat LAIN PARENTERAL yes yes yes
31 Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit LAIN PARENTERAL yes yes yes
32 Larutan Mengandung Lipid LAIN PARENTERAL yes yes
Larutan Mengandung Vitamin yang larut dalam LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN -
33 lemak (Vitamin A, D, E, K) LAIN PARENTERAL yes
34 MAA (macro aggregate albumin) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir 0,11-2,5 mg albumin aggregated/reaction vial yes
35 MAG3 (mercaptoacetyltriglysine) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir 1 mg betiatide/vial yes
36 MDP (methylene diphosphonate) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir serb inj yes
37 MIBI (methoxyisobutyl isonitrile) DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir serb inj yes
"Digunakan pada: a) Pengobatan TB tahap

awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan
pertama. b) Pengobatan TB tahap lanjutan: 1
"Catatan: a) Disediakan oleh Program tab/15 kgBB, maks selama 4 bulan tahap
Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan lanjutan, pemberian setiap hari. c) Dapat
38 OAT KDT Kategori 1 ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis tab yes yes yes yes Program Nasional Pengendalian TB." diperpanjang bila perlu."
"Digunakan pada: a) Pengobatan TB tahap

awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan
pertama. b) Pengobatan TB tahap lanjutan: 1
"Catatan: a) Disediakan oleh Program tab/15 kgBB, maks selama 4 bulan tahap
Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan lanjutan, pemberian setiap hari. c) Dapat
39 OAT KDT Kategori 1 ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis tab yes yes yes yes Program Nasional Pengendalian TB." diperpanjang bila perlu."
"- Untuk 3 KDT/FDC: Digunakan pada

pengobatan TB tahap awal. 1 tab/5−8 kgBB,
maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari. -
"Catatan: a) Disediakan oleh Program Untuk 2 KDT/FDC: Digunakan pada pengobatan
Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan TB tahap lanjutan. 1 tab/5−8 kgBB, maks 4
40 OAT KDT Kategori Anak ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis tab yes yes yes yes Program Nasional Pengendalian TB." bulan tahap lanjutan, pemberian setiap hari."
"- Untuk Kombipak II: Digunakan pada

pengobatan TB tahap awal. Kategori 1: Maks
448 tab (56 blister) selama 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari. - Untuk Kombipak III:
Digunakan pada pengobatan TB tahap
"Catatan: a) Disediakan oleh Program lanjutan. Kategori 1: Maks 144 tab selama 4
"Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan bulan (48 blister Kombipak III), pemberian 3x
41 OAT Kombipak Kategori 1 ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis yes yes yes yes menggunakan OAT bentuk FDC/KDT." Program Nasional Pengendalian TB." seminggu. "
"- Untuk Kombipak A: Digunakan pada

pengobatan TB tahap awal. Maks 280 tab (28
sachet Kombipak A) selama 2 bulan pertama
pemberian setiap hari. - Untuk Kombipak
"Catatan: a) Disediakan oleh Program B:Digunakan pada pengobatan TB tahap
"Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan lanjutan. Maks 336 tab selama 4 bulan lanjutan
42 OAT Kombipak Kategori Anak ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis yes yes yes yes menggunakan OAT bentuk FDC/KDT. " Program Nasional Pengendalian TB." pemberian setiap hari. "
"a) Diresepkan oleh dokter yang memiliki

kompetensi di bidang ilmu penyakit anak. b)
Syarat pemberian: 1) Bila ASI yang tersedia
kurang dari 100 mL/kg BB bayi/hari. 2)
Diberikan susu formula prematur (24 kkal/oz)
untuk bayi berat lahir sangat rendah < 32
minggu, selanjutnya dapat diresepkan sampai
Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN usia koreksi 40 minggu atau 0 bulan dan/atau
43 (PKMK) untuk bayi prematur MEDIS KHUSUS (PKMK) bubuk yes sampai berat badan 2.500 gram."
"a) Hanya digunakan untuk kelainan kelainan

metabolik galaktosemia yang telah didiagnosis
dengan pemeriksaan asam amino/asam
organik/aktivitas enzim/genetik. b) Diresepkan
oleh dokter yang memiliki kompetensi di
bidang ilmu nutrisi dan penyakit metabolik. c)
Galaktosemia diberikan Formula asam amino
bebas galaktosa. d) Dapat diberikan untuk: -
usia 0 -12 bulan atau - usia 1 – 18 tahun. e)
Diberikan sesuai kategori kebutuhan kalori
berdasarkan Recomended Dietary Allowance
(RDA): - (0 – 6 bulan): Formula bebas galaktosa
100% RDA. - (6 – 9 bulan): Formula bebas
galaktosa 70% RDA + makanan pendamping
diet restriksi. - (9 – 12 bulan): Formula bebas
galaktosa 50% RDA + makanan pendamping
diet restriksi. - (>12 bulan): Formula bebas
Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus galaktosa 30% RDA + makanan keluarga diet
(PKMK) untuk pasien kelainan metabolik PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN restriksi. per 1 bulan. f) Hanya diberikan
44 Galaktosemia MEDIS KHUSUS (PKMK) bubuk yes sampai usia 18 tahun."
"a) Hanya digunakan untuk kelainan metabolik

Isovaleric Acidemia (IVA) yang telah didiagnosis
IVA diberikan Formula bebas Leusin. d)
Diberikan sesuai kategori kebutuhan kalori
berdasarkan Recomended Dietary Allowance
(RDA): - (0 – 6 bulan): Formula bebas Leusin,
Leusin 70% RDA + makanan pendamping diet
restriksi. - (9 – 12 bulan): Formula bebas Leusin
50% RDA + makanan pendamping diet restriksi.
Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus - (>12 bulan): Formula bebas Leusin 30% RDA +
(PKMK) untuk pasien kelainan metabolik PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN makanan keluarga diet restriksi. e) Hanya
45 Isovaleric Acidemia (IVA) MEDIS KHUSUS (PKMK) bubuk yes diberikan sampai usia 18 tahun."
Maple Syrup Urine Disease (MSUD) yang telah
didiagnosis dengan pemeriksaan asam
amino/asam organik/aktivitas enzim/genetik.
b) Diresepkan oleh dokter yang memiliki
kompetensi di bidang ilmu nutrisi dan penyakit
metabolik. c) MSUD diberikan Formula bebas
Isoleusin, Leusin, Valin. d) Diberikan sesuai
kategori kebutuhan kalori berdasarkan
Recomended Dietary Allowance (RDA): - (0 – 6
bulan): Formula bebas Isoleusin, Leusin, Valin
Isoleusin, Leusin, Valin 70% RDA + makanan
pendamping diet restriksi. - (9 – 12 bulan):
Formula bebas Isoleusin, Leusin, Valin 50%
RDA + makanan pendamping diet restriksi. -
(>12 bulan): Formula bebas Isoleusin, Leusin,
Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus Valin 30% RDA + makanan keluarga diet
(PKMK) untuk pasien kelainan metabolik Maple PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN restriksi. e) Hanya diberikan sampai usia 18
46 Syrup Urine Disease (MSUD) MEDIS KHUSUS (PKMK) bubuk yes tahun."

Phenylketonuria (PKU) yang telah didiagnosis
Phenylketonuria (PKU) diberikan Formula
bebas fenilalanin. d) Diberikan sesuai kategori
kebutuhan kalori berdasarkan Recomended
Dietary Allowance (RDA): - (0 – 6 bulan):
Formula bebas fenilalanin 100% RDA. - (6 – 9
bulan): Formula bebas fenilalanin 70% RDA +
makanan pendamping diet restriksi. - (9 – 12
bulan): Formula bebas fenilalanin 50% RDA +
makanan pendamping diet restriksi. - (>12
Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus bulan): Formula bebas fenilalanin 30% RDA +
(PKMK) untuk pasien kelainan metabolik PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN makanan keluarga diet restriksi. e) Hanya
47 Phenylketonuria (PKU) MEDIS KHUSUS (PKMK) bubuk yes diberikan sampai usia 18 tahun."

Tyrosinemia yang telah didiagnosis dengan
pemeriksaan asam amino/asam
Tyrosinemia diberikan Formula bebas
fenilalanin dan tirosin. d) Diberikan sesuai
kategori kebutuhan kalori berdasarkan
Recomended Dietary Allowance (RDA): - (0 – 6
bulan): Formula bebas fenilalanin dan tirosin
100% RDA . - (6 – 9 bulan): Formula bebas
fenilalanin dan tirosin 70% RDA + makanan
pendamping diet restriksi. - (9 – 12 bulan):
Formula bebas fenilalanin dan tirosin 50% RDA
+ makanan pendamping diet restriksi. - (>12
Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus bulan): Formula bebas fenilalanin dan tirosin
(PKMK) untuk pasien kelainan metabolik PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN 30% RDA + makanan keluarga diet restriksi. e)
48 Tyrosinemia MEDIS KHUSUS (PKMK) bubuk yes Hanya diberikan sampai usia 18 tahun."

kompetensi di bidang ilmu penyakit anak. b)
Syarat pemberian: 1) Bila ASI yang tersedia
lebih dari 100 mL/kg BB bayi/hari. 2) Diberikan
untuk bayi berat lahir sangat rendah < 32
Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus minggu, selanjutnya dapat diresepkan sampai
(PKMK) untuk pelengkap gizi air susu ibu PANGAN OLAHAN UNTUK KEPERLUAN usia koreksi 40 minggu atau 0 bulan dan/atau
49 (human milk fortifier) MEDIS KHUSUS (PKMK) bubuk yes sampai berat badan 2.500 gram."
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
50 abakavir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI) 300 mg tab yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
"a) Digunakan untuk mengatasi SVT

(dibuktikan dengan EKG). b) Digunakan untuk
51 adenosin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 3 mg/mL inj yes uji pembebanan jantung." Maks 5 ampul.
"a) Untuk NSCLC jenis non squamous yang

locally advanced atau metastatik dengan EGFR
exon 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21
(L858R atau L861Q), substitusi exon 18
(G719X), atau substitusi mutasi exon 20
(S7681), pada pasien yang belum pernah
mendapatkan TKI sebelumnya. b) Dosis terapi
adalah 40 mg, diberikan 1x1 sehari. c) Tidak
digunakan sebagai lini kedua. d) Jika terjadi
progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, "- 30 tab/bulan. - Obat dihentikan jika respons
ANTINEOPLASTIK dan atau afatinib), maka tidak dapat diganti dengan terhadap obat kurang dari 50%, setelah 3
52 afatinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 40 mg tab sal selaput yes yes obat-obat tersebut." siklus. "

digunakan sebagai lini kedua. d) Jika terjadi Dosis 20 mg bukan dosis terapeutik tetapi
progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, digunakan apabila muncul efek samping. Dosis
ANTINEOPLASTIK dan atau afatinib), maka tidak dapat diganti dengan dikembalikan ke 40 mg untuk mendapat efikasi Obat dihentikan jika respons terhadap obat
53 afatinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 20 mg tab sal selaput yes yes obat-obat tersebut." yang diharapkan. kurang dari 50%, setelah 3 siklus.

digunakan sebagai lini kedua. d) Jika terjadi Dosis 30 mg bukan dosis terapeutik tetapi
progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, digunakan apabila muncul efek samping. Dosis
ANTINEOPLASTIK dan atau afatinib), maka tidak dapat diganti dengan dikembalikan ke 40 mg untuk mendapat efikasi Obat dihentikan jika respons terhadap obat
54 afatinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 30 mg tab sal selaput yes yes obat-obat tersebut." yang diharapkan. kurang dari 50%, setelah 3 siklus.
55 air steril untuk injeksi LAIN LAIN–LAIN cairan inj yes yes yes
56 air untuk irigasi LAIN LAIN–LAIN inf yes
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan
57 akarbose KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 50 mg tab yes yes 90 tab/bulan.
58 akarbose KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 100 mg tab yes yes 90 tab/bulan.
59 akuades OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA 500 mL cairan yes yes
60 albendazol ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 200 mg/5 mL susp yes yes
61 albendazol ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 400 mg/ 10 mL susp yes yes yes
62 albendazol ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 400 mg tab yes yes yes
"Dapat digunakan pada salah satu atau lebih

kondisi berikut: a) Kadar albumin < 2,5 g/dL. b)
Kadar albumin < 2,5 g/dL pada sindrom
nefrotik yang disertai edema anasarka
dan/atau renjatan. c) Diberikan apabila
terdapat kondisi presyok atau syok, dan/atau
PRODUK DARAH dan PENGGANTI untuk kasus asites masif dengan penekanan
63 albumin serum normal (human albumin) PLASMA PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 25 % inj yes organ pernapasan atau perut."

kondisi berikut: a) Kadar albumin < 2,5 g/dL. b)
Kadar albumin < 2,5 g/dL pada sindrom
nefrotik yang disertai edema anasarka
dan/atau renjatan. c) Diberikan apabila
terdapat kondisi presyok atau syok, dan/atau
PRODUK DARAH dan PENGGANTI untuk kasus asites masif dengan penekanan
64 albumin serum normal (human albumin) PLASMA PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 20 % inj yes organ pernapasan atau perut."
"a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan

PRODUK DARAH dan PENGGANTI terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < Diberikan selama 24 jam. Perhitungkan
65 albumin serum normal (human albumin) PLASMA PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 5 % inj yes 2,5 g/dL. atau b) Untuk plasmaferesis." kebutuhan albumin berdasarkan BB.
"a) Hanya untuk kanker paru dengan ALK

positif yang locally advanced atau metastatik
NSCLC pada pasien yang belum pernah
mendapatkan obat golongan penghambat
(inhibitor) mutasi gen ALK positif sebelumnya.
b) Diresepkan oleh dokter yang memiliki
kompetensi di bidang ilmu hematologi dan
ANTINEOPLASTIK dan onkologi medik, atau onkologi lain, atau
66 alektinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 150 mg kaps yes yes penyakit dalam, atau penyakit paru." 240 kapsul/bulan.
"a) Pasien dengan osteoporosis, hasil

pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan
OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR BMD ultrasound); atau b) Riwayat fraktur
67 alendronat dan MINERALISASI TULANG 70 mg tab yes osteoporosis." 4 tab/bulan.
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI
68 alopurinol NON STEROID ANTIPIRAI ANTIPIRAI 300 mg tab yes yes yes Tidak diberikan pada saat nyeri akut. 60 tab/bulan.
69 alopurinol NON STEROID ANTIPIRAI ANTIPIRAI 100 mg tab yes yes yes yes Tidak diberikan pada saat nyeri akut. 30 tab/bulan.

kompetensi di bidang ilmu kedokteran jiwa
atau penyakit dalam. b) Hanya untuk kasus: -
70 alprazolam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 0,25 mg tab yes Panic attack - Panic disorder" Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan.

71 alprazolam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 0,5 mg tab yes Panic attack - Panic disorder" Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan.

72 alprazolam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 1 mg tab yes Panic attack - Panic disorder" Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan.
"a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

Spesialis Kedokteran Jiwa dan Internis
Psikosomatik. b) Hanya untuk kasus: - Panic
attack - Panic disorder c) Peresepan oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam maksimal 5
73 alprazolam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 0,25 mg tab yes hari/bulan." Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan.
"a) Untuk infark miokard akut dengan onset <

12 jam. b) Untuk stroke non hemoragik dengan
onset < 4,5 jam.Untuk stroke non hemoragik
dengan onset < 4,5 jam. c) Dapat diberikan di
FPKTL yang memiliki fasilitas ICCU/ICU/unit
stroke. d) Kontraindikasi: tidak digunakan
untuk stroke iskemik dengan riwayat
perdarahan intrakranial dan cedera kepala
berat dalam waktu 3 bulan terakhir, operasi
mayor dalam waktu 3 bulan terakhir, riwayat
gangguan koagulasi, hipertensi yang tidak
74 alteplase OBAT KARDIOVASKULAR TROMBOLITIK 50 mg serb inj yes yes terkendali."
"a) Disediakan oleh Program Kemenkes. b)

Digunakan oleh ODHIV yang mengalami Infeksi
oportunistik jenis meningitis karena
cryptococcus. c) Digunakan untuk kondisi sub
akut cryptococcus. d) Pengobatan selama 14
75 amfoterisin B ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 50 mg inj yes yes hari." 1 x 1 vial selama 14 hari.
76 amfoterisin B ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 5 mg/mL inj yes yes
77 amfoterisin B OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 1 % salep mata yes yes
"Catatan: a) Disediakan oleh Program

Digunakan untuk paduan pengobatan pasien Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan
78 amikasin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 500 mg inj yes yes TB resistan obat (TB-RO). Program Nasional Pengendalian TB."
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri

gram negatif yang resistan terhadap
79 amikasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Aminoglikosida 250 mg/mL inj yes gentamisin.
80 aminofilin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 24 mg/mL inj yes yes yes
81 aminofilin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 150 mg tab yes yes
82 aminofilin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 200 mg tab yes yes
83 amiodaron OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 50 mg/mL inj yes yes Untuk kasus rawat inap.
84 amiodaron OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 200 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
85 amitriptilin PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 25 mg tab yes yes yes yes 60 tab/bulan.
86 amitriptilin NON STEROID ANTIPIRAI NYERI NEUROPATIK 25 mg tab yes yes 30 tab/bulan.
"Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
87 amlodipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 10 mg tab yes yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

88 amlodipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 5 mg tab yes yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
89 amlodipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 5 mg tab yes yes Untuk angina dengan bradiaritmia. 30 tab/bulan.
90 amoksisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 100 mg/mL drops yes yes 1 btl/kasus.
91 amoksisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 500 mg tab yes yes yes 10 hari.
92 amoksisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 125 mg/5 mL sir kering yes yes yes 1 btl/kasus.
93 amoksisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250 mg tab yes yes yes 10 hari.
94 amoksisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250 mg/5 mL sir kering yes yes yes 1 btl/kasus.
95 ampisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250 mg inj yes yes yes yes 10 hari.
96 ampisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg inj yes yes yes yes 10 hari.
"a) Dapat digunakan untuk kanker payudara

post menopause dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron positif. b) Dapat
digunakan pada premenopause atau
perimenopause yang dijadikan post
ANTINEOPLASTIK dan menopause dengan pemberian goserelin
97 anastrozol IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 1 mg tab yes yes yes asetat." 30 tab/bulan.
anestetik lokal gigi, kombinasi KDT/FDC
98 mengandung lidokain dan epinefrin OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA 2 mL inj yes yes yes
antasida, kombinasi aluminium hidroksida dan
99 magnesium hidroksida OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 200;200 mg susp yes yes
antasida, kombinasi aluminium hidroksida dan
100 magnesium hidroksida OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 200;200 mg tab kunyah yes yes yes
antibakteri, kombinasi KDT/FDC mengandung
101 basitrasin dan polimiksin B OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIBAKTERI 500;10000 IU/g salep yes yes
antifungi, kombinasi KDT/FDC mengandung
102 asam benzoat dan asam salisilat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIFUNGI 6;3 % salep yes yes yes
antihemoroid, kombinasi KDT/FDC

mengandung bismut subgalat, heksaklorofen,
103 lidokain, dan seng oksida OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIHEMOROID sup yes yes yes 5 sup/kasus.
Diresepkan oleh dokter yang memiliki

kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa,
atau neurologi, atau neurologi anak. Termasuk
untuk kasus iritabilitas terkait dengan
104 aripiprazol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 15 mg tab dispersible yes yes gangguan autisme. 15 mg/hari.

105 aripiprazol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 5 mg tab yes gangguan autisme. 15 mg/hari.

106 aripiprazol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 10 mg tab dispersible yes yes gangguan autisme. 15 mg/hari.

107 aripiprazol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 1 mg/mL oral solution yes gangguan autisme. 15 mg/hari.
"a) Diberikan pada malaria berat. b) Khusus di

FPKTP, pemberian hanya 1 kali yang segera
108 artesunat ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 60 mg inj yes yes yes yes dirujuk ke FPKTL. " "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
109 articulating paper OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA kertas warna penanda oklusi yes yes yes
OBAT untuk TELINGA HIDUNG dan
110 asam asetat TENGGOROK 2 % tts telinga yes yes "Catatan: dibuat baru, recenter paratus (r.p.)."
111 asam asetilsalisilat (asetosal) OBAT KARDIOVASKULAR ANTIAGREGASI PLATELET 100 mg tab sal enterik yes yes 30 tab/bulan.
112 asam asetilsalisilat (asetosal) OBAT KARDIOVASKULAR ANTIAGREGASI PLATELET 80 mg tab yes yes yes yes 30 tab/bulan.
113 asam askorbat (vitamin C) VITAMIN dan MINERAL 250 mg tab yes yes yes
114 asam askorbat (vitamin C) VITAMIN dan MINERAL 50 mg tab yes yes yes
115 asam folat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI 1 mg tab yes yes yes
116 asam folat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI 0,4 mg tab yes yes yes
117 asam folat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI 5 mg tab yes yes
118 asam fusidat OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 1 % tts mata yes
ANTINEOPLASTIK dan "a) Hiperkalsemia akibat keganasan. b)
119 asam ibandronat IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 1 mg/mL inj yes yes Metastatik tulang." "1 vial/bulan. "
120 asam mefenamat NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 250 mg kaps yes yes 30 kaps/bulan.
121 asam mefenamat NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 500 mg tab yes yes 30 tab/bulan.
122 asam pipemidat ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antiseptik Saluran kemih 400 mg kaps yes 28 kaps/kasus.
123 asam retinoat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIAKNE 0,05 % krim yes yes yes
"a) Tidak digunakan pada pagi dan siang hari.
124 asam retinoat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIAKNE 0,1 % krim yes yes b) Tidak untuk ibu hamil."
Kulit disekitar lesi harus dilindungi dengan
125 asam salisilat OBAT TOPIKAL untuk KULIT KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 10 % salep yes yes pelembab.
126 asam salisilat OBAT TOPIKAL untuk KULIT KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 5 % salep yes yes yes
127 asam salisilat OBAT TOPIKAL untuk KULIT KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 2 % salep yes yes
Untuk perdarahan masif atau berpotensi
128 asam traneksamat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 100 mg/mL inj yes perdarahan > 600 cc.
129 asam traneksamat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 50 mg/mL inj yes perdarahan > 600 cc.
130 asam traneksamat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 500 mg tab sal selaput yes perdarahan > 600 cc.
131 asam ursodeoksikolat OBAT untuk SALURAN CERNA LAIN–LAIN 250 mg kaps yes
ANTINEOPLASTIK dan "a) Hiperkalsemia akibat keganasan. b)
132 asam zoledronat IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 4 mg/100 mL inf yes yes Metastatik tulang." "1 vial/bulan. "

133 asam zoledronat dan MINERALISASI TULANG 5 mg/100 mL inf yes osteoporosis."
"a) Tidak diberikan dalam jangka panjang. b)

Hati-hati pemberian pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal. c) Sebagai penanganan
awal dan sementara di FPKTP pada pasien "- 50 tab/bulan. - Untuk glaukoma akut: 1
134 asetazolamid OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 250 mg tab yes yes yes glaukoma akut sebelum dirujuk." minggu."
135 asiklovir OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 3 % salep mata yes Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
136 asiklovir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiherpes 200 mg tab yes yes yes
137 asiklovir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiherpes 250 mg serb inj yes
138 asiklovir ANTIINFEKSI
ANTINEOPLASTIK dan ANTIVIRUS Antiherpes 400 mg tab yes yes yes
139 asparaginase IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 10 IU inj yes yes yes Untuk leukemia limfoblastik akut.
140 atapulgit OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk DIARE tab yes yes

141 atenolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 50 mg tab yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

142 atenolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 100 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
143 atenolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 50 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
"a) Jika setelah pemberian simvastatin selama
3 bulan berturut-turut dengan dosis 40
mg/hari pasien tidak mencapai target
penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping diet
ketat lemak. atau b) Pasien ASCVD (pasca
PCI/CABG, stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau
MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 55 mg/dL, yang harus diperiksa setiap
6 bulan. Pemberian dapat dilanjutkan untuk
mempertahankan pengendalian LDL, kecuali Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
144 atorvastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 10 mg tab sal selaput yes yes apabila ada kontraindikasi." pada pasien hiperlipidemia. 30 tab/bulan.

mempertahankan pengendalian LDL, kecuali Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
145 atorvastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 20 mg tab sal selaput yes yes apabila ada kontraindikasi." pada pasien hiperlipidemia. 60 tab/bulan.
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU

RELAKSAN OTOT PERIFER dan yang memerlukan, karena menggunakan
146 atrakurium PENGHAMBAT KOLINESTERASE RELAKSAN OTOT PERIFER 10 mg/mL inj yes yes ventilator.
147 atropin OBAT untuk SALURAN CERNA ANTISPASMODIK 0,25 mg/mL inj yes yes yes
148 atropin OBAT untuk SALURAN CERNA ANTISPASMODIK 0,5 mg tab yes yes
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk
149 atropin KERACUNAN KHUSUS 0,5 mg tab yes yes
150 atropin KERACUNAN KHUSUS 0,25 mg/mL inj yes yes yes
151 atropin OBAT untuk MATA MIDRIATIK 1 % tts mata yes
152 atropin OBAT untuk MATA MIDRIATIK 0,5 % tts mata yes
153 atropin ANESTETIK
ANTINEOPLASTIK dan OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 0,25 mg/mL inj yes yes yes
154 azatioprin IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 50 mg tab yes yes 90 tab/bulan.
"Diberikan atas persetujuan dokter yang

memiliki kompetensi di bidang ilmu penyakit
tropik dan infeksi atau DPJP yang ditunjuk oleh
KFT/KPRA untuk: a) Antibiotik kategori Watch.
b) Ketika antibiotik kategori Access tidak
155 azitromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 500 mg serb inj yes efektif." 3 hari.

Dapat diberikan pada penderita frambusia dan
kontaknya sesuai dengan Permenkes No. 8
156 azitromisin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antiframbusia 500 mg tab sal selaput yes yes yes Tahun 2017 tentang Eradikasi Frambusia."

157 azitromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 200 mg/5 mL sir kering yes efektif." 3 hari.

158 azitromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 500 mg tab sal selaput yes efektif." 3 hari.

159 azitromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 250 mg tab yes efektif." 3 hari.
160 bahan tumpatan sementara OBAT dan BAHAN untuk GIGI BAHAN TUMPAT serb yes yes yes
161 barium sulfat DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Gastrointestinal 92 g/100 g serb yes yes
162 barium sulfat DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Gastrointestinal 95 % susp yes yes
"a) Diberikan 20 mg pada 2 jam sebelum

dilakukan transplantasi, dan 20 mg diberikan 4
hari setelah transplantasi. b) Diberikan
ANTINEOPLASTIK dan bersama dengan siklosporin dan
163 basiliksimab IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 20 mg inj yes kortikosteroid."
164 bedak salisil OBAT TOPIKAL untuk KULIT LAIN–LAIN 2 % serb yes yes yes Hati-hati penggunaan pada bayi.
"a) Hanya dapat diberikan di FPKTL sesuai

dengan SK Penetapan Rumah Sakit dan Balai
Kesehatan Pelaksana Layanan Tuberkulosis
Resistan Obat. (Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/350/2017). b) Diperlukan
pemeriksaan EKG sebelum memulai
pengobatan (obat ini menyebabkan QTc
prolongation). c) Jika diberikan bersama obat
lain yang juga menginduksi QT prolongation, "Catatan: a) Disediakan oleh Program
maka pemeriksaan EKG harus dilakukan setiap Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan "- Minggu 1−2: 400 mg/hari. - Minggu 3−24:
165 bedakuilin fumarat ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 100 mg tab yes yes yes minggu." Program Nasional Pengendalian TB." 200 mg, setiap 48 jam. "
"- Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2

"a) Untuk Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) pada siklus 28 hari. Pemberian maks 6 siklus. -
(stadium B atau C). atau b) Untuk Multiple Untuk MM: 120-150 mg/m2 pada hari 1 dan 2,
Myeloma (MM) (stadium II atau III) setelah dikombinasikan dengan 60 mg/m2 prednison
ANTINEOPLASTIK dan gagal dengan pengobatan lini pertama secara intravena atau peroral pada hari 1
166 bendamustin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 100 mg serb inj yes yes sebelumnya." sampai 4, pada siklus 28 hari."
"- Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2

"a) Untuk Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) pada siklus 28 hari. Pemberian maks 6 siklus. -
(stadium B atau C). atau b) Untuk Multiple Untuk MM: 120-150 mg/m2 pada hari 1 dan 2,
Myeloma (MM) (stadium II atau III) setelah dikombinasikan dengan 60 mg/m2 prednison
ANTINEOPLASTIK dan gagal dengan pengobatan lini pertama secara intravena atau peroral pada hari 1
167 bendamustin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 25 mg serb inj yes yes sebelumnya." sampai 4, pada siklus 28 hari."
168 benzatin benzilpenisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1200000 IU/mL inj yes yes yes 2 vial/bulan.
169 benzatin benzilpenisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 2400000 IU/mL inj yes yes yes 1 vial/bulan.
170 beraprost sodium OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Pulmonal 20 mcg tab yes 90 tab/bulan.
"a) Hanya untuk sindrom meniere atau vertigo

perifer. b) Untuk sindrom meniere atau vertigo
non Benign Paroxysmal Positional Vertigo "Untuk vertigo perifer: - BPPV: 1 minggu. - Non
171 betahistin ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIVERTIGO 6 mg tab yes yes (BPPV) hanya di FPKTL." BPPV: 30 tab/bulan."
172 betahistin ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIVERTIGO 24 mg tab yes Hanya untuk sindrom meniere. 90 tab/bulan.
173 betaksolol OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 0,5 % tts mata yes 1 btl/bulan.
174 betametason OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,1 % krim yes yes yes
175 betametason OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,05 % krim yes yes
176 betametason OBAT untuk MATAdan
ANTINEOPLASTIK ANTIINFLAMASI 1 mg/mL tts mata yes yes
177 bikalutamid IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 150 mg tab sal yes yes "Hanya diberikan untuk kanker prostat. "
"a) Untuk kanker prostat, diberikan 5-7 hari
sebelum atau bersamaan dengan pemberian
goserelin asetat atau leuprorelin asetat.
Diberikan sampai PSA (Prostate Spesific
Antigen) membaik atau terjadi progres. b)
Pemeriksaan PSA dilakukan setiap 3 bulan. c)
Obat dihentikan jika terjadi progres (2 kali
ANTINEOPLASTIK dan pemeriksaan PSA berturut-turut terjadi
178 bikalutamid IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 50 mg tab sal yes yes peningkatan > 50%)." 30 tab/bulan.
179 bisakodil OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK 10 mg sup yes yes yes 3 sup/kasus.
180 bisakodil OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK 5 mg sup yes yes yes 3 sup/kasus.
2 tab/hari selama 5 hari kecuali untuk
181 bisakodil OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK 5 mg tab sal yes yes yes konstipasi kronis.

182 bisoprolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 5 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
183 bisoprolol OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1,25 mg tab yes yes sudah terkompensasi. 30 tab/bulan.

184 bisoprolol OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 2,5 mg tab yes yes yes sudah terkompensasi. 30 tab/bulan.

185 bisoprolol OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 5 mg tab yes yes sudah terkompensasi. 30 tab/bulan.

186 bisoprolol OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 10 mg tab yes sudah terkompensasi. 30 tab/bulan.

187 bisoprolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 10 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

188 bisoprolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 2,5 mg tab yes yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
"a) Untuk squamous cell carcinoma pada

daerah kepala dan leher, esofagus, serviks,
ovarium, penis, testis, kulit, paru, glioma,
limfoma, germ cell tumor, dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan PA. atau b) Sebagai terapi
lini pertama pada Hodgkin atau Non Hodgkin
disease dibuktikan dengan hasil pemeriksaan
PA. c) Pemeriksaan PA dapat dikecualikan
ANTINEOPLASTIK dan untuk nefroblastoma, pleurodesis, dan tumor
189 bleomisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 15 mg inj yes yes yes otak." 12x pemberian.
"a) Hanya untuk pasien dengan Multiple

Myeloma. b) Diresepkan oleh dokter yang Diberikan hari ke-1, 4, 8, dan 11 setiap siklus 3
ANTINEOPLASTIK dan memiliki kompetensi dibidang ilmu hematologi minggu. Maks 8 siklus atau sampai terjadi
190 bortezomib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 1 mg serb inj yes yes onkologi medik." progres.
"a) Hanya untuk pasien dengan Multiple

Myeloma. b) Diresepkan oleh dokter yang Diberikan hari ke-1, 4, 8, dan 11 setiap siklus 3
ANTINEOPLASTIK dan memiliki kompetensi dibidang ilmu hematologi minggu. Maks 8 siklus atau sampai terjadi
191 bortezomib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 3,5 mg serb inj yes yes onkologi medik." progres.
"Digunakan pada salah satu kondisi berikut: a)

Untuk pasien limfoma Hodgkin CD30 positif
yang relapse setelah atau refrakter terhadap
regimen lini pertama. b) Untuk pasien limfoma
Hodgkin CD30 positif yang relapse atau
refrakter pasca Autologous Stem Cell
Transplant (ASCT); atau sedikitnya dua regimen
terapi sebelumnya bila ASCT; atau bila
kemoterapi multi-agen tidak layak diberikan. c)
Untuk pasien systemic Anaplastic Large Cell
ANTINEOPLASTIK dan Antibodi Monoklonal Dan Antibody Drug Lymphoma (sALCL) yang relapse atau refrakter
192 brentuksimab vedotin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Conjugates 50 mg serb inj yes yes terhadap regimen lini pertama." 16 siklus.
193 brinzolamid OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1 % tts mata yes 1 btl/bulan.
194 bromokriptin KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Lain–Lain 2,5 mg tab yes Untuk hiperprolaktinemia.
Untuk rumatan asma (tidak untuk serangan
195 budesonid OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 200 mcg/dosis serb ih yes yes yes asma akut). Asma persisten berat: 2 tbg/bulan.
OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI
196 budesonid OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 0,5 mg/mL cairan ih yes yes Maks selama 10 hari.
Hari pertama maks 10 mL perhari, selanjutnya
197 budesonid OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,25 mg/mL cairan ih yes yes yes Hanya untuk serangan asma akut. 4−8 mL perhari selama 5 hari.
Hari pertama maks 10 mL perhari, selanjutnya
198 budesonid OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,5 mg/mL cairan ih yes yes yes Hanya untuk serangan asma akut. 4−8 mL perhari selama 5 hari.
199 bupivakain ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 0,5 % inj yes yes
200 bupivakain heavy ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 0,5 % inj + glukosa 8% yes yes Khusus untuk analgesia spinal.
ANTINEOPLASTIK dan Hanya dapat diberikan di faskes yang

201 busulfan IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan ANTINEOPLASTIK Alkilator 6 mg/mL inj yes yes memberikan layanan cangkok sumsum tulang. Maks 16 dosis/kasus.
202 busulfan IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 2 mg tab yes yes yes
"a) Tidak diberikan pada pasien dengan QT

interval awal ≥ 400 ms. b) Dilakukan evaluasi
EKG (pengukuran QT interval) pada akhir bulan
pertama terapi untuk menentukan obat
diteruskan atau tidak. c) Jika tidak ada
perbaikan setelah 2 minggu, maka terapi
203 cisaprid OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 5 mg tab yes dihentikan." 90 tab/bulan. Maks 3 bulan.
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
204 dabigatran eteksilat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 75 mg kaps yes Embolism) pada hip dan knee replacement. 30 kaps, pascaoperasi.
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
205 dabigatran eteksilat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 110 mg kaps yes Embolism) pada hip dan knee replacement. 30 kaps, pascaoperasi.
ANTINEOPLASTIK dan Untuk melanoma maligna metastatik, sarkoma,
206 dakarbazin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 200 mg inj yes yes yes penyakit Hodgkin. 12x pemberian.
ANTINEOPLASTIK dan Untuk melanoma maligna metastatik, sarkoma,
207 dakarbazin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 100 mg inj yes yes penyakit Hodgkin. 12x pemberian.

a) Tidak digunakan sebagai monoterapi.
b)Diberikan bersama dengan sofosbuvir untuk
pasien hepatitis C. c) Diberikan oleh dokter
yang memiliki kompetensi di bidang ilmu
gastroentero-hepatologi atau penyakit dalam.
d) Dapat diberikan tanpa melakukan "- 12 minggu kombinasi dengan sofosbuvir
pemeriksaan genotipe, sesuai dengan SK untuk pasien non sirosis. - 24 minggu
Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien
208 daklatasvir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 30 mg tab sal selaput yes yes dari Kementerian Kesehatan." sirosis."
a) Tidak digunakan sebagai monoterapi.
b)Diberikan bersama dengan sofosbuvir untuk
pasien hepatitis C. c) Diberikan oleh dokter
d) Dapat diberikan tanpa melakukan "- 12 minggu kombinasi dengan sofosbuvir
Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien
209 daklatasvir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 60 mg tab sal selaput yes yes dari Kementerian Kesehatan." sirosis."
"Dapat diberikan pada salah satu kondisi

berikut: a) Untuk tumor Wilms,
rabdomiosarkoma pada anak, sarkoma Ewings,
kanker testis non seminoma metastatik. b)
Untuk Neoplasia trofoblastik gestasional. c)
ANTINEOPLASTIK dan Untuk soft tissue sarcoma, kecuali
210 daktinomisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 0,5 mg inj yes yes yes leiomyosarcoma dan angiosarcoma." 12x pemberian.
211 dapson ANTIINFEKSI
ANTINEOPLASTIK dan ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 100 mg tab yes yes yes
212 daunorubisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 20 mg inj yes yes yes Untuk leukemia akut.
"a) Untuk terapi kelasi besi. b) Tidak diberikan

untuk anak usia < 2 tahun. c) Terapi awal harus
ditentukan oleh dokter yang memiliki
kompetensi di bidang ilmu hematologi anak
213 deferasiroks OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT untuk KELEBIHAN BESI 360 mg tab sal selaput yes atau hematologi dewasa." Maks 40 mg/kgBB/ hari.

214 deferasiroks OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT untuk KELEBIHAN BESI 250 mg tab dispersible yes atau hematologi dewasa." Maks 40 mg/kgBB/ hari.

215 deferasiroks OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT untuk KELEBIHAN BESI 500 mg tab dispersible yes atau hematologi dewasa." Maks 40 mg/kgBB/ hari.

216 deferasiroks OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT untuk KELEBIHAN BESI 180 mg tab sal selaput yes atau hematologi dewasa." Maks 40 mg/kgBB/ hari.
"a) Untuk terapi kelasi besi. b) Terapi awal

harus ditentukan oleh dokter yang memiliki
217 deferipron OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT untuk KELEBIHAN BESI 500 mg tab sal selaput yes atau hematologi dewasa." 50−75 mg/kgBB/hari.
Terapi awal harus ditentukan oleh dokter yang

memiliki kompetensi di bidang hematologi
218 deferipron OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT untuk KELEBIHAN BESI 100 mg/mL sir yes anak atau hematologi dewasa. 50−75 mg/kgBB/hari, maks 1 btl/bulan.
"- Dosis anak usia < 3 tahun: 20−30

mg/kgBB/hari, maks 5−7 hari. - Dosis usia > 3
219 deferoksamin OBAT yang MEMENGARUHI
ANTIALERGI dan OBAT untukDARAH OBAT untuk KELEBIHAN BESI 500 mg inj yes yes tahun: 40−60 mg/kgBB/hari, maks 5−7 hari."
220 deksametason ANAFILAKSIS 5 mg/mL inj yes yes yes 20 mg/hari
221 deksametason OBAT untuk SALURAN

ANTINEOPLASTIK dan CERNA ANTIEMETIK 5 mg/mL inj yes Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
222 deksametason IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan LAIN–LAIN 0,5 mg tab yes yes yes
223 deksametason IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 5 mg/mL inj yes yes yes yes yes
224 deksametason KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 5 mg/mL inj yes yes
225 deksametason KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 0,5 mg tab yes yes
Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi,

bedah jantung atau operasi yang memerlukan
226 deksmedetomidin ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 100 mcg/mL inj yes waktu pembedahan yang lama.
"a) Hanya dapat diberikan di FPKTL, sesuai

HK.01.07/MENKES/350/2017). b) Hanya "Catatan: a) Disediakan oleh Program
digunakan untuk paduan pada TB Resistan Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan
227 delamanid ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 50 mg tab yes yes Obat." Program Nasional Pengendalian TB."
228 desfluran ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN ih yes
229 desmopresin KONTRASEPSI HORMON ANTIDIURETIK 10 mcg/puff nasal spray yes 3 btl spray/bulan.
230 desmopresin KONTRASEPSI HORMON ANTIDIURETIK 0,2 mg tab yes yes
231 desmopresin KONTRASEPSI HORMON ANTIDIURETIK 0,1 mg tab yes yes
232 desogestrel KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Oral 75 mcg tab yes
233 desoksimetason OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,25 % krim yes
234 desoksimetason OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,25 % salep yes
235 dialisa peritoneal LARUTAN DIALISIS PERITONEAL lar intraperitoneal yes yes
236 diazepam ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 5 mg/2,5mL enema yes yes yes 2 tube/hari, bila kejang.
237 diazepam ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 5 mg/mL inj yes yes yes Tidak untuk i.m. 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU.
238 diazepam ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 10 mg/2,5mL enema yes yes yes 2 tube/hari, bila kejang.
239 diazepam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 5 mg/mL inj yes yes yes
240 diazepam ANESTETIK OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 5 mg/mL inj yes yes yes
241 diazepam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 5 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
242 diazepam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 2 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
243 dienogest KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 2 mg tab yes Hanya untuk endometriosis. 30 tab/bulan selama maks 6 bulan.
Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu
244 dietilkarbamazin ANTIINFEKSI dan OBAT untuk
ANTIALERGI ANTELMINTIK Antifilaria 100 mg tab yes yes yes menyusui.
245 difenhidramin ANAFILAKSIS 10 mg/mL inj yes yes yes 30 mg/hari
246 diflukortolon valerat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,1 % salep yes
247 digoksin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 0,25 mg/mL inj yes yes
248 digoksin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 0,25 mg/mL inj yes yes
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial
249 digoksin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 0,25 mg tab yes yes yes fibrilasi atau sinus takikardia. 30 tab/bulan.
250 digoksin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 0,25 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
251 diltiazem OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 30 mg tab yes yes yes 90 tab/bulan.
252 diltiazem OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 50 mg inj yes

253 diltiazem OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 200 mg kaps lepas lambat yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 kaps/bulan.

254 diltiazem OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 100 mg kaps lepas lambat yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 kaps/bulan.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
255 diltiazem OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 50 mg inj yes yes pada kasus rawat inap. outcome tekanan darah terbaik."

"Untuk hipertensi berat atau angina pektoris dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
256 diltiazem OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 5 mg/mL inj yes pada kasus rawat inap." outcome tekanan darah terbaik."

257 diltiazem OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 10 mg inj yes yes Untuk hipertensi berat. outcome tekanan darah terbaik."
258 dimenhidrinat OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 50 mg tab yes yes yes
259 dinatrium edetat OBAT untuk MATA LAIN–LAIN 3,5 mg/mL tts mata yes
ANTINEOPLASTIK dan "a) Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. b) Dosis kumulatif maks 1.500 mg/hari selama 5
260 dinatrium klodronat IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 60 mg/mL inj yes yes Metastatik tulang." hari.
Hanya untuk infark miokard akut dan syok
261 dobutamin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 12,5 mg/mL inj yes yes kardiogenik.
262 dobutamin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 50 mg/mL inj yes
263 dobutamin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 25 mg/mL inj yes

264 doksazosin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 1 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI
265 doksazosin PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 2 mg tab yes 30 tab/bulan.

266 doksazosin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 2 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
267 doksazosin PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 1 mg tab yes 30 tab/bulan.
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu "- 2 kaps/hari selama 10 hari. - Acne vulgaris:
268 doksisiklin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Tetrasiklin 100 mg kaps yes yes yes hamil, atau ibu menyusui. 50−100 mg/ hari hingga 12 minggu."
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu "- 2 kaps/hari selama 10 hari. - Acne vulgaris:
269 doksisiklin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Tetrasiklin 50 mg kaps yes hamil, atau ibu menyusui. Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit. 50−100 mg/ hari hingga 12 minggu."
270 doksisiklin ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 100 mg kaps yes yes yes yes "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
Pemeriksaan echocardiogram dilakukan

sebelum pemberian siklus pertama dan setiap
kali setelah mencapai dosis kumulatif 200
mg/m2, kecuali bila terjadi perubahan klinis
ANTINEOPLASTIK dan (gangguan kardiologis) atau komorbiditas yang Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500
271 doksorubisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 10 mg inj yes yes yes menyebabkan komplikasi kardiologis. mg/m².

ANTINEOPLASTIK dan (gangguan kardiologis) atau komorbiditas yang Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500
272 doksorubisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 50 mg inj yes yes yes menyebabkan komplikasi kardiologis. mg/m².
"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki
kemampuan pengobatan antiretroviral dengan
persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai
unit pelayanan yang berhak memberikan obat Dapat digunakan untuk pengobatan HIV pada
273 dolutegravir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Integrase Inhibitor 10 mg tab yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat." anak.

unit pelayanan yang berhak memberikan obat
274 dolutegravir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Integrase Inhibitor 50 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat."
275 domperidon OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 5 mg/5 mL sir yes yes yes
276 domperidon OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 10 mg tab yes yes yes
277 domperidon OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 5 mg/mL drops yes
"a) Hanya untuk demensia alzheimer ringan

sampai sedang. b) Diresepkan oleh dokter yang
memiliki kompetensi dibidang ilmu neurologi,
RELAKSAN OTOT PERIFER dan atau jiwa berdasarkan pemeriksaan
278 donepezil PENGHAMBAT KOLINESTERASE OBAT ANTI DEMENSIA 10 mg tab dispersible yes neurobehaviour atau neuropsikiatri." 30 tab/bulan.
"a) Hanya untuk demensia alzheimer ringan

sampai sedang. b) Diresepkan oleh dokter yang
memiliki kompetensi dibidang ilmu neurologi,
RELAKSAN OTOT PERIFER dan atau jiwa berdasarkan pemeriksaan
279 donepezil PENGHAMBAT KOLINESTERASE OBAT ANTI DEMENSIA 5 mg tab sal selaput yes neurobehaviour atau neuropsikiatri." 30 tab/bulan.
"a) Hanya untuk syok kardiogenik,

dekompensasi kordis akut dan syok septik. b)
280 dopamin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 40 mg/mL inj yes yes Tidak untuk syok hipovolemik."
"Untuk kanker kepala dan leher, paru, "- Untuk kombinasi: 75 mg/m² setiap 3 minggu.
ANTINEOPLASTIK dan payudara, ovarium, prostat, adenokarsinoma - Untuk kemoterapi tunggal: 100 mg/m² setiap
281 dosetaksel IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkaloid Dan Produk Natural Lain 20 mg inj yes yes gaster. " 3 minggu. "
282 dosetaksel IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkaloid Dan Produk Natural Lain 40 mg inj yes yes yes gaster. " 3 minggu. "
283 dosetaksel IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkaloid Dan Produk Natural Lain 80 mg inj yes yes gaster. " 3 minggu. "
284 dutasterid PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 0,5 mg kaps lunak yes 30 kaps/bulan.

Non Nucleoside Reverse Transcriptase unit pelayanan yang berhak memberikan obat
285 efavirenz ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Inhibitor (NNRTI) 200 mg tab/kaps yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

286 efavirenz ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Inhibitor (NNRTI) 600 mg tab/kaps yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
287 efedrin OBAT KARDIOVASKULAR HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL 50 mg/mL inj yes
post menopause, ER dan/atau PR positif. b)
Dapat digunakan pada premenopause atau
perimenopause yang dijadikan post
ANTINEOPLASTIK dan menopause dengan pemberian goserelin
288 eksemestan IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 25 mg tab sal yes yes asetat." 30 tab/bulan.
"a) Untuk Trombositopenia pada pasien

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
kronik yang tidak respons terhadap terapi
kortikosteroid, imunoglobulin atau
splenektomi. b) Hanya digunakan untuk pasien
ITP yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
perdarahan (trombosit < 30.000/mm3). c) Obat
diberikan dengan target trombosit >
30.000/mm3, dipertahankan stabil minimal "- Platelet telah mencapai > 30.000/mm3
selama 2 minggu lalu dikembalikan ke tanpa disertai perdarahan. - Maks pemberian 2
289 eltrombopag OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 50 mg tab sal selaput yes pengobatan awal." minggu."
"a) Untuk Trombositopenia pada pasien

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
kronik yang tidak respons terhadap terapi
kortikosteroid, imunoglobulin atau
splenektomi. b) Hanya digunakan untuk pasien
ITP yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
perdarahan (trombosit < 30.000/mm3). c) Obat
diberikan dengan target trombosit >
30.000/mm3, dipertahankan stabil minimal "- Platelet telah mencapai > 30.000/mm3
selama 2 minggu lalu dikembalikan ke tanpa disertai perdarahan. - Maks pemberian 2
290 eltrombopag OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 25 mg tab sal selaput yes pengobatan awal." minggu."
Dapat digunakan untuk tromboemboli atau

sindrom koroner akut atau pencegahan
trombus pada hemodialisis atau pada tirah
baring ≥ 3 hari dengan risiko sedang sampai
291 enoksaparin sodium OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 10000 IU/mL inj yes tinggi mengalami tromboemboli. 2 vial/hari.
"Diberikan oleh dokter yang memiliki

kompetensi di bidang ilmu gastroentero-
hepatologi, atau gastroentero-hepatologi anak,
atau penyakit dalam dengan melampirkan: a)
Hasil pemeriksaan HBeAg. b) Pemeriksaan ALT
meningkat 2x di atas batas atas normal dalam
3 bulan, atau c) Histologi/transient
elastography atau AST Platelet Ratio Index
292 entekavir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 0,5 mg tab sal selaput yes (APRI) sesuai minimal dengan F2."

293 entekavir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 1 mg tab sal selaput yes (APRI) sesuai minimal dengan F2."
294 epinefrin (adrenalin) OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 mg/mL inj yes yes yes yes
295 epinefrin (adrenalin) OBAT untuk dan
ANTIALERGI SALURAN
OBAT NAPAS
untuk ANTIASMA 1 mg/mL inj yes yes yes
296 epinefrin (adrenalin) ANAFILAKSIS 1 mg/mL inj yes yes yes

ANTINEOPLASTIK dan (gangguan kardiologis) atau komorbiditas yang Dosis kumulatif seumur hidup maks 900
297 epirubisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 50 mg serb inj yes yes menyebabkan komplikasi kardiologis. mg/m2 LPT.

ANTINEOPLASTIK dan (gangguan kardiologis) atau komorbiditas yang Dosis kumulatif seumur hidup maks 900
298 epirubisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 2 mg/mL inj yes yes menyebabkan komplikasi kardiologis. mg/m2 LPT.
Hanya digunakan untuk serangan migren akut
299 ergotamin ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIMIGREN Serangan Akut 1 mg tab yes yes atau cluster headache. 8 tab/minggu.
"a) Untuk kanker payudara metastatik, yang

sudah pernah mendapatkan terapi antrasiklin
atau taksan sebelumnya (hari ke 1 dan 8, siklus
21 hari). atau b) Untuk Liposarcoma non
operable/metastatik yang sudah pernah 12 kali (6 siklus) atau hingga terjadi progress
ANTINEOPLASTIK dan menjalani kemoterapi antrasiklin sebelumnya diseases (perburukan penyakit), mana yang
300 eribulin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 0,44 mg/mL inj yes yes (hari ke-1 dan 8, siklus 21 hari)." lebih dahulu dicapai.
"- 5 hari. - Untuk Streptococcus pyogenes dan
301 eritromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 200 mg/5 mL sir kering yes yes yes difteri: 10 hari."
"- 4 tab/kaps per hari selama 5 hari. - Untuk

302 eritromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 250 mg tab/kaps yes yes yes Streptococcus pyogenes dan difteri: 10 hari."
"- 4 tab/kaps per hari selama 5 hari. - Untuk

303 eritromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 500 mg tab/kaps yes yes yes Streptococcus pyogenes dan difteri: 10 hari."
"a) Hanya untuk pasien kanker yang

mengalami anemia pada penggunaan
kemoterapi yang myelosupresif, dengan kadar
Hb < 10 g/dL. b) Diresepkan oleh dokter yang
memiliki kompetensi di bidang ilmu
hematologi onkologi medik, atau ginjal
hipertensi, atau onkologi lain, atau penyakit
304 eritropoietin-alfa OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 10000 IU inj yes dalam." 50-100 IU/kgBB diberikan maks 2x seminggu.
"Hanya untuk penderita CKD Stadium 4, 5, dan

5 dengan dialisis (HD, CAPD) dengan kriteria
berikut: a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal)
dan 10−12 g/dL (terapi rumatan). b) Kadar besi
normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks
305 eritropoietin-alfa OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 2000 IU inj yes saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%." 50-100 IU/kgBB diberikan maks 2x seminggu.

"a) Hanya untuk pasien kanker yang
mengalami anemia pada penggunaan
kemoterapi yang myelosupresif, dengan kadar
Hb < 10 g/dL. b) Diresepkan oleh dokter yang
307 eritropoietin-alfa OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 40000 IU inj yes hematologi onkologi medik." 1x per minggu.

"Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria

309 eritropoietin-beta OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 2000 IU inj yes saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%." 50−100 IU/kg BB diberikan maks 2x seminggu.

(L858R), pada pasien yang belum pernah
mendapatkan TKI sebelumnya. b) Jika terjadi
310 erlotinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 150 mg tab sal selaput yes yes obat-obat tersebut." siklus. "

311 erlotinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 100 mg tab sal selaput yes yes obat-obat tersebut." siklus. "
312 esitalopram PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 20 mg tab yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. 30 tab/bulan.
313 esitalopram PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 10 mg tab yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. 30 tab/bulan.
314 esomeprazol OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 40 mg serb inj yes 1 amp/hari maks 3 hari.
315 estrogen terkonjugasi KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Estrogen 0,625 mg tab yes yes

Tidak boleh digunakan sebagai single agent Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan
316 etambutol ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 250 mg tab yes yes untuk TB. Program Nasional Pengendalian TB."


"a) Digunakan untuk pasien Rheumatoid

Arthritis (RA) yang telah gagal minimal dengan
dua (2) DMARDs konvensional pada dosis
maksimal, yaitu 3 bulan tidak memberikan
perbaikan atau 6 bulan tidak mencapai target
terapi (masih high disease activity). b)
Digunakan untuk pasien Ankylosing Spondylitis
(AS) yang tidak respons dengan NSAID. c)
Untuk kasus (a) dan (b) hanya boleh
diresepkan oleh dokter yang memiliki
kompetensi di bidang ilmu reumatologi atau
penyakit dalam. d) Untuk artritis idiopatik
juvenil poliartikular, sebagai subgrup dari
juvenile idiopathic arthtritis, pada pasien anak
usia 4 - 17 tahun, yang refrakter dengan terapi
DMARDs. e) Untuk artritis idiopatik juvenil
poliartikular, diresepkan oleh dokter yang
ANTINEOPLASTIK dan memiliki kompetensi di bidang ilmu alergi-
319 etanercept IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 50 mg/mL inj yes imunologi anak atau penyakit anak." 4 vial/bulan.
"a) Digunakan untuk pasien Rheumatoid

Arthritis (RA) yang telah gagal minimal dengan
dua (2) DMARDs konvensional pada dosis
maksimal, yaitu 3 bulan tidak memberikan
perbaikan atau 6 bulan tidak mencapai target
terapi (masih high disease activity). b)
Digunakan untuk pasien Ankylosing Spondylitis
(AS) yang tidak respons dengan NSAID. c)
Untuk kasus (a) dan (b) hanya boleh
diresepkan oleh dokter yang memiliki
kompetensi di bidang ilmu reumatologi atau
penyakit dalam. d) Untuk artritis idiopatik
juvenil poliartikular, sebagai subgrup dari
juvenile idiopathic arthtritis, pada pasien anak
usia 4 - 17 tahun, yang refrakter dengan terapi
DMARDs. e) Untuk artritis idiopatik juvenil
poliartikular, diresepkan oleh dokter yang
ANTINEOPLASTIK dan memiliki kompetensi di bidang ilmu alergi-
320 etanercept IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 25 mg/mL serb inj yes imunologi anak atau penyakit anak." 8 vial/bulan.
321 etanol 70% ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN DISINFEKTAN 70 % lar yes yes yes
322 etil klorida ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 100 mL spray yes yes yes
323 etil klorida OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA 100 mL spray yes yes yes
324 etonogestrel KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Implan 68 mg implan yes yes
ANTINEOPLASTIK dan Untuk kanker testis, Small Cell Lung Cancer,
325 etoposid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkaloid Dan Produk Natural Lain 20 mg/mL inj yes yes yes limfoma maligna. 100 mg/m²/hari, selama 3−5 hari.
ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
326 eugenol OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI lar yes yes yes
Digunakan untuk pencegahan penolakan organ

pada pasien dewasa dengan risiko imunologi
ANTINEOPLASTIK dan rendah hingga sedang yang menerima
327 everolimus IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 0,75 mg tab yes transplantasi alogenik ginjal atau hati.

PRODUK DARAH dan PENGGANTI Hanya digunakan untuk penderita dengan
330 faktor IX PLASMA PRODUK DARAH 50 IU/mL inj yes defisiensi faktor IX.
331 faktor IX PLASMA PRODUK DARAH 250 IU inj yes defisiensi faktor IX.
332 faktor IX PLASMA PRODUK DARAH 500 IU inj yes yes defisiensi faktor IX.
333 faktor IX PLASMA PRODUK DARAH 1000 IU inj yes yes defisiensi faktor IX.
"a) Untuk terapi kasus hemofilia A. b) Dibawah

PRODUK DARAH dan PENGGANTI FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma- pengawasan ahli hematologi dan/atau ahli
334 faktor VIII (konsentrat) PLASMA PRODUK DARAH 250 IU inj yes yes kadar FVIII pasien) x 0.5. penyakit dalam dan anak."

335 faktor VIII (konsentrat) PLASMA PRODUK DARAH 500 IU inj yes yes kadar FVIII pasien) x 0.5. penyakit dalam dan anak."
PRODUK DARAH dan PENGGANTI FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma-
336 faktor VIII (konsentrat) PLASMA PRODUK DARAH 480-600 IU inj yes kadar FVIII pasien) x 0.5.
PRODUK DARAH dan PENGGANTI FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma-
337 faktor VIII (konsentrat) PLASMA PRODUK DARAH 230-340 IU inj yes kadar FVIII pasien) x 0.5.

338 faktor VIII (konsentrat) PLASMA PRODUK DARAH 1000 IU inj yes kadar FVIII pasien) x 0.5. penyakit dalam dan anak."
"Hanya diberikan untuk: a) Penderita hemofilia

dengan inhibitor terhadap faktor VIII atau
faktor IX. b) Penderita dengan hemofilia
kongenital yang memiliki respons anamnestik
tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau
faktor IX. c) Mencegah episode perdarahan
pada penderita dengan defisiensi faktor VII
kongenital, penderita hemofilia didapat
(acquired) atau penderita glanzmann
thrombastenia. d) Diresepkan oleh dokter yang
PRODUK DARAH dan PENGGANTI memiliki kompetensi di bidang ilmu
339 faktor VIIa (rekombinan) PLASMA PRODUK DARAH 1 mg inj yes hematologi dewasa atau hematologi anak."
Terapi perdarahan dan/atau pencegahan

perdarahan pada pasien yang mengalami
faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII, faktor defisiensi faktor protrombin kompleks dapatan
340 koagulasi IX, faktor koagulasi X OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 250 IU/10 mL serb inj yes atau turunan.
Terapi perdarahan dan/atau pencegahan

perdarahan pada pasien yang mengalami
faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII, faktor defisiensi faktor protrombin kompleks dapatan
341 koagulasi IX, faktor koagulasi X OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 500 IU/20 mL serb inj yes atau turunan.
"a) Hanya untuk artritis gout dengan alergi

alopurinol. b) Diresepkan oleh dokter yang
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI memiliki kompetensi di bidang ilmu penyakit
342 febuksostat NON STEROID ANTIPIRAI ANTIPIRAI 40 mg tab yes dalam." 60 tab/bulan.
343 fenilefrin HCl OBAT untuk MATA MIDRIATIK 10 % tts mata yes Tidak diberikan pada pasien hipertensi.
344 fenilefrin HCl OBAT KARDIOVASKULAR HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL 10 mg/mL inj yes
345 fenitoin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 30 mg kaps yes yes yes 90 kaps/bulan.
346 fenitoin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 100 mg kaps yes yes yes yes 120 kaps/bulan.
347 fenitoin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 50 mg/mL inj yes yes yes
348 fenobarbital ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 100 mg/mL inj yes yes
349 fenobarbital ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 30 mg tab yes yes yes yes 120 tab/bulan.
350 fenobarbital ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 50 mg/mL inj yes yes yes 40 mg/kgBB.
351 fenobarbital ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 100 mg tab yes yes yes yes 60 tab/bulan.
"a) Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan

kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan
trigliserida dilakukan pada pasien yang telah
352 fenofibrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 300 mg kaps yes yes menjalani puasa minimal 12 jam." 30 kaps/bulan.
"a) Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan

kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan
trigliserida dilakukan pada pasien yang telah
353 fenofibrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 100 mg kaps yes yes menjalani puasa minimal 12 jam." 30 kaps/bulan.
354 fenoksimetil penisilin (penisilin V) ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250 mg tab yes yes yes 40 tab/bulan.
355 fenoksimetil penisilin (penisilin V) ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 500 mg tab yes yes yes 20 tab/bulan.
356 fenoterol HBr OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,1 % cairan ih yes yes Hanya untuk serangan asma akut. 1 tbg/bulan.
357 fenoterol HBr OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 100 mcg/puff aerosol yes yes Hanya untuk serangan asma akut. 1 tbg/bulan.
"patch: - Untuk nyeri kronik pada pasien

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI kanker yang tidak terkendali. - Tidak untuk
358 fentanil NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 12,5 mcg/jam patch yes nyeri akut." 10 patch/bulan.

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI kanker yang tidak terkendali. - Tidak untuk
359 fentanil NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 25 mcg/jam patch yes nyeri akut." 10 patch/bulan.
inj: Hanya untuk nyeri berat dan harus

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI diberikan oleh tim medis yang dapat
360 fentanil NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 0,05 mg/mL inj yes yes melakukan resusitasi. 5 amp/kasus.

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI kanker yang tidak terkendali. - Tidak untuk Hanya boleh diresepkan oleh tim manajemen
361 fentanil NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 50 mcg/jam patch yes nyeri akut." nyeri RS atau tim onkologi (tumor board) RS. 5 patch/bulan.
362 ferakrilum OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA 1 % cairan yes yes
363 ferro sulfat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI 150 mg/5 mL sir yes yes yes
364 ferro sulfat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI 300 mg tab sal selaput yes yes yes
"a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan

pascakemoterapi (leukosit kurang dari
4.000/mm3 dan neutrofil kurang dari
1.500/mm3). b) Pemakaian protokol FLAG dan
365 filgrastim OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 300 mcg inj yes RICE. " 1 vial/hari selama 5 hari.
366 finasterid PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 5 mg tab yes 30 tab/bulan.
"a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. b) Dosis
367 fitomenadion (vitamin K1) OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 2 mg/mL inj yes yes yes untuk bayi prematur 0,5 mg."
368 fitomenadion (vitamin K1) OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 10 mg/mL inj yes yes yes
369 fitomenadion (vitamin K1) OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 10 mg tab yes yes yes
"a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif

ANTINEOPLASTIK dan pengganti klorambusil untuk terapi CLL
370 fludarabin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 50 mg serb inj yes yes (Chronic Lymphocytic Leukemia). " 30 mg/m²/hari selama 5 hari.
"a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif

ANTINEOPLASTIK dan pengganti klorambusil untuk terapi CLL
371 fludarabin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 10 mg tab sal yes yes (Chronic Lymphocytic Leukemia). " 30 mg/m²/hari selama 5 hari.
"a) Hanya untuk rumatan pada pasien

skizofrenia. b) Terapi awal dapat diberikan di
Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan
terlatih dan mempunyai surat penugasan dari
372 flufenazin dekanoat PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 25 mg/mL inj yes yes yes yes Kementerian Kesehatan." 1 amp/2 minggu.
"a) Digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada

pasien immunocompromised. b) Digunakan
373 flukonazol ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 2 mg/mL inf yes yes untuk berbagai bentuk kriptokokosis. "
374 flukonazol ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 150 mg kaps yes yes untuk berbagai bentuk kriptokokosis. "

375 flukonazol ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 50 mg kaps yes yes untuk berbagai bentuk kriptokokosis. "
376 fluoksetin PSIKOFARMAKA ANTIOBSESI KOMPULSI 10 mg tab/kaps yes yes 30 tab/kaps per bulan.
377 fluoksetin PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 10 mg tab/kaps yes yes yes yes 60 tab/kaps per bulan.
"- FPKTP: 30 tab/kaps per bulan. - FPKTL: 60
378 fluoksetin PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 20 mg tab/kaps yes yes yes yes tab/kaps per bulan."
379 fluoksetin PSIKOFARMAKA ANTIOBSESI KOMPULSI 20 mg tab/kaps yes yes 30 tab/kaps per bulan.
380 fluor OBAT dan BAHAN untuk GIGI OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES sediaan topikal yes yes yes
381 fluor OBAT dan BAHAN untuk GIGI OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES 1 mg tab yes yes yes
382 fluorometolon OBAT untuk MATA ANTIINFLAMASI 0,1 % tts mata yes
"- Untuk nasofaring: 1.000 mg/m²/hari selama

ANTINEOPLASTIK dan Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, seminggu. - Untuk kolorektal: 2.800 mg/m²/46
383 fluorourasil IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 50 mg/mL inj yes yes yes payudara, leher rahim. jam diulang tiap 2 minggu. "
384 flusinolon asetonid OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,025 % salep yes
385 flusinolon asetonid OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,025 % krim yes
OBAT untuk TELINGA HIDUNG dan Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis
386 flutikason furoat TENGGOROK 27,5 mcg/spray susp yes 1 kali sehari. 1 btl/bulan.
Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2
387 flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,5 mg/dosis cairan ih yes yes Hanya untuk serangan asma akut. vial/hari paling lama 5 hari.
Untuk rumatan asma (Tidak untuk serangan
388 flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 50 mcg/dosis MDI/aerosol yes yes asma akut). 1 canister/bulan.
Diresepkan oleh dokter yang memiliki "Dosis awal: 50 mg/hari (3−5 hari) Dosis
389 fluvoksamin PSIKOFARMAKA ANTIOBSESI KOMPULSI 50 mg tab sal selaput yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. rumatan: maks 300 mg/hari."
390 fluvoksamin PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 50 mg tab sal selaput yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. 180 tab/bulan.
Diresepkan oleh dokter yang memiliki "Dosis awal: 50 mg/hari (3−5 hari) Dosis
391 fluvoksamin PSIKOFARMAKA ANTIOBSESI KOMPULSI 100 mg tab sal selaput yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. rumatan: maks 300 mg/hari."
"a) Digunakan untuk tromboemboli dan/atau

sindrom koroner akut. b) Tidak digunakan
sebelum dan selama prosedur Intervensi
Koroner Perkutan (IKP/PCI) pada pasien
sindrom koroner akut (ACS). c) Diberikan 6 jam
setelah operasi ortopedi tungkai bawah dan
392 fondaparinuks OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 2,5 mg/0,5 mL inj yes tulang belakang, dan operasi abdominal." 1 vial/hari.
393 formokresol OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI lar yes yes yes
Untuk sistitis non komplikata pada wanita atau

profilaksis pada tindakan Transrectal Prostat
394 fosfomisin trometamol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antiseptik Saluran kemih 3 g granula yes Biopsy (TR-PB)
PRODUK DARAH dan PENGGANTI
395 fraksi protein plasma PLASMA PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 5 % inf yes yes
396 framisetin sulfat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIBAKTERI 1 % tulle yes yes
"a) Dapat digunakan pada pasien kanker

payudara lokal lanjut (locally advanced) atau
metastatik atau rekuren pada pasien
pascamenopause dengan ER positif yang
mengalami relapse saat atau setelah terapi
anti-estrogen atau terjadi progresi saat
mendapat terapi anti-estrogen. b) Dapat
digunakan pada pasien kanker payudara
metastatik atau rekuren pada pasien
pascamenopause dengan ER positif dan HER2-
negatif yang belum pernah diberikan terapi
endokrin. c) Yang dimaksud dengan
pascamenopause adalah pasien yang
memenuhi salah satu atau lebih dari 4 kriteria
berikut: - Ooforektomi bilateral atau radiasi
ovarium bilateral sebelumnya. - Usia ≥ 60
tahun. - Usia < 60 tahun dan amenorea selama
12 bulan atau lebih tanpa kemoterapi,
tamoksifen, atau penekanan ovarium dan
hormon perangsang folikel (FSH) dan estradiol
dalam rentang pascamenopause. - Jika
mengonsumsi tamoksifen dan usia < 60 tahun,
ANTINEOPLASTIK dan kadar FSH dan estradiol plasma dalam rentang
397 fulvestrant IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 50 mg/mL inj yes yes pascamenopause." Maks 6 bulan.
398 furosemid PROSTAT DIURETIK 40 mg tab yes yes yes 90 tab/bulan.
399 furosemid OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 40 mg tab yes yes yes yes 120 tab/bulan.
400 furosemid OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 10 mg/mL inj yes yes yes yes
401 furosemid PROSTAT DIURETIK 10 mg/mL inj yes yes
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri
402 gabapentin NON STEROID ANTIPIRAI NYERI NEUROPATIK 300 mg kaps yes yes neuropati diabetik. 90 kaps/bulan.
403 gabapentin NON STEROID ANTIPIRAI NYERI NEUROPATIK 100 mg kaps yes yes neuropati diabetik. 90 kaps/bulan.
404 gadobutrol DIAGNOSTIK MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA 1 mmol/mL inj yes
405 gadoksetat disodium DIAGNOSTIK MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA 0,25 mmol/mL inj yes
Dapat digunakan pada bayi baru lahir cukup

bulan (full term neonates) atau pasien anak
406 gadoteric acid DIAGNOSTIK MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA 279,32 mg/mL inj yes atau pasien dewasa.
407 galactose microparticle DIAGNOSTIK ULTRASOUND 200-400 mg micropart/mL yes
Hanya untuk pasien immunocompromised (CD
408 gansiklovir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Anti Sitomegalovirus (CMV) 500 mg serb inj yes 4
409 garam oralit OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk DIARE serb yes yes yes Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL air.
410 garam oralit LAIN ORAL serb yes yes yes Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL air.

411 gefitinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 250 mg tab yes yes obat-obat tersebut." siklus. "
"a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b)Tidak

412 gemfibrozil OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 300 mg kapl yes dianjurkan diberikan bersama statin." 30 kapl/bulan
"a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b)Tidak

413 gemfibrozil OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 600 mg kapl yes dianjurkan diberikan bersama statin." 30 kapl/bulan
"a) Untuk NSCLC yang locally advanced
(stadium IIIA, IIIB) atau metastatik (stadium IV).
b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang
locally advanced (non resectable stadium II
atau stadium III) atau metastatik (stadium IV).
c) Hanya untuk muscle invasive bladder cancer.
d) Kombinasi dengan paklitaksel untuk kanker
payudara stadium lanjut yang telah mengalami
kekambuhan setelah menjalani pengobatan
sekurang-kurangnya dengan golongan
antrasiklin sebelumnya. e) Untuk kanker
ANTINEOPLASTIK dan ovarium yang mengalami kekambuhan setelah
414 gemsitabin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 200 mg inj yes yes menggunakan terapi berbasis platinum." 1.000 mg/m²/minggu.
"a) Untuk NSCLC yang locally advanced

(stadium IIIA, IIIB) atau metastatik (stadium IV).
b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang
locally advanced (non resectable stadium II
atau stadium III) atau metastatik (stadium IV).
c) Hanya untuk muscle invasive bladder cancer.
d) Kombinasi dengan paklitaksel untuk kanker
payudara stadium lanjut yang telah mengalami
kekambuhan setelah menjalani pengobatan
sekurang-kurangnya dengan golongan
antrasiklin sebelumnya. e) Untuk kanker
ANTINEOPLASTIK dan ovarium yang mengalami kekambuhan setelah
415 gemsitabin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 1 mg inj yes yes menggunakan terapi berbasis platinum." 1.000 mg/m²/minggu.
416 gentamisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Aminoglikosida 40 mg/mL inj yes yes
417 gentamisin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 1 % tts mata yes
418 gentamisin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 0,3 % tts mata yes yes yes
419 gentamisin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 0,3 % salep mata yes yes yes
420 glibenklamid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 5 mg tab yes yes yes Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
421 glibenklamid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 2,5 mg tab yes yes yes Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
422 gliklazid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 60 mg tab lepas lambat yes yes 30 tab/bulan.
423 gliklazid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 80 mg tab yes yes yes 60 tab/bulan.
424 gliklazid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 30 mg tab lepas lambat yes yes 30 tab/bulan.
425 glikopironium OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 50 mcg serb ih yes 30 kaps inhalasi/bulan.
426 glikuidon KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 30 mg tab yes yes yes 90 tab/bulan.
427 glimepirid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 3 mg tab yes yes yes yes 60 tab/bulan.
431 glipizid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 5 mg tab yes yes yes yes 90 tab/bulan.
432 glipizid KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 10 mg tab yes yes yes yes 90 tab/bulan.
433 gliseril trinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 1 mg/mL inj yes
434 gliseril trinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 5 mg kaps lepas lambat yes yes 90 kaps/bulan.
435 gliseril trinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 2,5 mg kaps lepas lambat yes yes 90 kaps/bulan.
436 gliseril trinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 0,5 mg tab yes yes yes yes
437 gliseril trinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 5 mg/mL inj yes
438 gliserol OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK 100 mL obat luar yes yes yes
439 gliserol OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 50 % lar yes
440 goserelin asetat KONTRASEPSI LAIN–LAIN 3,6 mg/depot inj yes Dapat digunakan untuk endometriosis. 1 vial/bulan; maks 3 vial/kasus.

dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR
positif premenopause. atau b) Dapat
digunakan untuk kanker prostat, boleh
ANTINEOPLASTIK dan diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50
441 goserelin asetat IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Hormon Dan Senyawa Sejenis 3,6 mg/depot inj yes yes mg." 1 vial/bulan.

positif premenopause. atau b) Dapat
442 goserelin asetat IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Hormon Dan Senyawa Sejenis 10,8 mg/depot inj yes yes mg." 1 vial/3 bulan.
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM
443 green pit viper antivenin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN serb inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
444 griseofulvin ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 500 mg tab yes yes yes
447 haloperidol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 2 mg/mL drops yes yes yes 2 btl/bulan.
448 haloperidol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 2 mg tab yes yes yes yes 90 tab/bulan.
449 haloperidol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 1,5 mg tab yes yes yes yes 90 tab/bulan.
450 haloperidol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 5 mg tab yes yes yes yes 90 tab/bulan.
451 haloperidol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 0,5 mg tab yes yes yes 90 tab/bulan.
"a) Untuk agitasi akut. b) Untuk kasus

kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian
452 haloperidol PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 5 mg/mL inj yes yes yes jangka panjang)." 4 amp/hari, maks 3 hari.
"a) Untuk terapi rumatan pada pasien

skizofrenia. b) Terapi awal dapat diberikan di
Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan
terlatih dan mempunyai surat penugasan dari
453 haloperidol dekanoat PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 50 mg/mL inj yes yes yes yes Kementerian Kesehatan." 1 amp/2 minggu.
454 hemato polivalent snake antivenin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN serb inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
455 hemodialisa LARUTAN DIALISIS PERITONEAL lar yes yes
Dosis sesuai dengan target APTT (maks
456 heparin, Na (non porcine) OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 5000 IU/mL inj yes yes 20.000−40.000 IU/hari).
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM "Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg
457 hepatitis B imunoglobulin (human) IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN 100-220 IU inj yes yes yes positif."
Catatan: Dibuat baru (recenter paratus, r.p.),

dalam botol tertutup rapat, terlindung dari
458 hidrogen peroksida ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN ANTISEPTIK 3 % lar yes yes yes cahaya.
Catatan: Dibuat baru (recenter paratus, r.p.),

OBAT untuk TELINGA HIDUNG dan dalam botol tertutup rapat, terlindung dari
459 hidrogen peroksida TENGGOROK 3 % lar yes yes yes cahaya.
460 hidroklorotiazid OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 25 mg tab yes yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
461 hidroklorotiazid PROSTAT DIURETIK 25 mg tab yes yes 30 tab/bulan.
462 hidrokortison KONTRASEPSI
ANTIALERGI dan OBAT untuk KORTIKOSTEROID 100 mg inj yes yes yes
463 hidrokortison ANAFILAKSIS 100 mg inj yes yes
464 hidrokortison OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1 % krim yes yes
465 hidrokortison KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 20 mg tab yes
466 hidrokortison OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 2,5 % krim yes yes yes
"a) Untuk kasus SLE (Systemic Lupus

ANTINEOPLASTIK dan Erythematosus). atau b) Untuk kasus RA
467 hidroksiklorokuin IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 200 mg tab yes yes yes (Rheumatoid Arthritis). " 60 tab/bulan.
ANTINEOPLASTIK dan "a) Untuk CML. atau b) Untuk polisitemia
468 hidroksiurea IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 500 mg kaps yes yes yes vera." 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari.
469 hidromorfon NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 16 mg tab lepas lambat yes 30 tab/bulan.
470 hidromorfon NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 8 mg tab lepas lambat yes 30 tab/bulan.
471 hiosin butilbromida OBAT untuk SALURAN CERNA ANTISPASMODIK 10 mg tab yes yes yes
472 hiosin butilbromida OBAT untuk SALURAN CERNA ANTISPASMODIK 20 mg/mL inj yes
473 homatropin OBAT untuk MATA MIDRIATIK 2 % tts mata yes 1 btl/kasus.
"Untuk: a) Luka baru terkontaminasi pada

pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM tidak diketahui/tidak lengkap. b) Manifestasi
474 human tetanus imunoglobulin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN 250 IU inj yes yes yes tetanus secara klinis."
"Untuk: a) Luka baru terkontaminasi pada

pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM tidak diketahui/tidak lengkap. b) Manifestasi
475 human tetanus imunoglobulin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN 500 IU inj yes yes tetanus secara klinis."
476 ibuprofen NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 100 mg/5 mL susp yes yes yes yes 1 btl/kasus.
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI "- Untuk nyeri akut: 14 tab/kasus. - Untuk nyeri
477 ibuprofen NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 400 mg tab yes yes yes yes kronis: 60 tab/bulan."
478 ibuprofen NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 200 mg/5 mL susp yes yes yes yes 1 btl/kasus.
479 ibuprofen NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 100 mg/mL inj yes Digunakan untuk analgesik perioperatif. Maks 3 vial/kasus.
480 ibuprofen NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 200 mg tab yes yes yes yes 30 tab/bulan.
ANTINEOPLASTIK dan 12 mg/m² selama 3 hari dikombinasi dengan
481 idarubisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 20 mg serb inj yes yes sitarabin.
ANTINEOPLASTIK dan 5.000 mg/m²/hari setiap 3 minggu bersama
482 ifosfamid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 2 mg inj yes yes Diberikan bersama mesna. mesna.
483 ifosfamid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 500 mg inj yes yes yes Diberikan bersama mesna. mesna.
484 ifosfamid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 1 mg inj yes yes yes Diberikan bersama mesna. mesna.
"a) Hanya digunakan di ICU. b) Diagnosis

ditegakkan melalui kateter arteri pulmonalis. c)
485 iloprost OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Pulmonal 10 mcg/mL ih yes Tidak diberikan untuk pasien anak."

LGK/CML atau LLA/ALL dengan pemeriksaan
kromosom philadelphia positif atau BCR-ABL
positif. b) GIST yang unresectable dengan hasil
pemeriksaan CD 117 positif. c) Pasien dewasa
dengan unresectable, recurrent dan/atau
ANTINEOPLASTIK dan metastatic Dermatofibrosarcoma Protuberans "- Untuk GIST: 60 tab/bulan. - Untuk CML: 30
486 imatinib mesilat IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 400 mg tab yes yes (DFSP)." tab/bulan. "

LGK/CML atau LLA/ALL dengan pemeriksaan
kromosom philadelphia positif atau BCR-ABL
positif. b) GIST yang unresectable dengan hasil
pemeriksaan CD 117 positif. c) Pasien dewasa
dengan unresectable, recurrent dan/atau
ANTINEOPLASTIK dan metastatic Dermatofibrosarcoma Protuberans
487 imatinib mesilat IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 100 mg tab yes yes (DFSP)." 120 tab/bulan.
"a) Untuk indikasi Overactive Bladder (OAB)

atau Inkontinensia tipe Desakan (Urge Urinary
Incontinence). b) Didasarkan pada hasil
pemeriksaan urodinamik atau memenuhi
syarat minimum sebagai berikut: anamnesa,
pemeriksaan fisik, urinalisa, catatan harian
berkemih (Bladder Diary), kuesioner (OABSS)
dan pemeriksaan residu urine. c) Diresepkan
488 imidafenasin OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 0,1 mg tab sal selaput yes bidang urologi atau uroginekologi." Maks 3 bulan.

489 imidapril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 10 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

490 imidapril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 5 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
"a) Hanya digunakan apabila syarat untuk

plasmaferesis tidak terpenuhi pada terapi
Guillain–Barré syndrome (GBS). b) Digunakan
untuk Chronic Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy (CIDP) yang resistan atau
kontraindikasi terhadap kortikosteroid.
Pemberian berikutnya harus disertai dengan
pemeriksaan elektrofisiologi yang
membuktikan adanya perbaikan. c) Digunakan "- GBS: 0,4 g/kg BB per hari selama 5 hari. -
untuk Immune Thrombocytopenic Purpura CIDP: 2 g/kg BB per episode. - ITP: 0,8-1 g/kg
(ITP) akut dengan risiko tinggi perdarahan atau BB pada hari pertama, diulangi sekali lagi
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM sebelum intervensi bedah, sesaat setelah dalam waktu 3 hari; atau 0,4 g/kg BB per hari
491 imunoglobulin intravena IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN 100 mg/mL inj yes refrakter terhadap kortikosteroid." selama 2-5 hari."
"a) Hanya digunakan apabila syarat untuk
plasmaferesis tidak terpenuhi pada terapi
Guillain–Barré syndrome (GBS). b) Digunakan
untuk Chronic Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy (CIDP) yang resistan atau
kontraindikasi terhadap kortikosteroid.
Pemberian berikutnya harus disertai dengan
pemeriksaan elektrofisiologi yang
membuktikan adanya perbaikan. c) Digunakan "- GBS: 0,4 g/kg BB per hari selama 5 hari. -
untuk Immune Thrombocytopenic Purpura CIDP: 2 g/kg BB per episode. - ITP: 0,8-1 g/kg
(ITP) akut dengan risiko tinggi perdarahan atau BB pada hari pertama, diulangi sekali lagi
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM sebelum intervensi bedah, sesaat setelah dalam waktu 3 hari; atau 0,4 g/kg BB per hari
492 imunoglobulin intravena IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN 50 mg/mL inj yes refrakter terhadap kortikosteroid." selama 2-5 hari."
493 indakaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 300 mcg serb ih yes yes 30 kaps inhalasi/bulan.
494 indakaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 150 mcg serb ih yes yes 30 kaps inhalasi/bulan.
495 iodiksanol DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Intravaskular 320 mg Iodium/mL inj yes
496 iodium 131 DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik lar oral yes
497 iodium 131 DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi lar oral yes
498 ioheksol DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Intratekal 180-300 mg Iodium/mL inj yes
499 ioheksol DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Intravaskular 240-350 mg Iodium/mL inj yes
500 iopamidol DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Intravaskular 300-370 mg Iodium/mL inj yes yes
501 iopamidol DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Intratekal 300 mg Iodium/mL inj yes
502 iopromid DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Intravaskular 300-370 mg Iodium/mL inf yes
OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI "a) Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi
503 ipratropium bromida OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 0,025 % cairan ih yes yes yes yes akut. b) Tidak untuk jangka panjang."
"a) Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi
504 ipratropium bromida OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,02 mg/dosis aerosol yes yes yes yes akut. b) Tidak untuk jangka panjang." 1 canister/bulan.
OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI "a) Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi
505 ipratropium bromida OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 0,02 mg/dosis aerosol yes yes yes yes akut. b) Tidak untuk jangka panjang." 1 canister/bulan.
Untuk pasien yang telah mendapat ACE

inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 "Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus
bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
506 irbesartan OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 150 mg tab yes yes resep sebelumnya. outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

507 irbesartan OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 300 mg tab yes yes resep sebelumnya. outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
"a) Hanya digunakan untuk kanker kolorektal.

Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin, Ca). atau b) Untuk
ANTINEOPLASTIK dan terapi pasien dengan Small Cell Lung Cancer 125 mg/m2 setiap minggu diulang tiap 3
508 irinotekan IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkaloid Dan Produk Natural Lain 20 mg/mL inf yes yes (SCLC) dikombinasikan dengan sisplatin." minggu atau 180 mg/m2 tiap 2 minggu.
"a) Hanya digunakan untuk kanker kolorektal.

Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin, Ca). atau b) Untuk
ANTINEOPLASTIK dan terapi pasien dengan Small Cell Lung Cancer 125 mg/m2 setiap minggu diulang tiap 3
509 irinotekan IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkaloid Dan Produk Natural Lain 20 mg/mL inj yes yes (SCLC) dikombinasikan dengan sisplatin." minggu atau 180 mg/m2 tiap 2 minggu.
510 isofluran ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN ih yes yes

"Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan
511 isoniazid ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 300 mg tab yes yes yes yes ODHA dewasa. " Program Nasional Pengendalian TB." "1 tab (300 mg)/hari, maks 6 bulan. "

"Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan
512 isoniazid ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 100 mg tab yes yes yes yes anak. " Program Nasional Pengendalian TB." 10 mg/kgBB, maks 6 bulan setiap hari.
513 isosorbid dinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 1 mg/mL inj yes yes Untuk kasus rawat inap dan UGD.
514 isosorbid dinitrat OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 mg/mL inj yes yes Untuk gagal jantung akut.
515 isosorbid dinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 10 mg tab yes yes yes 90 tab/bulan.
516 isosorbid dinitrat OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 5 mg tab yes yes yes yes 90 tab/bulan.
"a) Hanya untuk aspergilosis, onikomikosis,

deep mycosis yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan kultur. b) Untuk histoplasmosis,
penegakan diagnosis melalui pemeriksaan
biopsi sumsum tulang, organ yang diduga
terinfeksi atau kultur darah. c) Tidak diberikan
bersama dengan obat lain yang terbukti dapat
517 itrakonazol ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 100 mg kaps yes berinteraksi dengan itrakonazol. "
Digunakan untuk pengobatan simtomatik

angina pektoris yang kronik stabil pada pasien
dengan ritme sinus normal yang telah gagal
518 ivabradin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIANGINA 5 mg tab yes dengan beta bloker. 60 tab/bulan, maks 3 bulan.
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan
519 ivabradin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 5 mg tab yes ejection fraction < 35%. 60 tab/bulan.
520 ivermektin ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antifilaria 3 mg tab yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
521 kalamin OBAT TOPIKAL untuk KULIT LAIN–LAIN lotio yes yes
522 kalium aspartat LAIN ORAL 300 mg tab sal selaput yes 90 tab/bulan.
523 kalium klorida LAIN ORAL 600 mg tab lepas lambat yes yes yes 90 tab/bulan.
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5

atau pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar
524 kalsitriol VITAMIN dan MINERAL 0,25 mcg kaps lunak yes yes kalsium ion 1,1−2,5 mmol. 90 kaps/bulan.
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5

atau pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar
525 kalsitriol VITAMIN dan MINERAL 0,5 mcg kaps lunak yes yes kalsium ion 1,1−2,5 mmol. 90 kaps/bulan.
ANTINEOPLASTIK dan "a) Untuk pencegahan efek toksik metotreksat. Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400
526 kalsium folinat (leukovorin, Ca) IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 10 mg/mL inj yes yes b) Memperkuat efek 5−fluorourasil. " mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5−FU.
ANTINEOPLASTIK dan "a) Untuk pencegahan efek toksik metotreksat. Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400
527 kalsium folinat (leukovorin, Ca) IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 15 mg tab yes yes yes b) Memperkuat efek 5−fluorourasil. " mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5−FU.
528 kalsium glukonat KERACUNAN KHUSUS 10 % inj yes yes yes
529 kalsium glukonat VITAMIN dan MINERAL 10 % inj yes yes yes
530 kalsium hidroksida OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI bubuk, pasta yes yes yes
531 kalsium karbonat VITAMIN dan MINERAL 500 mg tab yes yes yes yes
532 kalsium laktat (kalk) VITAMIN dan MINERAL 500 mg tab yes yes yes Untuk hipoparatiroidisme.
"15−30 gram/hari dibagi dalam 2−3 kali

pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan
533 kalsium polistiren sulfonat LAIN - LAIN 5 g serb yes dialisis dilakukan."

534 kandesartan OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 16 mg tab yes yes yes resep sebelumnya. outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1
bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan
535 kandesartan OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 8 mg tab yes yes resep sebelumnya. 30 tab/bulan.

inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1
bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan
536 kandesartan OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 16 mg tab yes yes resep sebelumnya. 30 tab/bulan.

537 kandesartan OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 8 mg tab yes yes yes resep sebelumnya. outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
"a) Untuk kanker kolorektal. atau b) Untuk

kanker payudara metastatik setelah gagal
ANTINEOPLASTIK dan dengan kemoterapi lain yang mengandung 2.500 mg/m²/hari selama 2 minggu diulang
538 kapesitabin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 500 mg tab sal yes yes antrasiklin atau taksan. " tiap 3 minggu.

539 kaptopril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 12,5 mg tab yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 90 tab/bulan.
540 kaptopril OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 25 mg tab yes yes yes 90 tab/bulan.

541 kaptopril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 25 mg tab yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 90 tab/bulan.

542 kaptopril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 50 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 90 tab/bulan.
543 kaptopril OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 12,5 mg tab yes yes yes yes 90 tab/bulan.
544 kaptopril OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 50 mg tab yes yes 90 tab/bulan.
545 karbamazepin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 200 mg tab yes yes yes yes 120 tab/bulan.
546 karbamazepin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 100 mg/5 mL sir yes yes yes yes 4 btl/bulan.
547 karbamazepin NON STEROID ANTIPIRAI NYERI NEUROPATIK 200 mg tab yes yes Hanya untuk neuralgia trigeminal. 120 tab/bulan.
548 karbimazol KONTRASEPSI HORMON TIROID dan ANTITIROID 5 mg tab yes Untuk bulan pertama maks 180 tab/bulan.
549 karbogliserin TENGGOROK 10 % tts telinga yes yes yes
550 karboksimetilselulosa OBAT untuk MATA LAIN–LAIN tts mata yes 1 btl/bulan.
ANTINEOPLASTIK dan AUC (Area Under the Curve) 5−6 setiap 3
551 karboplatin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 10 mg/mL inj yes yes minggu.

552 karvedilol OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 6,25 mg tab yes yes yes sudah terkompensasi. 60 tab/bulan.

553 karvedilol OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 25 mg tab yes yes sudah terkompensasi. 60 tab/bulan.
554 ketamin ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 50 mg/mL inj yes yes
555 ketamin ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 100 mg/mL inj yes yes
556 ketokonazol OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIFUNGI 2 % scalp sol yes yes yes Pada pitiriasis yang luas.
557 ketokonazol OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIFUNGI 2 % krim yes yes yes
558 ketokonazol ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 200 mg tab yes yes yes "Maks 30 tab/kasus. "
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI yang tidak dapat menggunakan analgesik
559 ketoprofen NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 100 mg sup yes yes secara oral. 2 sup/hari, maks 3 hari.
560 ketoprofen NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 50 mg/mL inj yes
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI yang tidak dapat menggunakan analgesik
561 ketorolak NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 30 mg/mL inj yes secara oral. 2-3 amp/hari, maks 2 hari.
562 king cobra antivenin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN serb inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
563 klaritromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 500 mg tab sal selaput yes 14 hari.

a) Hanya diberikan pada kasus kusta dengan
kondisi resistensi atau alergi obat dari jenis
obat di lini pertama. b) Tidak digunakan
sebagai monoterapi melainkan dikombinasikan
dengan obat anti kusta lain seperti rifampisin
atau ofloksasin atau minosiklin atau klofazimin.
c) Tidak diberikan pada kasus ≤ 18 tahun. Dosis
564 klaritromisin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 500 mg tab sal selaput yes yes 1 x 1 hari selama 24 bulan." 1 x 1 hari selama 24 bulan.
565 klaritromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 250 mg/5 mL sir kering yes 14 hari.
566 klaritromisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 125 mg/5 mL sir kering yes 14 hari.
"- 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk

toksoplasmosis 8 kaps/hari selama 6 minggu. -
Untuk abses paru atau empiema: 3−4 kaps/hari
567 klindamisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Linkosamid 300 mg kaps yes yes selama 14 hari. "
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk
568 klindamisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Linkosamid 150 mg kaps yes yes toksoplasmosis selama 6 minggu.
569 klobazam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 10 mg tab yes 60 tab/bulan.
Untuk dermatitis kronik berat yang

hiperkeratotik, yang tidak respons terhadap
570 klobetasol propionat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,05 % salep yes steroid topikal lainnya. Maks 10 hari.
Untuk dermatitis kronik berat yang

hiperkeratotik, yang tidak respons terhadap
571 klobetasol propionat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,05 % krim yes steroid topikal lainnya. Maks 10 hari.
572 klofazimin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 50 mg kaps dalam minyak yes yes
573 klofazimin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 100 mg kaps dalam minyak yes yes yes
574 klonazepam ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 2 mg tab yes 30 tab/bulan.

575 klonidin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 150 mcg/mL inj yes outcome tekanan darah terbaik."

576 klonidin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 0,15 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 90 tab/bulan.
"a) Diberikan pada pasien yang direncanakan
untuk dilakukan prosedur PCI elektif. atau b)
Diberikan pada pasien yang akan dilakukan
prosedur primary PCI atau early PCI. atau c)
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established "a) Diberikan 1 x 75 mg selama 10 hari
Peripheral Arterial Disease (PAD). atau d) sebelum PCI/kateterisasi dan dilanjutkan dosis
Pasien yang menderita sindrom koroner akut: rumatan (maintenance) 1 x 75 mg/hari maks
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. e) selama 12 bulan. b) Diberikan loading dose 600
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang mg pre tindakan dilanjutkan dengan dosis
menggunakan obat-obat golongan Proton rumatan (maintenance) 1 x 75 mg/hari maks
Pump Inhibitor (PPI). f) Lazimnya klopidogrel Hanya untuk loading dose pada pasien yang selama 12 bulan. c) Diberikan 1 x 75 mg maks
diberikan bersama dengan antiplatelet aspirin menjalani Percutaneous Coronary Intervention selama 12 bulan. d) Diberikan 1 x 75 mg maks
577 klopidogrel OBAT KARDIOVASKULAR ANTIAGREGASI PLATELET 300 mg tab sal selaput yes atau antiplatelet lainnya dosis rendah." (PCI). selama 12 bulan."
"a) Diberikan pada pasien yang direncanakan

untuk dilakukan prosedur PCI elektif. atau b)
Diberikan pada pasien yang akan dilakukan
prosedur primary PCI atau early PCI. atau c)
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established "a) Diberikan 1 x 75 mg selama 10 hari
Peripheral Arterial Disease (PAD). atau d) sebelum PCI/kateterisasi dan dilanjutkan dosis
Pasien yang menderita sindrom koroner akut: rumatan (maintenance) 1 x 75 mg/hari maks
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. e) selama 12 bulan. b) Diberikan loading dose 600
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang mg pre tindakan dilanjutkan dengan dosis
menggunakan obat-obat golongan Proton rumatan (maintenance) 1 x 75 mg/hari maks
Pump Inhibitor (PPI). f) Lazimnya klopidogrel selama 12 bulan. c) Diberikan 1 x 75 mg maks
diberikan bersama dengan antiplatelet aspirin selama 12 bulan. d) Diberikan 1 x 75 mg maks
578 klopidogrel OBAT KARDIOVASKULAR ANTIAGREGASI PLATELET 75 mg tab yes yes yes atau antiplatelet lainnya dosis rendah." selama 12 bulan."
579 kloral hidrat ANESTETIK
ANTINEOPLASTIK dan OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF lar yes
580 klorambusil IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 5 mg tab yes yes yes
"- 4 kaps/hari selama 5 hari. - Untuk

meningitis: Anak: 2 g/hari selama 14 hari.
581 kloramfenikol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kloramfenikol 250 mg kaps yes yes yes Dewasa: 4 g/hari selama 14 hari."
OBAT untuk TELINGA HIDUNG dan Untuk infeksi telinga dengan membran timpani
582 kloramfenikol TENGGOROK tts telinga yes yes yang utuh.
583 kloramfenikol OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 1 % salep mata yes yes yes
584 kloramfenikol OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 1 % tts mata yes yes yes
585 kloramfenikol OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 0,5 % tts mata yes yes yes
586 kloramfenikol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kloramfenikol 1 mg inj yes yes yes yes 14 hari.
587 kloramfenikol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kloramfenikol 125 mg/5 mL susp yes yes yes "- 5 hari. - Untuk meningitis: maks 14 hari."
"- 4 kaps/hari selama 5 hari. - Untuk

meningitis: Anak: 2 g/hari selama 14 hari.
588 kloramfenikol ANTIINFEKSI dan OBAT untuk
ANTIALERGI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kloramfenikol 500 mg kaps yes Dewasa: 4 g/hari selama 14 hari."
589 klorfeniramin ANAFILAKSIS 4 mg tab yes yes yes 3 tab/hari, maks 5 hari.
590 klorfenol kamfer mentol (CHKM) OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI lar yes yes yes
591 klorheksidin ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN ANTISEPTIK 1-Feb % lar yes yes Untuk diencerkan bila akan digunakan.
592 klorheksidin OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI 0,2 % lar yes yes yes
"a) Untuk kasus SLE (Systemic Lupus

ANTINEOPLASTIK dan Erythematosus). atau b) Untuk kasus RA
593 klorokuin IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 250 mg tab yes (Rheumatoid Arthritis). "
594 klorpromazin OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 5 mg/mL inj yes yes yes
595 klorpromazin OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 25 mg tab yes yes yes
596 klorpromazin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 25 mg tab yes yes yes
Terapi awal dapat diberikan di Puskesmas yang

memiliki tenaga kesehatan terlatih dan
mempunyai surat penugasan dari Kementerian
597 klorpromazin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 100 mg tab yes yes yes yes Kesehatan. 90 tab/bulan.
598 klorpromazin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 5 mg/mL inj yes yes yes
599 klorpromazin OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 25 mg/mL inj yes yes
600 klotrimazol OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIFUNGI 100 mg tab vaginal yes
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah
601 klozapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 25 mg tab yes yes resistan terhadap antipsikotik lain. 60 tab/bulan.
"a) Hanya untuk skizofrenia yang

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten/intoleran. b) Lakukan cek leukosit
602 klozapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 100 mg tab yes yes yes resistan terhadap antipsikotik lain. secara berkala (hati-hati agranulositosis)." 90 tab/bulan.
603 kodein OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTITUSIF 15 mg tab yes yes
604 kodein OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTITUSIF 10 mg tab yes yes yes
605 kodein NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 20 mg tab yes yes yes "- FPKTP: 30 tab/bulan. - FPKTL: 90 mg/hari."
606 kodein NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 10 mg tab yes yes yes "- FPKTP: 30 tab/bulan. - FPKTL: 90 mg/hari."
607 kodein OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTITUSIF 20 mg tab yes yes
608 kolekalsiferol (vitamin D3) VITAMIN dan MINERAL 1000 IU tab yes 30 tab/bulan.
609 kolekalsiferol (vitamin D3) VITAMIN dan MINERAL 5000 IU tab yes 30 tab/bulan.
610 kolestiramin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 4 g serb yes 4 sachet.
611 kolkisin NON STEROID ANTIPIRAI ANTIPIRAI 500 mcg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
"a) Dapat digunakan untuk pengobatan HIV

pada anak. b) Dapat diberikan oleh FPKTP yang
memiliki kemampuan pengobatan
antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
kombinasi KDT/FDC (LPV/r) mengandung berhak memberikan obat ARV dari Dinas
612 lopinavir dan ritonavir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Protease Inhibitor 40;10 mg granula yes yes yes Kesehatan setempat. " Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

pada usia ≥10 tahun. b) Dapat digunakan
sebagai terapi lini kedua pada anak yang gagal
terapi dengan NNRTI. c) Dapat diberikan oleh
FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan
613 lopinavir dan ritonavir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Protease Inhibitor 100;25 mg tab yes yes yes yes Kesehatan setempat. " Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
"a) Hanya digunakan sebagai lini kedua terapi

antiretroviral. b) Dapat diberikan oleh FPKTP
yang memiliki kemampuan pengobatan
614 lopinavir dan ritonavir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Protease Inhibitor 200;50 mg tab yes yes yes yes Kesehatan setempat. " Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
"a) Terapi awal dilakukan di FPKTL. b) Setelah

stabil, pemberian dapat dilanjutkan oleh FPKTP
yang memiliki kemampuan pengobatan
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
kombinasi KDT/FDC (anak) mengandung (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse Transcriptase berhak memberikan obat ARV dari Dinas
615 zidovudin, lamivudin dan nevirapin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Inhibitor (NNRTI) 60;30;50 mg tab dispersible yes yes yes Kesehatan setempat." Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
kombinasi KDT/FDC mengandung Fe sulfat/Fe
616 fumarat/Fe glukonat dan asam folat VITAMIN dan MINERAL tab sal yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
kombinasi KDT/FDC mengandung Fe sulfat/Fe

617 fumarat/Fe glukonat dan asam folat OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI tab sal yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

kombinasi KDT/FDC mengandung abakavir dan Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor berhak memberikan obat ARV dari Dinas
618 lamivudin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI) 120;60 mg tab dispersible yes yes yes Kesehatan setempat." Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum

kombinasi KDT/FDC mengandung amoksisilin disuntikkan untuk mencegah hilangnya efikasi
619 dan asam klavulanat ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1.2 mg inj yes asam klavulanat.
Hanya untuk terapi lanjutan untuk pasien yang

sebelumnya mendapatkan antibiotik
kombinasi KDT/FDC mengandung amoksisilin parenteral amoksisilin-asam klavulanat atau
620 dan asam klavulanat ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 625 mg tab yes sesuai hasil uji resistensi.
"Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum

digunakan untuk mencegah hilangnya efikasi
asam klavulanat, disimpan dalam lemari
pendingin, dan digunakan tidak lebih dari 7
hari setelah direkonstitusi. Hanya untuk terapi
lanjutan untuk pasien yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik parenteral amoksisilin-
kombinasi KDT/FDC mengandung amoksisilin asam klavulanat atau sesuai hasil uji
621 dan asam klavulanat ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 125;31,25 mg sir kering yes resistensi."
"Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum

digunakan untuk mencegah hilangnya efikasi
asam klavulanat, disimpan dalam lemari
pendingin, dan digunakan tidak lebih dari 7
hari setelah direkonstitusi. Hanya untuk terapi
lanjutan untuk pasien yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik parenteral amoksisilin-
kombinasi KDT/FDC mengandung amoksisilin asam klavulanat atau sesuai hasil uji
622 dan asam klavulanat ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250;62,5 mg sir kering yes resistensi."
kombinasi KDT/FDC mengandung ampisilin dan
623 sulbaktam ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1.5 mg serb inj yes 10 hari.
kombinasi KDT/FDC mengandung ampisilin dan
624 sulbaktam ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 750 mg serb inj yes 10 hari.
kombinasi KDT/FDC mengandung artemether "Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
625 dan lumefantrin ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 20;120 mg tab yes yes yes " "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
kombinasi KDT/FDC mengandung benserazid Diresepkan oleh dokter yang memiliki
626 dan levodopa ANTIPARKINSON 25;100 mg tab dispersible yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. 120 tab/bulan.
kombinasi KDT/FDC mengandung benserazid Diresepkan oleh dokter yang memiliki
627 dan levodopa ANTIPARKINSON 25;100 mg tab yes yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. 120 tab/bulan.
kombinasi KDT/FDC mengandung desogestrel HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang
628 dan etinilestradiol KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Oral 150;30 mcg tab yes
kombinasi KDT/FDC mengandung
629 dihidroartemisinin dan piperakuin ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 40;320 mg tab yes yes yes yes "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
kombinasi KDT/FDC mengandung
630 dihidroartemisinin dan piperakuin ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 20;160 mg tab dispersible yes yes yes yes "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
kombinasi KDT/FDC mengandung ergotamin
631 dan kafein ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIMIGREN Serangan Akut 1;50 mg tab yes yes yes 8 tab/minggu.
Obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak

kombinasi KDT/FDC mengandung indakaterol OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI respons lagi dengan LABA atau LAMA atau
632 dan glikopironium OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 110;50 mcg serb ih + alat breezhaler yes LABACs. 30 kaps/bulan.
kombinasi KDT/FDC mengandung ipratropium

633 bromida dan fenoterol hidrobromida OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,02;0,05 mg aerosol yes yes
"Hanya untuk: a) Bronkospasme yang "- Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya
kombinasi KDT/FDC mengandung ipratropium OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI menyertai PPOK. atau b) Sebagai nebulizer di maks 6 vial/hari paling lama 15 hari. - Kasus
634 bromida dan salbutamol OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 0,5;2,5 mg cairan ih yes yes yes UGD dan ruang perawatan." ICU maks 10 vial/hari."
"Hanya untuk: a) Serangan asma akut. "Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya
kombinasi KDT/FDC mengandung ipratropium dan/atau b) Sebagai nebulizer di UGD dan maks 4 vial/hari paling lama 5 hari. Kasus ICU
635 bromida dan salbutamol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,5;2,5 mg cairan ih yes yes ruang perawatan." maks 10 vial/hari."
"a) Digunakan untuk terapi pencegahan TB

pada pasien ODHIV. b) Kontra indikasi
pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis
(TPT): anak dibawah 2 tahun, ibu hamil, ODHIV "Catatan: a) Disediakan oleh Program
kombinasi KDT/FDC mengandung isoniazid dan yang mengkonsumsi antiretroviral jenis Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan 3 x 1 selama 12 minggu (diminum 1 minggu
636 rifapentin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 300;300 mg tab yes yes yes nevirapin atau lopinavir-ritonavir." Program Nasional Pengendalian TB." sekali).
kombinasi KDT/FDC mengandung kaolin dan
637 pektin OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk DIARE 550;20 mg tab yes yes
kombinasi KDT/FDC mengandung levodopa, Diresepkan oleh dokter yang memiliki
638 karbidopa, dan entekapon ANTIPARKINSON 100;25;200 mg tab yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. 90 tab/bulan.
kombinasi KDT/FDC mengandung HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang
639 levonorgestrel dan etinilestradiol KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Oral 150;30 mcg tab yes yes yes yes "Catatan: Disediakan oleh program BKKBN."
kombinasi KDT/FDC mengandung medroksi HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang
640 progesteron asetat dan estradiol sipionat KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Parenteral 25;5 mg inj yes
kombinasi KDT/FDC mengandung medroksi HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang
641 progesteron asetat dan estradiol sipionat KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Parenteral 120;10 mg inj yes yes yes "Catatan: Disediakan oleh program BKKBN."
kombinasi KDT/FDC mengandung meglumin

642 amidotrizoat dan sodium amidotrizoat DIAGNOSTIK BAHAN KONTRAS RADIOLOGI Body cavity 76 % inj yes
kombinasi KDT/FDC mengandung parafin,
643 gliserin, dan fenolftalein OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK emulsi yes
kombinasi KDT/FDC mengandung salmeterol
644 dan flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 50;250 mcg serb ih yes yes Tidak diberikan pada kasus asma akut. 1 diskus atau 60 kapsul per bulan.
645 dan flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 25;50 mcg ih yes yes Tidak diberikan pada kasus asma akut. 1 tbg/bulan.
646 dan flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 50;100 mcg serb ih yes yes Tidak diberikan pada kasus asma akut. 1 diskus/bulan.
kombinasi KDT/FDC mengandung salmeterol OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI
647 dan flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 50;500 mcg serb ih yes yes 1 diskus atau 60 kapsul per bulan.
648 dan flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 50;500 mcg serb ih yes Hanya untuk asma persisten berat. 1 diskus atau 60 kapsul per bulan.
kombinasi KDT/FDC mengandung salmeterol OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI
649 dan flutikason propionat OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 50;250 mcg serb ih yes yes 1 diskus atau 60 kapsul per bulan.

kombinasi KDT/FDC mengandung sefoperazon efektif. c) Infeksi berat yang tidak bisa diatasi
650 dan sulbaktam ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg serb inj yes dengan sefoperazon tunggal." 10 hari.
a) Dapat diberikan untuk hepatitis C. b)
Diberikan oleh dokter yang memiliki
hepatologi atau penyakit dalam. c) Dapat
diberikan tanpa melakukan pemeriksaan
genotipe, sesuai dengan SK Penetapan Rumah
kombinasi KDT/FDC mengandung sofosbuvir Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementerian "12 minggu untuk pasien non sirosis atau 24
651 dan daklatasvir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 400;60 mg tab yes yes Kesehatan." minggu untuk pasien dengan sirosis."
"a) Hanya untuk pasien Hepatitis C kronik

dewasa yang diagnosisnya ditegakkan berbasis
pemeriksaan serologi (anti-HCV positif) dan
viral load. b) Diberikan oleh dokter yang
c) Diberikan tanpa melakukan pemeriksaan
genotipe. d) Tidak dapat digunakan untuk
kombinasi KDT/FDC mengandung sofosbuvir pasien HIV yang sedang pengobatan efavirenz 1 tab/ hari dievaluasi setiap 28 hari selama 12
652 dan velpatasvir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 400;100 mg tab sal selaput yes atau nevirapin." mingggu.

kombinasi KDT/FDC mengandung tenofovir Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor unit pelayanan yang berhak memberikan obat
653 disoproksil fumarat dan emtrisitabin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI) 300;200 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

kombinasi KDT/FDC mengandung tenofovir persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai
disoproksil fumarat, lamivudin dan Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor unit pelayanan yang berhak memberikan obat
654 dolutegravir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI)+Integrase Inhibitor 300;300;50 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat."

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai
kombinasi KDT/FDC mengandung tenofovir (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse Transcriptase unit pelayanan yang berhak memberikan obat
655 disoproksil fumarat, lamivudin dan efavirenz ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Inhibitor (NNRTI) 300;300;600 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

kombinasi KDT/FDC mengandung tiotropium OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI respons lagi dengan LABA atau LAMA atau
656 dan olodaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 2,5;2,5 mcg cairan ih yes LABACs. 1 cartridge/bulan, 1 alat respimat/6 bulan.

kombinasi KDT/FDC mengandung tiotropium OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI respons lagi dengan LABA atau LAMA atau
657 dan olodaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 2,5;2,5 mcg cairan ih, refill yes LABACs. 1 cartridge /bulan.

kombinasi KDT/FDC mengandung zidovudin Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor unit pelayanan yang berhak memberikan obat
658 dan lamivudin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI) 300;150 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

kombinasi KDT/FDC mengandung zidovudin Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor berhak memberikan obat ARV dari Dinas
659 dan lamivudin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI) 60;30 mg tab dispersible yes yes yes Kesehatan setempat." Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
"a) Untuk terapi rumatan pada pasien asma. b)

Untuk terapi pelega pada asma dari intermiten "- Asma intermiten: 1 tbg/bulan. - Asma
sampai persisten ringan-berat. c) Untuk terapi persisten ringan: 2 tbg/bulan. - Asma persisten
kombinasi KDT/FDC, setiap dosis mengandung rumatan pada pasien PPOK. d) Tidak sedang-berat: 3−4 tbg/bulan. - PPOK: 2
660 budesonid dan formoterol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 160;4,5 mcg ih yes yes diindikasikan untuk bronkospasme akut." tbg/bulan."
"a) Untuk terapi rumatan pada pasien asma. b)

Untuk terapi pelega pada asma persisten
kombinasi KDT/FDC, setiap dosis mengandung ringan-berat. c) Tidak diindikasikan untuk "Asma persisten ringan-sedang: 3 tbg/bulan.
661 budesonid dan formoterol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 80;4,5 mcg ih yes yes bronkospasme akut." Asma persisten berat: 4 tbg/bulan."
kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung
662 brinzolamid dan timolol OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1;0,5 % tts mata yes 1 btl/bulan.
663 latanoprost dan timolol OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 0,05;5 mg tts mata yes Hanya untuk pasien glaukoma. 1 btl/bulan.

664 natrium klorida dan kalium klorida OBAT untuk MATA LAIN–LAIN 4,40;0,80 mg tts mata yes yes 1 btl/bulan.
Digunakan pada pasien glaukoma sudut

terbuka atau hipertensi okular dewasa dengan
penurunan tekanan intraokular yang tidak
kombinasi KDT/FDC, setiap mL mengandung cukup responsif dengan beta bloker topikal
665 travoprost dan timolol OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 0,004;0,50 % tts mata yes atau analog prostaglandin. 1 btl/bulan.
kombinasi deksametason asetat, thymol, ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
666 paraklorfenol, dan campor OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI 0,1;5;30;64 % cairan yes yes
kombinasi lidokain, medicinal creosote phenol, ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
667 eugenol, dan benzil alkohol OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI cairan yes yes
kombinasi triamsinolon asetonid dan dimetil-
668 klortetrasiklin OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA pasta yes yes
669 komposit resin OBAT dan BAHAN untuk GIGI BAHAN TUMPAT pasta aktivasi sinar yes yes yes
670 kotrimoksazol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Sulfametoksazol-Trimetoprim 200/40 mg per 5 mL susp yes yes yes 5 hari.
4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada
671 kotrimoksazol (dewasa) ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Sulfametoksazol-Trimetoprim 400/80 mg tab yes yes yes immunocompromised selama 21 hari.
"- Profilaksis pada pasien HIV: 1 tab/hari

sampai CD4 > 200 sel/mikroliter. - Infeksi yang
sensitif terhadap kotrimoksazol: 2 tab/hari
selama 10 hari. - PCP: 3-6 tab/hari selama
672 kotrimoksazol forte (dewasa) ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Sulfametoksazol-Trimetoprim 800/160 mg tab yes yes yes 21−28 hari."
673 kuinin ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 200 mg tab yes yes yes yes "Untuk terapi lini kedua pada malaria. " "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
"Hanya digunakan untuk malaria dengan
674 kuinin ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 25 % inj yes yes yes komplikasi/malaria berat. " "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
675 laktulosa OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK 3,335 g/5 mL sir yes yes yes

(APRI) sesuai minimal dengan F2. d)
Pengobatan dihentikan apabila terjadi
serokonversi HBsAg. e) Apabila HBV DNA
setelah 6 bulan masih positif harus
676 lamivudin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 100 mg tab yes ditambahkan atau digantikan obat lain."
t diberikan oleh FPKTP yang memiliki
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor unit pelayanan yang berhak memberikan obat
677 lamivudin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI) 150 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
Tidak digunakan sebagai lini pertama untuk
678 lamotrigin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 25 mg tab dispersible yes epilepsi. 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis).
679 lamotrigin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 50 mg tab yes epilepsi. 400 mg/hari.
680 lamotrigin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 100 mg tab yes epilepsi. 120 tab/bulan.
"a) Untuk terapi jangka pendek pada kasus

tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
681 lansoprazol OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 30 mg kaps yes esofagitis. b) Diberikan 1 jam sebelum makan." 30 kaps/bulan.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
682 lansoprazol OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 30 mg serb inj yes riwayat perdarahan saluran cerna. 1−3 amp/hari maks 3 hari.
Diberikan kombinasi dengan letrozol untuk

kanker payudara metastatik dengan HER2 IHK
positif 3 (+++) atau HER2 IHK positif 2 (++)
dengan konfirmasi FISH atau CISH positif, pada Untuk HER2 positif+hormon ER dan/atau PR
post menopause dengan reseptor hormon positif dan post menopause pemberian
ANTINEOPLASTIK dan positif (ER/PR positif) dan memerlukan terapi bersama letrozol, dosis 1.500 mg/hari (6
683 lapatinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 250 mg tab yes yes hormon. tab/hari).
684 larutan kardioplegia LAIN - LAIN inj yes
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak
685 latanoprost OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 0,005 % tts mata yes memberikan respons pada timolol. 1 btl/bulan.
"a) Untuk pasien RA (Rheumatoid Arthritis)

atau artritis psoriatik yang gagal atau intoleran
dengan metotreksat sebagai pilihan pertama.
Obat ini tidak untuk initial treatment. b)
ANTINEOPLASTIK dan kompetensi di bidang ilmu reumatologi atau
686 leflunomid IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 20 mg tab sal selaput yes penyakit dalam." 30 tab/bulan.
"a) Digunakan bersama dengan deksametason

untuk Multiple Myeloma pada pasien yang
belum pernah mendapat terapi dan tidak
memenuhi syarat untuk transplantasi. b)
Digunakan bersama dengan melfalan dan
prednison untuk Multiple Myeloma pada
pasien ≥ 65 tahun yang belum pernah
mendapat terapi dan tidak memenuhi syarat
untuk transplantasi. c) Digunakan bersama
dengan deksametason untuk Multiple
Myeloma pada pasien yang relapse atau
mengalami progressive disease setelah
mendapat terapi utama. d) Digunakan sebagai
monoterapi pada pasien dewasa dengan
anemia yang bergantung pada transfusi darah
karena Myelodysplastic syndrome (MDS)
dengan kelompok risiko rendah atau
intermediate-1, dimana MDS tersebut terkait
dengan adanya kelainan sitogenetik delesi 5q
serta tidak ada pilihan terapi yang lain. e)
ANTINEOPLASTIK dan Sangat diperlukan kehati-hatian terhadap
687 lenalidomid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 10 mg kaps yes yes risiko terjadinya trombosis." Maks 20 mg/hari.
"a) Digunakan bersama dengan deksametason

untuk Multiple Myeloma pada pasien yang
belum pernah mendapat terapi dan tidak
memenuhi syarat untuk transplantasi. b)
Digunakan bersama dengan melfalan dan
prednison untuk Multiple Myeloma pada
pasien ≥ 65 tahun yang belum pernah
mendapat terapi dan tidak memenuhi syarat
untuk transplantasi. c) Digunakan bersama
dengan deksametason untuk Multiple
Myeloma pada pasien yang relapse atau
mengalami progressive disease setelah
mendapat terapi utama. d) Digunakan sebagai
monoterapi pada pasien dewasa dengan
anemia yang bergantung pada transfusi darah
karena Myelodysplastic syndrome (MDS)
dengan kelompok risiko rendah atau
intermediate-1, dimana MDS tersebut terkait
dengan adanya kelainan sitogenetik delesi 5q
serta tidak ada pilihan terapi yang lain. e)
ANTINEOPLASTIK dan Sangat diperlukan kehati-hatian terhadap
688 lenalidomid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 15 mg kaps yes yes risiko terjadinya trombosis." Maks 20 mg/hari.
"a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan

pascakemoterapi (leukosit kurang dari
4.000/mm3 dan neutrofil kurang dari
1.500/mm3). b) Pemakaian protokol FLAG dan
689 lenograstim OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 263 mcg serb inj yes RICE. " 1 vial/hari selama 5 hari.
"a) Untuk pasien differentiated thyroid

carcinoma (DTC): - Digunakan pada pasien DTC
yang sudah metastatik atau progresif dan tidak
memberikan respons terhadap radio ablasi
interna (refrakter). Dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan histopatologi DTC
(papillary/follicular/Hurthle cell). - Diresepkan
bidang ilmu onkologi. atau b) Untuk pasien
hepatocellular carcinoma (HCC): - Digunakan
sebagai monoterapi pada pasien advanced
atau unresectable HCC yang belum pernah
mendapat terapi sistemik sebelumnya. - Tidak
diberikan untuk pasien dengan ukuran tumor > "- Untuk HCC: maksimal 12 mg (BB ≥ 60 kg)
50% dari ukuran hati. - Child-Pugh A. - ECOG atau 8 mg (BB < 60 kg), satu kali sehari
performance status (PS) 0 atau 1. - Tidak diberikan hingga progresi penyakit atau
mengenai sistem bilier. - Tidak ada trombus toksisitas yang tidak dapat diterima oleh
pada vena porta utama. - Diresepkan oleh pasien. - Untuk DTC: maksimal 24 mg, satu kali
dokter yang memiliki kompetensi di bidang sehari diberikan hingga progresi penyakit atau
ANTINEOPLASTIK dan ilmu gastroentero hepatologi, atau hematologi toksisitas yang tidak dapat diterima oleh
690 lenvatinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 10 mg kaps yes yes onkologi medik, atau penyakit dalam." pasien."
"a) Untuk pasien differentiated thyroid
carcinoma (DTC): - Digunakan pada pasien DTC
yang sudah metastatik atau progresif dan tidak
memberikan respons terhadap radio ablasi
interna (refrakter). Dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan histopatologi DTC
(papillary/follicular/Hurthle cell). - Diresepkan
bidang ilmu onkologi. atau b) Untuk pasien
hepatocellular carcinoma (HCC): - Digunakan
sebagai monoterapi pada pasien advanced
atau unresectable HCC yang belum pernah
mendapat terapi sistemik sebelumnya. - Tidak
diberikan untuk pasien dengan ukuran tumor > "- Untuk HCC: maksimal 12 mg (BB ≥ 60 kg)
50% dari ukuran hati. - Child-Pugh A. - ECOG atau 8 mg (BB < 60 kg), satu kali sehari
performance status (PS) 0 atau 1. - Tidak diberikan hingga progresi penyakit atau
mengenai sistem bilier. - Tidak ada trombus toksisitas yang tidak dapat diterima oleh
pada vena porta utama. - Diresepkan oleh pasien. - Untuk DTC: maksimal 24 mg, satu kali
dokter yang memiliki kompetensi di bidang sehari diberikan hingga progresi penyakit atau
ANTINEOPLASTIK dan ilmu gastroentero hepatologi, atau hematologi toksisitas yang tidak dapat diterima oleh
691 lenvatinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 4 mg kaps yes yes onkologi medik, atau penyakit dalam." pasien."

pada post menopause dengan reseptor ER
dan/atau PR positif. b) Dapat digunakan pada
premenopause atau perimenopause yang
ANTINEOPLASTIK dan dijadikan post menopause dengan pemberian
692 letrozol IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 2,5 mg tab yes yes goserelin asetat." 30 tab/bulan.
"a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan

hasil PA. b) Diberikan di FPKTL yang dapat
melakukan pemeriksaan PSA. c) Dapat
693 leuprorelin asetat IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Hormon Dan Senyawa Sejenis 22,5 mg serb inj yes yes mg." 1 vial/3 bulan.
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma
694 leuprorelin asetat KONTRASEPSI LAIN–LAIN 3,75 mg serb inj yes uteri. 1 vial/bulan.

positif premenopause. b) Dapat digunakan
untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50 mg. c) Dapat
digunakan untuk terapi pubertas prekoks
disertai dengan pemeriksaan 2 dari 3 tanda-
ANTINEOPLASTIK dan tanda seks sekunder pubertas prekoks. d)
695 leuprorelin asetat IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Hormon Dan Senyawa Sejenis 3,75 mg serb inj yes yes Kadar LH > 0,8 IU/L." 1 vial/bulan.
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan Untuk endometriosis, adenomiosis atau mioma
696 leuprorelin asetat KONTRASEPSI LAIN–LAIN 1,88 mg serb inj yes uteri. 1 vial/bulan selama 3 bulan.
"a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan

hasil PA. b) Diberikan di FPKTL yang dapat
melakukan pemeriksaan PSA. c) Dapat
697 leuprorelin asetat IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Hormon Dan Senyawa Sejenis 7,5 mg serb inj yes yes mg." 1 vial/bulan.

positif premenopause. b) Dapat digunakan
ANTINEOPLASTIK dan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama
698 leuprorelin asetat IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Hormon Dan Senyawa Sejenis 11,25 mg serb inj yes yes dengan bikalutamid tab 50 mg." 1 vial/3 bulan.
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi
699 levetirasetam ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 250 mg tab yes onset parsial. 60 tab/bulan.
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi
700 levetirasetam ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 500 mg tab yes onset parsial. 90 tab/bulan.
"Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun,
701 levofloksasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 500 mg tab sal selaput yes ibu hamil, atau ibu menyusui." "10 hari. "
702 levofloksasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 5 mg/mL inf yes ibu hamil, atau ibu menyusui." "10 hari. "
Hanya digunakan untuk operasi intraokular,
703 levofloksasin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 0,5 % tts mata yes keratitis, operasi katarak atau infeksi berat.
704 levonorgestrel KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Implan @ 75 mg (3-4 tahun) implan 2 rods yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
705 levonorgestrel KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Implan 160 mg implan 1 rod yes yes yes Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
706 levotiroksin KONTRASEPSI HORMON TIROID dan ANTITIROID 100 mcg tab yes 60 tab/bulan.
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan Untuk substitusi 150−200 mcg/hari. 90
707 levotiroksin KONTRASEPSI HORMON TIROID dan ANTITIROID 25 mcg tab yes yes tab/bulan.
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan Untuk substitusi 150−200 mcg/hari. 90
708 levotiroksin KONTRASEPSI HORMON TIROID dan ANTITIROID 50 mcg tab yes yes tab/bulan.
709 lidokain OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 50 mg/mL inj yes yes
710 lidokain OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA 10 % spray topikal yes yes yes
711 lidokain OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA 2 % gel yes yes yes
712 lidokain OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA 2 % inj yes yes yes
713 lidokain ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 10 % spray topikal yes yes yes
714 lidokain ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 2 % gel yes yes yes yes
715 lidokain ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 2 % inj yes yes yes
716 lidokain TENGGOROK 10 % spray topikal yes yes yes
717 linestrenol KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Oral 0,5 mg tab yes yes yes
718 linestrenol KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 5 mg tab yes
719 liquor carbonis detergens OBAT TOPIKAL untuk KULIT KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 5 % lar yes yes yes

720 lisinopril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 10 mg tab yes yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

721 lisinopril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 5 mg tab yes yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal
722 litium karbonat PSIKOFARMAKA OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 400 mg tab yes (creatinin clearance > 60 mL/min). 90 tab/bulan.
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal
723 litium karbonat PSIKOFARMAKA OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 200 mg tab yes yes (creatinin clearance > 60 mL/min). 180 tab/bulan.
"a) < 60 tahun: 10 tab/kasus. b) ≥ 60 tahun: 4
724 loperamid OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk DIARE 2 mg tab yes Tidak digunakan untuk anak. tab/kasus."
"- Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari,

ANTIALERGI dan OBAT untuk dilakukan di FPKTP. - Urtikaria kronik: maks 30
725 loratadin ANAFILAKSIS 10 mg tab yes yes tab/bulan, hanya dilakukan di FPKTL."
726 lorazepam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 1 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
727 lorazepam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 0,5 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
728 lorazepam PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS 2 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
Hanya untuk kasus dialisis dengan defisiensi
729 low molecule ferri sucrose OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI 20 mg/mL inj yes zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL.
Hanya untuk kejang pada preeklampsia atau

eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
730 magnesium sulfat ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 20 % inj yes yes yes lainnya.
Hanya untuk kejang pada preeklampsia atau

eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
731 magnesium sulfat ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 40 % inj yes yes yes lainnya.
732 magnesium sulfat KERACUNAN UMUM serb yes yes yes
733 manitol PROSTAT DIURETIK 20 % inf yes yes yes yes 2 btl/hari.
734 manitol OBAT untuk MATA 20 % inf yes yes Untuk glaukoma.
735 manitol LAIN LAIN–LAIN 20 % inf yes
736 maprotilin PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 25 mg tab sal selaput yes 30 tab/bulan.
737 maprotilin PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 50 mg tab sal selaput yes 30 tab/bulan.
738 mebendazol ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 100 mg/5 mL sir yes yes yes
739 mebendazol ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 100 mg tab yes yes yes
740 mebendazol ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 500 mg tab yes yes yes
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan
741 medroksi progesteron asetat KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 150 mg/mL inj yes yes uterus abnormal atau endometriosis.
742 medroksi progesteron asetat KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 50 mg/mL inj yes uterus abnormal atau endometriosis.
743 medroksi progesteron asetat KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 10 mg tab yes uterus abnormal atau endometriosis. 30 tab/bulan.
744 medroksi progesteron asetat KONTRASEPSI
ANTINEOPLASTIK dan MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 5 mg tab yes uterus abnormal atau endometriosis. 30 tab/bulan.
745 medroksi progesteron asetat IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 100 mg tab yes yes
746 medroksi progesteron asetat KONTRASEPSI
ANTINEOPLASTIK dan MEMENGARUHI FERTILITAS Kontrasepsi Kontrasepsi, Parenteral 150 mg/mL inj yes yes yes yes "Catatan: Disediakan oleh program BKKBN."
747 melfalan IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan ANTINEOPLASTIK Alkilator 2 mg tab yes yes yes Untuk Multiple Myeloma.
748 merkaptopurin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 50 mg tab yes yes yes
"a) Febrile neutropenia: Dosis 1−3 g/hari,

sampai ANC > 500/mm3. b) Sepsis dan infeksi
berat mengancam jiwa: - Dosis 1−3 g/hari
sampai diperoleh hasil kultur, maks 7 hari. -
Setelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan
dengan antibiotik spektrum sempit yang masih
"a) Diberikan atas persetujuan efektif. - Meropenem hanya dapat dilanjutkan
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk antibiotik lini apabila hasil kultur yang diambil dari tempat
ketiga (reserved antibiotic) pada infeksi oleh yang dicurigai sebagai sumber infeksi
kuman penghasil ESBL. b) Tidak untuk menunjukkan bahwa bakteri penyebab hanya
749 meropenem ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 500 mg serb inj yes profilaksis prabedah. " sensitif terhadap meropenem."
"a) Febrile neutropenia: Dosis 1−3 g/hari,

sampai ANC > 500/mm3. b) Sepsis dan infeksi
berat mengancam jiwa: - Dosis 1−3 g/hari
sampai diperoleh hasil kultur, maks 7 hari. -
Setelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan
dengan antibiotik spektrum sempit yang masih
"a) Diberikan atas persetujuan efektif. - Meropenem hanya dapat dilanjutkan
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk antibiotik lini apabila hasil kultur yang diambil dari tempat
ketiga (reserved antibiotic) pada infeksi oleh yang dicurigai sebagai sumber infeksi
kuman penghasil ESBL. b) Tidak untuk menunjukkan bahwa bakteri penyebab hanya
750 meropenem ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 1 mg serb inj yes profilaksis prabedah. " sensitif terhadap meropenem."
Untuk episode akut colitis ulcerativa atau

colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
751 mesalazin OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk ANTIINFLAMASI 250 mg tab sal enterik yes sulfonamida.
Digunakan untuk colitis ulcerativa mild to

moderate, baik untuk terapi induksi atau
maintenance yang hipersensitif terhadap
752 mesalazin OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk ANTIINFLAMASI 2000 mg granul pelepasan lambat yes sulfonamida. Maks 2 sachet/hari.
"a) Hanya untuk ulcerative colitis di rektum &

sigmoid colon atau descending colon dengan
kondisi akut atau perdarahan. b) Diresepkan
753 mesalazin OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk ANTIINFLAMASI 1 g enema yes bidang ilmu penyakit dalam." 7 enema/kasus.
"a) Hanya untuk ulcerative colitis di rektum &

sigmoid colon atau descending colon dengan
kondisi akut atau perdarahan. b) Diresepkan
754 mesalazin OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk ANTIINFLAMASI 4 g enema yes bidang ilmu penyakit dalam." 7 enema/kasus.
Digunakan untuk pengobatan proktitis
755 mesalazin OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk ANTIINFLAMASI 1 g sup yes ulseratif. 1–2 kali sehari, maks 7 hari.
"a) Untuk pemberian bersama ifosfamid,

mesna diberikan dengan dosis maks 60% dari
dosis ifosfamid/ hari, maks selama 5 hari tiap 3
minggu. b) Untuk pemberian bersama
Hanya diberikan untuk terapi yang siklofosfamid dosis tinggi (>1 g/m2), mesna
ANTINEOPLASTIK dan menggunakan ifosfamid atau siklofosfamid diberikan dengan dosis maks 100% dari dosis
756 mesna IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 100 mg/mL inj yes yes yes dosis tinggi. siklofosfamid/ hari."

Hanya diberikan di Puskesmas yang sudah
terlatih dan mempunyai sertifikat yang
757 metadon PSIKOFARMAKA OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN 50 mg/5 mL sir yes yes yes yes ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan."
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam
758 metamizol NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 500 mg/mL inj yes waktu singkat. 4 amp selama dirawat.
759 metenamin mandelat (heksamin mandelat) ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antiseptik Saluran kemih 500 mg tab sal enterik yes yes
760 metformin KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 500 mg tab yes yes yes yes 120 tab/bulan.
761 metformin KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 850 mg tab yes yes yes yes 60 tab/bulan.

762 metildopa OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 250 mg tab yes yes yes yes Untuk hipertensi pada wanita hamil. outcome tekanan darah terbaik." 90 tab/bulan.
763 metilergometrin OKSITOSIK 0,125 mg tab yes yes yes
764 metilergometrin OKSITOSIK 0,2 mg/mL inj yes yes yes
OBAT untuk ADHD (Attention Deficit
765 metilfenidat PSIKOFARMAKA Hyperactivity Disorder) 18 mg tab lepas lambat yes 30 tab/bulan.
766 metilfenidat PSIKOFARMAKA Hyperactivity Disorder) 10 mg tab yes yes 90 tab/bulan.
767 metilfenidat PSIKOFARMAKA dan
ANTINEOPLASTIK Hyperactivity Disorder) 36 mg tab lepas lambat yes 30 tab/bulan.
768 metilprednisolon IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 16 mg tab yes yes yes
769 metilprednisolon OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 16 mg tab yes
770 metilprednisolon KONTRASEPSI
ANTINEOPLASTIK dan KORTIKOSTEROID 4 mg tab yes yes yes
771 metilprednisolon IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 4 mg tab yes yes yes
772 metilprednisolon KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 8 mg tab yes yes yes
773 metilprednisolon KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 16 mg tab yes yes
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan Hanya digunakan untuk kasus spesialistik,
774 metilprednisolon KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 125 mg inj yes yes yes yes digunakan dalam waktu relatif singkat.
Pemberian di FPKTP hanya untuk serangan
775 metilprednisolon OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 125 mg inj yes yes yes asma akut.
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan Hanya digunakan untuk kasus spesialistik,
776 metilprednisolon KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 500 mg inj yes digunakan dalam waktu relatif singkat.
777 metilprednisolon OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 4 mg tab yes yes yes Maks 10 tab/kasus.
778 metilprednisolon OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 8 mg tab yes yes
779 metoklopramid OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 10 mg tab yes yes
780 metoklopramid OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 5 mg tab yes yes
781 metoklopramid OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 5 mg/mL inj yes yes yes

berikut: a) Kadar Hb 60 mcg/dL) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TIBC X 100%) > 20%. c)
782 metoksi polietilen glikol-epoetin beta OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 75 mcg/0,3 mL inj yes Tidak digunakan untuk pasien anak." 1 vial/bulan.

berikut: a) Kadar Hb 60 mcg/dL) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TIBC X 100%) > 20%. c)
783 metoksi polietilen glikol-epoetin beta OBAT yang MEMENGARUHI DARAH HEMATOPOETIK 50 mcg/0,3 mL inj yes Tidak digunakan untuk pasien anak." 1 vial/bulan.

784 metoprolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 1 mg/mL inj yes Emergency anaesthesia, krisis hipertiroid outcome tekanan darah terbaik."
ANTINEOPLASTIK dan "a) Untuk imunosupresi. b) Untuk pasien
785 metotreksat IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 2,5 mg tab yes yes dengan luas psoriasis di atas 10%. "
"a) Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh

digunakan sediaan preservative free. b)
kompetensi di bidang ilmu hematologi
ANTINEOPLASTIK dan onkologi medik, atau hematologi-onkologi
786 metotreksat IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 2,5 mg/mL inj yes anak, atau neurologi."

digunakan sediaan preservative free. b) Jika
diperlukan dapat diberikan bersama kalsium
ANTINEOPLASTIK dan folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue
787 metotreksat IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 25 mg/mL inj yes yes yes medication. " Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m²/hari.

788 metotreksat IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 10 mg/mL inj yes yes yes medication. " Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m²/hari.
ANTINEOPLASTIK dan Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh
789 metotreksat IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 5 mg inj yes yes digunakan sediaan preservative free. 15 mg/minggu.

790 metotreksat IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 2,5 mg/mL inj yes yes yes medication." Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m²/hari.
"- Untuk maintenance leukemia: 7,5 mg/hari

ANTINEOPLASTIK dan setiap minggu. - Untuk trofoblastik ganas: 30
791 metotreksat IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 2,5 mg tab yes yes yes mg/hari selama 5 hari."
792 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 500 mg ovula yes "Maks 15 ovula/kasus. "
793 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 5 mg/mL inf yes yes "3 btl/hari. "
794 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antiamubiasis dan Antigiardiasis 5 mg/mL inf yes yes "3 btl/hari. "
795 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 500 mg sup yes
796 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antiamubiasis dan Antigiardiasis 500 mg tab yes yes yes
797 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antiamubiasis dan Antigiardiasis 125 mg/5 mL susp yes yes yes
Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat

diberikan maksimum 2 minggu/kasus, kecuali
pada kasus abses paru, otak, hepar dan organ
798 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 125 mg/5 mL susp yes yes yes lain disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

799 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 500 mg tab yes yes yes lain disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

800 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 250 mg tab yes yes yes lain disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
801 metronidazol ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antiamubiasis dan Antigiardiasis 250 mg tab yes yes yes
Dapat digunakan untuk premedikasi sebelum

induksi anestesi dan rumatan untuk sedasi di Hanya digunakan untuk sedasi pada pasien di "- Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 mg/hari). -
802 midazolam ANESTETIK OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 5 mg/mL inj yes yes ruang perawatan intensif. ruang perawatan intensif. Dosis premedikasi: 8 vial/kasus."
Dapat digunakan untuk premedikasi sebelum

induksi anestesi dan rumatan untuk sedasi di "- Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 mg/hari). -
803 midazolam ANESTETIK OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 mg/mL inj yes yes ruang perawatan intensif. Dosis premedikasi: 8 vial/kasus."
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik

804 mikafungin ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 50 mg serb inj yes yang sudah tidak respons dengan flukonazol.
"a) Untuk kasus transplantasi organ ginjal,

ANTINEOPLASTIK dan jantung, atau hati. atau b) Untuk lupus
805 mikofenolat mofetil IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan IMUNOSUPRESAN 500 mg tab yes nefritis." 120 tab/bulan.
806 mikofenolat sodium IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan IMUNOSUPRESAN 360 mg tab sal yes 120 tab/bulan.
807 mikofenolat sodium IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 180 mg tab sal yes Untuk dewasa: 60 tab/bulan.
808 mikonazol OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIFUNGI 2 % serb yes yes yes
809 mikonazol OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIFUNGI 2 % krim yes yes yes
810 milrinon OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 mg/mL inj yes Hanya diberikan di ruang intensif. Maks 2 hari.

atau ofloksasin atau klaritromisin atau
klofazimin. c) Tidak diberikan pada kasus ≤ 12
811 minosiklin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 100 mg kaps yes yes tahun." 1 x 1 hari selama 24 bulan.
Hanya digunakan secara kombinasi dengan
kemoterapi lain untuk kasus adenokarsinoma
ANTINEOPLASTIK dan gaster atau pankreas yang gagal dengan Untuk kemoterapi lokal (instilasi vesika) pada
812 mitomisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 10 mg serb inj yes yes kemoterapi lini pertama. kanker kandung kemih.
Hanya digunakan secara kombinasi dengan

kemoterapi lain untuk kasus adenokarsinoma
ANTINEOPLASTIK dan gaster atau pankreas yang gagal dengan
813 mitomisin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antibiotik Sitotoksik Dan Senyawa Sejenis 2 mg serb inj yes yes kemoterapi lini pertama.
814 moksifloksasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 1,6 mg/mL inf yes ibu hamil, atau ibu menyusui." "10 hari. "
815 moksifloksasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 400 mg tab sal selaput yes ibu hamil, atau ibu menyusui." "10 hari. "
816 moksifloksasin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 0,5 % tts mata yes
"a) Hanya untuk pasien Covid-19 ringan-sedang

yang berisiko menjadi berat. b) Hanya untuk
diberikan pada 5 hari pertama sejak muncul
gejala. c) Pemeriksaan Covid-19 terkonfirmasi
817 molnupiravir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Anti Covid-19 200 mg kaps yes yes dengan pemeriksaan antigen atau PCR." 5 hari.
818 mometason furoat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,1 % salep yes yes yes
819 mometason furoat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 0,1 % krim yes yes yes
"Diberikan pada salah satu atau lebih kondisi

berikut: a) Untuk pemakaian pada tindakan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit; b)
Untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI respons terhadap analgesik non narkotik; c)
820 morfin NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 30 mg tab lepas lambat yes Untuk nyeri pada sindrom koroner akut." 60 tab/bulan.

821 morfin NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 10 mg/mL inj yes yes Untuk nyeri pada sindrom koroner akut." Infus per 24 jam.

822 morfin NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 10 mg tab yes yes Untuk nyeri pada sindrom koroner akut." 120– 180 tab/bulan.

823 morfin NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 10 mg tab lepas lambat yes yes Untuk nyeri pada sindrom koroner akut." 60 tab/bulan.

824 morfin NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 15 mg tab lepas lambat yes Untuk nyeri pada sindrom koroner akut." 60 tab/bulan.
Diagnosis MRSA harus ditegakkan sebelum
825 mupirosin OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIBAKTERI 2 % salep yes pemberian obat. Maks 10 hari.
Diagnosis MRSA harus ditegakkan sebelum
826 mupirosin OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIBAKTERI 2 % krim yes pemberian obat. Maks 10 hari.
827 n-asetil sistein OBAT untuk SALURAN NAPAS EKSPEKTORAN 200 mg kaps yes yes yes Maks 10 kaps/kasus.
828 n-asetil sistein OBAT untuk SALURAN NAPAS EKSPEKTORAN 100 mg/5 mL sir yes yes Hanya untuk pasien anak < 12 tahun. 2 btl/kasus, paling lama 10 hari.
829 n-asetil sistein OBAT untuk SALURAN NAPAS EKSPEKTORAN 100 mg/mL ih yes 3 amp/hari paling lama 10 hari.
830 n-asetil sistein OBAT untuk SALURAN NAPAS EKSPEKTORAN 200 mg granula yes 3 x sehari (600 mg/hari).
"a) ""Bahan dasar terbuat dari babi."" b) Untuk

tromboemboli dan/atau sindrom koroner
831 nadroparin OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 9500 AXa/mL inj yes akut."
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan
832 nalokson KERACUNAN KHUSUS 0,4 mg/mL inj yes yes akibat morfin atau opioid.
833 natamisin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 50 mg/mL tts mata yes Hanya untuk kasus keratomikosis.
"a) Lini pertama terapi keratomikosis yang

pada pemeriksaan KOH ditemukan filamen. b)
834 natamisin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 5 % tts mata yes Disertai hasil KOH dari scraping kornea."
835 natrium bikarbonat KERACUNAN KHUSUS 8,4 % inj yes yes High alert medicine.
836 natrium bikarbonat KERACUNAN KHUSUS 500 mg tab yes yes yes
837 natrium bikarbonat LAIN ORAL 500 mg tab yes yes yes 90 tab/bulan.
838 natrium diklofenak NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 50 mg tab sal enterik yes yes yes yes 30 tab/bulan.
839 natrium diklofenak NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 25 mg tab sal enterik yes yes yes yes 30 tab/bulan.
840 natrium diklofenak NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 25 mg/mL inj yes Hanya untuk nyeri akut pascaoperasi. Maks 2 hari.
841 natrium diklofenak OBAT untuk MATA ANTIINFLAMASI 1 mg/mL tts mata yes yes
842 natrium fluoresein DIAGNOSTIK TES FUNGSI Mata 2 % tts mata yes yes yes
"Digunakan di fasilitas kesehatan dengan

ketentuan: a) Memiliki dokter yang kompeten
untuk mengantisipasi reaksi anafilaksis. b)
Memiliki alat untuk melakukan Fundus
Fluorescein Angiography (FFA) dan/atau
843 natrium fluoresein DIAGNOSTIK TES FUNGSI Mata 100 mg/mL inj yes yes Indocyanine Green (ICG) fotografi/videografi."
844 natrium fosfat OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK lar oral yes "Hanya digunakan pada tindakan colonoscopy"
845 natrium fusidat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIBAKTERI 2 % krim yes
846 natrium fusidat OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIBAKTERI 2 % salep yes yes
847 natrium hialuronat OBAT untuk MATA LAIN–LAIN tts mata yes
848 natrium hipoklorit OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI 5 % lar yes yes yes
Untuk mengatasi edema kornea pada pasien
849 natrium klorida OBAT untuk MATA LAIN–LAIN 50 mg/mL tts mata yes post operasi katarak.
850 natrium tiosulfat KERACUNAN KHUSUS 25 % inj yes yes
RELAKSAN OTOT PERIFER dan
851 neostigmin PENGHAMBAT KOLINESTERASE REVERSAL RELAKSAN OTOT 0,5 mg/mL inj yes yes
852 neostigmin KERACUNAN KHUSUS 0,5 mg/mL inj yes
853 neostigmin PENGHAMBAT KOLINESTERASE OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 0,5 mg/mL inj yes yes
854 neuro polyvalent snake antivenin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN serb inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki "a) Dapat digunakan untuk profilaksis pada
kemampuan pengobatan antiretroviral dengan bayi baru lahir yang diberikan ASI dari ibu
persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai ODHIV yang menjalani terapi ARV kombinasi,
Non Nucleoside Reverse Transcriptase unit pelayanan yang berhak memberikan obat selama 6 minggu. b) Diberikan bersama
855 nevirapin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Inhibitor (NNRTI) 10 mg/mL sir yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. dengan Zidovudin." Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

856 nevirapin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral Inhibitor (NNRTI) 200 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

857 nifedipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 10 mg tab yes yes yes outcome tekanan darah terbaik." 90 tab/bulan.

858 nifedipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 20 mg tab lepas lambat yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

859 nifedipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 30 mg tab lepas lambat yes yes outcome tekanan darah terbaik." 60 tab/bulan.

860 nikardipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 1 mg/mL inj yes yes outcome tekanan darah terbaik."
Diresepkan oleh dokter yang memiliki Untuk kasus LGK (Leukemia Granulositik
ANTINEOPLASTIK dan kompetensi di bidang ilmu hematologi Kronik)/CML dengan hasil philadelphia
861 nilotinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 150 mg kaps yes yes onkologi medik. chromosome positif atau BCR-ABL positif. 120 kaps/bulan/kasus.
Untuk kasus LGK (Leukemia Granulositik

Diresepkan oleh dokter yang memiliki Kronik)/CML dengan hasil philadelphia
ANTINEOPLASTIK dan kompetensi di bidang ilmu hematologi chromosome positif atau BCR-ABL positif yang
862 nilotinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 200 mg kaps yes yes onkologi medik. resistan atau intoleran terhadap imatinib. 120 kaps/bulan/kasus.

863 nimodipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 0,2 mg/mL inf yes outcome tekanan darah terbaik." Maks 3 hari.

"a) Untuk pencegahan kasus vasospasme pada didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
pengobatan perdarahan subarachnoid. b) dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
864 nimodipin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 30 mg tab sal selaput yes Hanya diberikan di ruang perawatan." outcome tekanan darah terbaik." 12 tab/hari, maks 21 hari.
865 nistatin ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 500 IU tab yes yes yes 30 tab/bulan.
866 nistatin OBAT dan BAHAN untuk GIGI ANTIFUNGI OROFARINGEAL 100000 IU/mL susp yes yes yes
867 nistatin OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIFUNGI 100000 IU tab vaginal yes yes yes
868 nistatin ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 100 IU/mL susp yes yes yes "2 btl/kasus untuk 1 minggu. "
869 nitrogen oksida ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN ih, gas dalam tabung yes yes
870 nomegestrol asetat KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 5 mg tab/kaps yes
871 norepinefrin OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 mg/mL inj yes yes
872 noretisteron KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Progestogen 5 mg tab yes yes uterus abnormal atau endometriosis. 30 tab/bulan.
873 ofloksasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 400 mg tab sal selaput yes ibu hamil, atau ibu menyusui." "10 hari. "
874 ofloksasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 200 mg tab sal selaput yes ibu hamil, atau ibu menyusui." "10 hari. "

atau minosiklin atau klaritromisin atau
klofazimin. c) Tidak diberikan pada kasus ≤ 18
875 ofloksasin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 400 mg tab sal selaput yes yes tahun. Dosis 1 x 1 hari selama 24 bulan." 1 x 1 hari selama 24 bulan.
876 ofloksasin TENGGOROK 3 mg/mL tts telinga yes
"a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal

ANTINEOPLASTIK dan stadium III. atau b) Untuk kanker kolorektal
877 oksaliplatin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 50 mg serb inj yes yes metastatik. " 12x pemberian.
"a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal

ANTINEOPLASTIK dan stadium III. atau b) Untuk kanker kolorektal
878 oksaliplatin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 100 mg serb inj yes yes metastatik. " 12x pemberian.
879 oksigen ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN ih, gas dalam tabung yes yes yes
"larutan oral: - Hanya untuk breakthrough pain

dan emergency pain. - Pasien tidak memiliki
gangguan respirasi. - Harus dimulai dengan
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI dosis paling rendah pada pasien yang belum
880 oksikodon NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 10 mg/mL lar oral concentrate yes pernah mendapat opioid sebelumnya." Tidak digunakan untuk anak usia < 18 tahun 2 btl/bulan.
"larutan oral: - Hanya untuk breakthrough pain

dan emergency pain. - Pasien tidak memiliki
881 oksikodon NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 5 mg/5 mL lar oral yes pernah mendapat opioid sebelumnya." 2 btl/bulan.
"kaps/tab lepas lambat: - Untuk nyeri berat

yang memerlukan terapi opioid jangka
panjang, around-the-clock. - Tidak untuk terapi
as needed (prn). - Pasien tidak memiliki
882 oksikodon NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 5 mg kaps yes pernah mendapat opioid sebelumnya." 60 kaps/bulan.


885 oksikodon NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 10 mg tab lepas lambat yes pernah mendapat opioid sebelumnya." 60 tab/bulan.


"inj: - Hanya untuk nyeri akut. - Pasien tidak

memiliki gangguan respirasi. - Harus dimulai
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI dengan dosis paling rendah pada pasien yang
888 oksikodon NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 10 mg/mL inj yes belum pernah mendapat opioid sebelumnya." 2 amp/hari.
889 oksimetazolin TENGGOROK 0,025 % tts hidung yes yes yes
890 oksimetazolin TENGGOROK 0,05 % semprot hidung yes yes yes
891 oksitetrasiklin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 1 % salep mata yes yes yes
892 oksitetrasiklin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Tetrasiklin 50 mg/mL inj yes
893 oksitosin OKSITOSIK 10 IU/mL inj yes yes yes
894 okskarbazepin ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 60 mg/mL susp yes yes
Untuk pasien akromegali yang baru pertama

HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu,
895 oktreotid LAR KONTRASEPSI LAIN–LAIN 30 mg serb inj yes Untuk akromegali. 20−30 mg/bulan setiap 4 minggu.
ANTINEOPLASTIK dan Untuk tumor karsinoid 20−30 mg/bulan, maks
896 oktreotid LAR IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 30 mg serb inj yes yes Untuk tumor karsinoid. 6 bulan.
Untuk pasien akromegali yang baru pertama

HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu,
897 oktreotid LAR KONTRASEPSI LAIN–LAIN 20 mg serb inj yes Untuk akromegali. 20−30 mg/bulan setiap 4 minggu.
ANTINEOPLASTIK dan Untuk tumor karsinoid 20−30 mg/bulan, maks
898 oktreotid LAR IMUNOMODULATOR LAIN–LAIN 20 mg serb inj yes yes Untuk tumor karsinoid. 6 bulan.
899 oktreotid asetat DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir 0,05-6 mg/mL inj yes
"a) Untuk skizofrenia. atau b) Adjunctive

treatment pada kasus bipolar yang tidak
Diresepkan oleh dokter yang memiliki memberikan respons dengan pemberian litium
900 olanzapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 5 mg tab sal selaput yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. atau valproat." 60 tab/bulan.

treatment pada kasus bipolar yang tidak
Diresepkan oleh dokter yang memiliki memberikan respons dengan pemberian litium
901 olanzapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 10 mg tab sal selaput yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. atau valproat." 60 tab/bulan.
"a) Diperlukan hanya untuk serangan

skizofrenia akut yang tidak memberikan
respons dengan terapi lini pertama. b) Tidak
boleh digunakan untuk pemakaian jangka
Diresepkan oleh dokter yang memiliki panjang. c) Hanya untuk agitasi akut pada
902 olanzapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 10 mg inj yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. penderita skizofrenia." 3 amp/hari, maks 3 hari.
903 olodaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 2,5 mcg/semprot, refill cairan ih yes yes Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut. 1 cartridge/bulan.
904 olodaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 2,5 mcg/semprot cairan ih yes yes Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut. 1 cartridge/bulan, 1 alat respimat/3 bulan.
905 olopatadin OBAT untuk MATA ANTIINFLAMASI 0,1 % tts mata yes yes Tidak untuk profilaksis alergi.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
906 omeprazol OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 40 mg inj yes yes yes riwayat perdarahan saluran cerna. 1−3 amp/hari maks 3 hari.
"a) Untuk terapi jangka pendek pada kasus

tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
907 omeprazol OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 20 mg kaps yes yes yes esofagitis. b) Diberikan 1 jam sebelum makan." 30 kaps/bulan.
tab: Pencegahan mual dan muntah pada

kemoterapi dan radioterapi. Tidak untuk Maks 3 tab/hari pascakemoterapi atau
908 ondansetron OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 4 mg tab yes dispepsia. pascaradioterapi, maks 5 hari.
"inj: - Untuk mencegah muntah pada

pemberian kemoterapi yang highly
emetogenic. - Untuk pencegahan dan
909 ondansetron OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 2 mg/mL inj yes pengobatan mual muntah pasca operasi." Inj diberikan 1 amp sebelum kemoterapi.
tab: Pencegahan mual dan muntah pada

kemoterapi dan radioterapi. Tidak untuk Maks 3 tab/hari pascakemoterapi atau
910 ondansetron OBAT untuk SALURAN CERNA ANTIEMETIK 8 mg tab yes dispepsia. pascaradioterapi, maks 5 hari.
Untuk kanker ovarium diberikan dalam

kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin
ANTINEOPLASTIK dan setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175
911 paklitaksel IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkaloid Dan Produk Natural Lain 6 mg/mL inj yes yes yes mg/m2/kali.
Diresepkan oleh dokter yang memiliki "- Dosis awal: injeksi di hari ke-1 dan hari ke-8.
912 paliperidon palmitat PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 150 mg/1,5 mL inj yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. - Dosis rumatan: maks 150 mg/bulan."
913 paliperidon palmitat PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 75 mg/0,75 mL inj yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. - Dosis rumatan: maks 150 mg/bulan."
914 paliperidon palmitat PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 100 mg/mL inj yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. - Dosis rumatan: maks 150 mg/bulan."
915 parasetamol NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 120 mg/5 mL sir yes yes yes 2 btl/kasus.
916 parasetamol NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 100 mg/mL drops yes yes yes 1 btl/kasus.
Hanya untuk pasien di ruang perawatan

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI intensif yang memerlukan analgesik
917 parasetamol NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 10 mg/mL inf yes berkelanjutan. 3 btl/kasus.
918 parasetamol NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 500 mg tab yes yes yes 180 tab/bulan.
919 pasta devitalisasi (non arsen) OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA pasta yes yes yes
920 pasta pengisi saluran akar OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI pasta yes yes yes
ANTINEOPLASTIK dan "Hanya digunakan untuk kanker ginjal
921 pazopanib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 200 mg tab sal selaput yes yes metastatik." 120 tab/bulan.
ANTINEOPLASTIK dan "Hanya digunakan untuk kanker ginjal
922 pazopanib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 400 mg tab sal selaput yes yes metastatik." 60 tab/bulan.
"a) Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-

positif dan HBeAg-negatif. b) Dapat diberikan
bidang ilmu gastroentero-hepatologi, atau
923 pegylated interferon alfa-2a ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 135 mcg/0,5 mL inj yes penyakit dalam."
"a) Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-

positif dan HBeAg-negatif. b) Dapat diberikan
bidang ilmu gastroentero-hepatologi, atau
924 pegylated interferon alfa-2a ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 180 mcg/0,5 mL inj yes penyakit dalam."
"a) Untuk terapi non squamous NSCLC locally

advanced atau metastatik EGFR wild type
dalam kombinasi dengan sisplatin. b) Untuk lini
kedua pada non squamous NSCLC locally
advanced atau metastatik EGFR wild type yang
gagal diatasi dengan kemoterapi lain. c) Jika
terjadi progresi setelah terapi lini pertama
dengan pemetreksed, maka tidak dapat
ANTINEOPLASTIK dan dilanjutkan dengan pemetreksed sebagai lini
925 pemetreksed IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 500 mg serb inj yes yes kedua." 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus.
"a) Untuk terapi non squamous NSCLC locally

advanced atau metastatik EGFR wild type
dalam kombinasi dengan sisplatin. b) Untuk lini
kedua pada non squamous NSCLC locally
advanced atau metastatik EGFR wild type yang
gagal diatasi dengan kemoterapi lain. c) Jika
terjadi progresi setelah terapi lini pertama
dengan pemetreksed, maka tidak dapat
ANTINEOPLASTIK dan dilanjutkan dengan pemetreksed sebagai lini
926 pemetreksed IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 100 mg serb inj yes yes kedua." "4 vial/siklus, maks 6 siklus. "
PRODUK DARAH dan PENGGANTI
927 pengganti plasma golongan gelatin PLASMA PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER inf yes yes Untuk penatalaksanaan syok hipovolemik. 6 btl/hari, maks 2 hari.
928 perak nitrat OBAT TOPIKAL untuk KULIT KAUSTIK 20 % lar yes yes
929 perak sulfadiazin OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTIBAKTERI 1 % krim yes yes yes Hanya untuk luka bakar.

930 perindopril arginin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 5 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 60 tab/bulan.
931 permetrin OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 5 % krim yes yes yes
"a) Hanya untuk nyeri sedang hingga berat

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit. b)
932 petidin NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 50 mg/mL inj yes yes Tidak digunakan untuk nyeri kronis." 2 amp/hari.
Dapat diberikan di FPKTP yang memiliki

933 pilokarpin OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 2 % tts mata yes yes yes fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. 2 btl/bulan.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal

HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan jantung atau edema karena sebab lain,
934 pioglitazon KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 30 mg tab yes yes dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. 30 tab/bulan.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal

HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan jantung atau edema karena sebab lain,
935 pioglitazon KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 15 mg tab yes yes dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. 30 tab/bulan.
936 pirantel pamoat ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 125 mg/5 mL susp yes yes yes
937 pirantel pamoat ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 125 mg tab yes yes
938 pirantel pamoat ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 250 mg tab yes yes yes
"a) Hanya dapat diberikan di FPKTL, sesuai

HK.01.07/MENKES/350/2017). b) Hanya "Catatan: a) Disediakan oleh Program
digunakan untuk paduan pada TB Resistan Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan
939 pirazinamid ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 500 mg tab yes yes Obat. " Program Nasional Pengendalian TB."
940 piridoksin (vitamin B6) VITAMIN dan MINERAL 25 mg tab yes yes yes yes 30 tab/bulan.
941 piridoksin (vitamin B6) VITAMIN dan MINERAL 50 mg/mL inj yes yes
942 piridoksin (vitamin B6) VITAMIN dan MINERAL 10 mg tab yes yes yes yes 30 tab/bulan.
943 piridostigmin PENGHAMBAT KOLINESTERASE OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 60 mg tab yes yes 120 tab/bulan.
Dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin

atau klindamisin dan leukovorin untuk
toksoplasmosis serebral/retinitis pada pasien
944 pirimetamin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 25 mg tab yes yes immunocompromised.
"a) Tidak boleh diberikan pada wanita hamil. b)

Hanya diberikan oleh dokter dan dilakukan di
945 podofilin OBAT TOPIKAL untuk KULIT KAUSTIK 25 % tingtur yes yes fasilitas pelayanan kesehatan."
946 polietilen glikol OBAT untuk SALURAN CERNA KATARTIK serb yes
947 polikresulen OBAT TOPIKAL untuk KULIT KAUSTIK lar yes Untuk servisitis.
polyvalent snake antivenin (Australia-Papua OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM
948 New Guinea) IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
949 polyvalent snake antivenin (Indonesia) IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
"a) Terapi untuk pasien dewasa dengan: - fase

kronik, fase akselerasi CML yang resistan
terhadap tirosin kinase inhibitor (nilotinib),
diberikan sebagai terapi lini ketiga; atau - T315I
positif CML (fase kronik, fase akselerasi) yang
resistan terhadap imatinib sebagai terapi lini
ANTINEOPLASTIK dan pertama. b) Tidak diberikan sebagai lini
950 ponatinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 15 mg tab sal selaput yes yes pertama pada CML" 60 tab/bulan.
Hanya untuk pencegahan ophthalmia
951 povidon iodin OBAT untuk MATA LAIN–LAIN 2,5 % tts mata yes yes neonatorum. 1 strip/kasus. Diberikan selama 3 hari.
952 povidon iodin ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN ANTISEPTIK 100 mg/mL lar yes yes yes
953 povidon iodin OBAT dan BAHAN untuk GIGI SALURAN AKAR GIGI 1 % lar obat kumur yes yes yes
Diresepkan oleh dokter yang memiliki Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk
954 pramipeksol ANTIPARKINSON 0,125 mg tab yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. Restless Leg Syndrome (RLS). 60 tab/bulan.
955 pramipeksol ANTIPARKINSON 0,375 mg tab lepas lambat yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. 30 tab/bulan.
956 pramipeksol ANTIPARKINSON 0,75 mg tab lepas lambat yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. 30 tab/bulan.
"a) Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar

LDL >160 mg/dL pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria. b) Pemberian selama 6
957 pravastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 10 mg tab yes bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali." 30 tab/bulan.
"a) Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar

LDL >160 mg/dL pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria. b) Pemberian selama 6
958 pravastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 20 mg tab yes bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali." 30 tab/bulan.
"a) Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah. b)
Khusus di Kalimantan Selatan untuk
959 prazikuantel ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antisistosoma 600 mg tab yes yes yes pengobatan Fasciolopsis buski."
960 prazikuantel ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal 600 mg tab yes yes
961 prednisolon OBAT untuk MATA ANTIINFLAMASI 10 mg/mL tts mata yes
962 prednison OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 5 mg tab yes yes yes
963 prednison KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 5 mg tab yes yes yes yes
964 pregabalin NON STEROID ANTIPIRAI NYERI NEUROPATIK 50 mg kaps yes neuropati diabetik. 30 kaps/bulan.
965 pregabalin NON STEROID ANTIPIRAI NYERI NEUROPATIK 75 mg kaps yes neuropati diabetik. 120 kaps/bulan.
966 primakuin ANTIINFEKSI ANTIPROTOZOA Antimalaria 15 mg tab yes yes yes yes "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes."
967 probenesid NON STEROID ANTIPIRAI ANTIPIRAI 500 mg tab yes yes 30 tab/bulan.
968 prokain benzilpenisilin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 3000000 IU inj yes yes yes 3 vial/kasus.
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak
969 prokaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 10 mcg serb ih yes respons dengan pemberian salbutamol.
970 prokaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 25 mcg/5 mL sir yes respons dengan pemberian salbutamol. 2 btl/bulan.
971 prokaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 30 mcg cairan ih yes respons dengan pemberian salbutamol.
972 prokaterol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 50 mcg cairan ih yes respons dengan pemberian salbutamol.
973 propiltiourasil KONTRASEPSI HORMON TIROID dan ANTITIROID 100 mg tab yes yes Untuk bulan pertama maks 180 tab/bulan.
974 propofol ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 % inj yes yes
"a) Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.

b) Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan
975 propranolol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIARITMIA 10 mg tab yes yes yes yes tremor holmes." 90 tab/bulan.
976 propranolol ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIMIGREN Profilaksis 10 mg tab yes yes
977 propranolol ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO ANTIMIGREN Profilaksis 40 mg tab yes

Untuk bayi dengan kelainan jantung bawaan dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
978 prostaglandin (PGE 1) OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 500 mcg/mL inj yes sianosis yang ductus dependent. outcome tekanan darah terbaik."
979 protamin sulfat KERACUNAN KHUSUS 10 mg/mL inj yes yes
"a) Untuk skizofrenia. atau b) Untuk pasien

bipolar yang tidak memberikan respons
terhadap pemberian litium atau valproat. c)
980 quetiapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 200 mg tab yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa." 60 tab/bulan.

981 quetiapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 400 mg tab pelepasan lambat yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa." 60 tab/bulan.




985 quetiapin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 100 mg tab yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa." 120 tab/bulan.

986 ramipril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 2,5 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
987 ramipril OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 5 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
988 ramipril OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 10 mg tab yes yes 30 tab/bulan.

989 ramipril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 10 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

990 ramipril OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 5 mg tab yes yes outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
"a) Untuk wet AMD (Age-related Macular

Degeneration) atau DME (Diabetic Macular
Edema). b) Diresepkan oleh dokter yang
mata dan menggunakan Optical Coherence
Tomography (OCT). c) Untuk DME harus
disertai penanganan diabetes yang
991 ranibizumab OBAT untuk MATA LAIN–LAIN 10 mg/mL inj yes komprehensif." "-AMD: 6 vial/kasus. -DME: 7 vial/tahun."
992 ranitidin OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 150 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
993 ranitidin OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 25 mg/mL inj yes 2 amp/hari.
"a) Untuk pasien dewasa atau anak usia ≥ 12

tahun dengan BB minimal 40 kg pada pasien
Covid-19 sedang yang berisiko menjadi berat
yang memerlukan rawat inap. b) Pengobatan
dimulai dalam 5 hari pertama sejak muncul
gejala. c) Pemeriksaan Covid-19 terkonfirmasi
994 remdesivir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Anti Covid-19 100 mg inj yes yes dengan pemeriksaan antigen atau PCR." 10 hari.
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan

ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI dokter yang memiliki kompetensi di bidang
995 remifentanil NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 1 mg inj yes ilmu anestesi.

998 retinol (vitamin A) VITAMIN dan MINERAL 200000 IU kaps lunak yes yes yes
"a) Digunakan pada pasien dengan kondisi

mata kering akibat keratoconjunctivitis sicca. b)
999 retinol (vitamin A) OBAT untuk MATA LAIN–LAIN 10 mg gel mata yes kompetensi di bidang ilmu penyakit mata." 1 tube/bulan.
1000 retinol (vitamin A) VITAMIN dan MINERAL 100000 IU kaps lunak yes yes yes
1001 rifampisin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 300 mg kaps yes yes yes yes
1002 rifampisin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 600 mg kaps yes yes
1003 rifampisin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra 450 mg kaps yes yes

Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan
1004 rifapentin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 150 mg tab yes yes yes Digunakan untuk pengobatan pencegahan TB. Program Nasional Pengendalian TB."

1005 risedronat dan MINERALISASI TULANG 35 mg tab sal selaput yes osteoporosis." 4 tab/bulan.

treatment pada pasien bipolar yang tidak
memberikan respons dengan pemberian litium
1006 risperidon PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 1 mg tab yes yes yes yes atau valproat." 60 tab/bulan.
"a) Untuk skizofrenia. atau b) Adjunctive Terapi awal dapat diberikan di Puskesmas yang
treatment pada pasien bipolar yang tidak memiliki tenaga kesehatan terlatih dan
memberikan respons dengan pemberian litium mempunyai surat penugasan dari Kementerian
1007 risperidon PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 2 mg tab yes yes yes yes atau valproat." Kesehatan. 120 tab/bulan.

memberikan respons dengan pemberian litium Diresepkan oleh dokter yang memiliki
1008 risperidon PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 3 mg tab yes yes atau valproat." kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. 60 tab/bulan.

memberikan respons dengan pemberian litium
1009 risperidon PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 1 mg/mL oral solution yes atau valproat." 5 btl/bulan.
"a) Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma

(DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20
positif. atau b) Untuk terapi Chronic
ANTINEOPLASTIK dan Antibodi Monoklonal Dan Antibody Drug lymphocytic eukemia (CLL) dengan hasil
1010 rituksimab IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Conjugates 10 mg/mL inj yes yes pemeriksaan CD20 positif. " 375 mg/m2 setiap 3 minggu, maks 6 siklus.
"a) Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

Embolism) pada pasien dewasa yang menjalani
hip or knee replacement surgery. Atau b) "restriksi a): - Untuk knee replacement 12
Untuk Stroke Prevention in Atrial Fibrillation tab/kasus. - Untuk hip replacement 35
1011 rivaroksaban OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 10 mg tab sal yes (SPAF)." tab/kasus. restriksi b): 30 tab/bulan."
"a) Untuk terapi DVT (Deep Vein Thrombosis).

Atau b) Untuk Stroke Prevention in Atrial "restriksi a): 30 tab/bulan, maks 3 bulan.
1012 rivaroksaban OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 20 mg tab sal yes Fibrillation (SPAF)." restriksi b): 30 tab/bulan."
"a) Untuk terapi DVT (Deep Vein Thrombosis).

Atau b) Untuk Stroke Prevention in Atrial "restriksi a): 42 tab/kasus. restriksi b): 30
1013 rivaroksaban OBAT yang MEMENGARUHI DARAH OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 15 mg tab sal yes Fibrillation (SPAF)." tab/bulan."
1014 rokuronium PENGHAMBAT KOLINESTERASE RELAKSAN OTOT PERIFER 10 mg/mL inj yes yes
1015 ropinirol ANTIPARKINSON 4 mg tab lepas lambat yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. 30 tab/bulan.
1016 ropinirol ANTIPARKINSON 8 mg tab lepas lambat yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. 30 tab/bulan.
Diresepkan oleh dokter yang memiliki Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk
1017 ropinirol ANTIPARKINSON 2 mg tab lepas lambat yes kompetensi di bidang ilmu neurologi. Restless Leg Syndrome (RLS). 30 tab/bulan.
1018 ropivakain ANESTETIK ANESTETIK LOKAL 7,5 mg/mL inj yes

mempertahankan pengendalian LDL, kecuali
1019 rosuvastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 10 mg tab yes yes apabila ada kontraindikasi." 60 tab/bulan.
"a) Hanya digunakan untuk pasien

myelofibrosis, termasuk myelofibrosis primer,
myelofibrosis pasca-polisitemia vera atau
myelofibrosis pasca-esensial trombositemia. b)
onkologi medik, atau onkologi lain, atau
penyakit dalam, berdasarkan hasil
pemeriksaan histopatologi biopsi sum-sum
ANTINEOPLASTIK dan tulang yang dibaca oleh dokter Patologi
1020 ruksolitinib IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Penghambat Protein Kinase 15 mg tab yes yes Anatomi." 60 tab/ bulan.


1023 russells viper antivenin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN serb inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
"a) Hanya untuk pasien yang tidak respons

terhadap golongan ARB dan ACE inhibitor. b)
Hanya pada pasien dengan reduced ejection
1024 sacubitril valsartan OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 24,3/25,7 mg tab sal selaput yes fraction (LVEF ≤ 40%)." 60 tab/bulan.

1027 salbutamol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 2 mg/5 mL sir yes yes
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau "Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya
bronkospasme yang menyertai PPOK atau maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10
1028 salbutamol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 1 mg/mL cairan ih yes yes yes SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis). vial/hari."
1029 salbutamol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 2 mg tab yes yes yes yes

kondisi berikut: a) Sebagai pelega pada asma
kronis disertai pemberian bersama kombinasi
steroid inhalasi dan beta 2 agonis kerja
panjang; b) Digunakan untuk bronkospasme
yang menyertai PPOK; c) Digunakan untuk
bronkospasme yang menyertai SOPT (Sindrom "- Asma persisten ringan-berat, SOPT: 1
1030 salbutamol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 100 mcg/dosis MDI/aerosol yes yes yes Obstruksi Pasca Tuberkulosis)." tbg/bulan. - PPOK: 2 tbg/bulan."
1031 salbutamol OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 200 mcg/kaps + rotahaler serb ih yes yes
1032 salep 2−4 OBAT TOPIKAL untuk KULIT ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS salep yes yes yes
1033 sea snake antivenin IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN inj yes yes yes yes Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

Untuk pasien psoriaris berat yang telah
terbukti gagal dengan dua (2) terapi sistemik
(metotreksat, siklosporin atau narrowband
ultraviolet B). b) Untuk pasien artritis psoriasis
yang gagal atau intoleran minimal dengan 1 "- Untuk psoriasis berat: 8x pemberian @300
DMARD konvensional. c) Untuk pasien mg/siklus pengobatan. - Untuk artritis psoriasis
ANTINEOPLASTIK dan Ankylosing Spondylitis (AS) yang tidak dan Ankylosing Spondylitis: 16x pemberian
1034 secukinumab IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 150 mg serb inj yes memberikan respons adekuat dengan NSAID." @150 mg/siklus pengobatan."
1035 sefadroksil ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 500 mg kaps yes yes yes 5 hari.
1036 sefadroksil ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250 mg/5 mL sir kering yes yes yes 1 btl/kasus.
1037 sefadroksil ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 125 mg/5 mL sir kering yes yes yes 1 btl/kasus.
1038 sefadroksil ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 150 mg/mL drops yes yes 1 btl/kasus.
1039 sefadroksil ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250 mg kaps yes yes yes 5 hari.
1040 sefaleksin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 500 mg kaps yes 5 hari.
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
1041 sefazolin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg inj yes yes mencegah terjadinya infeksi luka operasi. Selama 24 jam.
"a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic).

Diberikan atas persetujuan
KFT/KPRA/pimpinan RS. b) Untuk demam
neutropenia karena penggunaan kemoterapi
atau radioterapi, dapat diberikan sebagai
1042 sefepim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg serb inj yes terapi empiris." 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3.
Hanya untuk pasien rawat inap yang

parenteral sefalosporin generasi tiga atau
1043 sefiksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 200 mg tab/kaps yes sesuai hasil uji resistensi. 10 hari.

1044 sefiksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 100 mg/5 mL sir yes sesuai hasil uji resistensi. 1 btl/kasus.

1045 sefiksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 100 mg tab/kaps yes sesuai hasil uji resistensi. 10 hari.

efektif. c) Mengatasi infeksi pada pasien yang
1046 sefoperazon ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg serb inj yes mengalami penurunan fungsi ginjal." 3 g/hari selama 7 hari.
1047 sefotaksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 500 mg serb inj yes 10 hari.
1048 sefotaksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg serb inj yes 10 hari.
"a) Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic).

Diberikan atas persetujuan
KFT/KPRA/pimpinan RS. b) Untuk demam
neutropenia karena penggunaan kemoterapi
atau radioterapi, dapat diberikan sebagai
1049 sefpirom ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg serb inj yes terapi empiris." 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3.
Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic),

untuk infeksi yang terbukti disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa. Diberikan atas
1050 seftazidim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg serb inj yes persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS. 3 g/hari selama 7 hari.
2 g/hari selama 7 hari. Untuk meningitis 4
1051 seftriakson ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 1 mg inj yes g/hari selama 14 hari.
1052 sefuroksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 750 mg serb inj yes 3 g/kasus.
1053 sefuroksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 250 mg tab sal selaput yes 10 tab/kasus.
1054 sefuroksim ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Beta laktam 500 mg tab sal selaput yes 10 tab/kasus.
"a) Hanya untuk pasien yang sebelumnya

menggunakan NSAID konvensional, dan
mengalami iritasi saluran cerna atau pasien
dengan riwayat iritasi saluran cerna. b) Untuk
osteoartritis, reumatoid artritis, atau
ankylosing spondylitis, dengan perhatian
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI khusus pada pasien dengan riwayat penyakit
1055 selekoksib NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 100 mg kaps yes kardiovaskular." 30 kaps/ bulan.
"a) Hanya untuk pasien yang sebelumnya

menggunakan NSAID konvensional, dan
mengalami iritasi saluran cerna atau pasien
dengan riwayat iritasi saluran cerna. b) Untuk
osteoartritis, reumatoid artritis, atau
ankylosing spondylitis, dengan perhatian
ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI khusus pada pasien dengan riwayat penyakit
1056 selekoksib NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 200 mg kaps yes kardiovaskular." 30 kaps/ bulan.
Digunakan untuk depresi yang disertai
1057 sertralin PSIKOFARMAKA ANTIDEPRESI 50 mg tab sal yes yes ansietas. 90 tab/bulan.
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM "Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1058 serum antidifteri (A.D.S) IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN 10000 IU inj yes yes yes Disimpan pada suhu 2−8ºC."
"a) Digunakan untuk pengobatan post

OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM exposure di daerah rabies. b) Disimpan pada
1059 serum antirabies IMUN yang MEMENGARUHI SISTEM
OBAT SERUM dan IMUNOGLOBULIN 150-400 IU/mL inj yes yes yes suhu 2−8ºC."
1060 serum antitetanus (A.T.S) IMUN
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM SERUM dan IMUNOGLOBULIN 5000 IU/mL inj yes yes yes Disimpan pada suhu 2−8ºC. Untuk pencegahan
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM SERUM dan IMUNOGLOBULIN 1500 IU/mL inj yes yes yes Disimpan pada suhu 2−8ºC. Untuk pencegahan
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM SERUM dan IMUNOGLOBULIN 20000 IU inj yes yes yes Disimpan pada suhu 2−8ºC. Untuk pengobatan
ANTIALERGI dan OBAT untuk SERUM dan IMUNOGLOBULIN 10000 IU inj yes yes yes Disimpan pada suhu 2−8ºC. Untuk pengobatan
1064 setirizin ANAFILAKSIS 5 mg/5 mL sir yes yes yes 1 btl/kasus.
ANTIALERGI dan OBAT untuk "- Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari. -
1065 setirizin ANAFILAKSIS 10 mg tab yes yes yes Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan."
"- Pemberian tiap minggu: Dosis pertama 400

mg/m2, dosis selanjutnya 250 mg/m2 tiap
"a) Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan minggu. - Maks 6 siklus atau sampai terjadi
leher jenis squamous dan dikombinasi dengan progres atau timbul efek samping yang tidak
ANTINEOPLASTIK dan Antibodi Monoklonal Dan Antibody Drug kemoterapi atau radiasi. b) Tidak digunakan dapat ditoleransi, mana yang terjadi lebih dulu.
1066 setuksimab IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Conjugates 5 mg/mL inj yes yes untuk kanker nasofaring." "
Hanya untuk pasien CKD stage 3-5 dengan

kadar fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar kalsium > 9
mg/dL yang tidak dapat diberikan kalsium
1067 sevelamer karbonat LAIN - LAIN 800 mg tab yes karbonat.
1068 sevofluran ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN ih yes
1069 sianokobalamin (vitamin B12) OBAT yang MEMENGARUHI DARAH ANTIANEMI 50 mcg tab yes yes yes
1070 sianokobalamin (vitamin B12) VITAMIN dan MINERAL 50 mcg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
1071 sianokobalamin (vitamin B12) OBAT yang MEMENGARUHI
ANTINEOPLASTIK dan DARAH ANTIANEMI 500 mcg/mL inj yes yes
1072 siklofosfamid IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan ANTINEOPLASTIK Alkilator 1 mg inj yes yes yes
1073 siklofosfamid IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan ANTINEOPLASTIK Alkilator 200 mg inj yes yes yes
1074 siklofosfamid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 500 mg inj yes yes yes
Hanya digunakan sebagai midriatikum untuk

diagnostik dan/atau operasi yang memerlukan
1075 siklopentolat OBAT untuk MATA MIDRIATIK 1 % tts mata yes dilatasi pupil.
ANTINEOPLASTIK dan Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit
1076 siklosporin IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 100 mg kaps lunak yes autoimun. 90 kaps/bulan.
1077 siklosporin IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 50 mg kaps lunak yes yes autoimun. 90 kaps/bulan.
1078 siklosporin IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan IMUNOSUPRESAN 25 mg kaps lunak yes yes autoimun. 90 kaps/bulan.
1079 siklosporin IMUNOMODULATOR
ANTINEOPLASTIK dan IMUNOSUPRESAN 50 mg/mL inj yes yes
1080 siklosporin IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 100 mg/mL inj yes yes
"a) Digunakan untuk Hipertensi Arteri

Pulmonal (HAP) pada pasien dewasa. Diagnosis
ditegakkan dengan echocardiography. b)
kompetensi di bidang ilmu penyakit jantung
1081 sildenafil OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Pulmonal 20 mg tab yes atau bedah jantung." 90 tab/bulan.
"a) Digunakan untuk Hipertensi Arteri

Pulmonal (HAP) pada pasien anak. Diagnosis
ditegakkan dengan echocardiography. b)
Diresepkan oleh Dokter yang memiliki
1082 sildenafil OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Pulmonal 10 mg/mL sir kering yes kompetensi di bidang ilmu Penyakit Jantung." 2 btl/bulan.
Hanya diberikan pada obstruksi outlet kandung

DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI kemih akibat benign prostatic hyperplasia
1083 silodosin PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 4 mg tab yes (BPH). 60 tab/bulan.
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease

Diresepkan oleh dokter yang memiliki (PAD) atau pasien yang terbukti telah resistan
kompetensi di bidang ilmu penyakit dalam terhadap asam asetilsalisilat yang ditunjukkan
atau penyakit jantung atau penyakit dengan hasil pemeriksaan resistensi asam
1084 silostazol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIAGREGASI PLATELET 100 mg tab yes saraf/neurologi atau bedah vaskular. asetilsalisilat. 60 tab/bulan.

kompetensi di bidang ilmu penyakit dalam
atau penyakit jantung atau penyakit Secondary prevention pada pasien stroke
1085 silostazol OBAT KARDIOVASKULAR ANTIAGREGASI PLATELET 100 mg kaps pelepasan lambat yes yes saraf/neurologi atau bedah vaskular. dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). 60 kaps/bulan.
"Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

pada pasien hiperlipidemia dengan salah satu
kondisi berikut: a) kadar LDL > 160 mg/dL
untuk pasien tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK. b) Pasien ASCVD (pasca PCI, CABG,
stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan. c)
kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan
1086 simvastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 10 mg tab yes yes yes yes setiap 6 bulan." 30 tab/bulan.

1087 simvastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 20 mg tab yes yes yes yes setiap 6 bulan." 30 tab/bulan.

1088 simvastatin OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERLIPIDEMIA 40 mg tab yes yes yes setiap 6 bulan." 30 tab/bulan.
1089 siprofloksasin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 2 mg/mL inf yes ibu hamil, atau ibu menyusui." 4 btl/hari.
1090 siprofloksasin ANTIINFEKSI
ANTINEOPLASTIK dan ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Kuinolon 500 mg tab yes yes yes ibu hamil, atau ibu menyusui."
1091 sisplatin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antineoplastik Lain 1 mg/mL inj yes yes yes 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.
"a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi

inisial. b) Sebagai terapi tambahan pada
metformin dan/atau sulfonilurea dengan dosis
optimal yang masih dapat ditoleransi oleh
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan pasien. c) Tidak digunakan sebagai obat
1092 sitagliptin KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 100 mg tab sal selaput yes yes tunggal." 30 tab/bulan.
"a) Untuk leukemia akut. atau b) Untuk

ANTINEOPLASTIK dan limfoma maligna. c) Tidak digunakan untuk
1093 sitarabin IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Antimetabolit 100 mg/mL inj yes yes yes intratekal. "
"a) Hanya diberikan untuk OA grade II−III
(klasifikasi Kellgren-Lawrence). b) Diberikan
pada pasien yang sudah tidak respons dengan
parasetamol atau NSAID atau ada
kontraindikasi. c) Bila 3 kali pemberian tidak
OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR memberikan respons klinis signifikan, maka Diberikan 1 vial/pre-filled syringe per minggu.
1094 sodium hialuronat dan MINERALISASI TULANG 10 mg/mL inj yes terapi dihentikan." Maks 5 vial/pre-filled syringe per kasus.

a) Tidak digunakan sebagai monoterapi. b)
Diberikan bersama dengan daklatasvir untuk
hepatitis C. c) Diberikan oleh dokter yang
d) Dapat diberikan tanpa melakukan "- 12 minggu kombinasi dengan daklatasvir
Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C kombinasi dengan daklatasvir untuk pasien
1095 sofosbuvir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 400 mg tab sal selaput yes yes dari Kementerian Kesehatan." sirosis."

1096 solifenasin OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 10 mg tab yes bidang urologi atau uroginekologi." Maks 3 bulan.

1097 solifenasin OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 5 mg tab yes bidang urologi atau uroginekologi." Maks 3 bulan.
"a) Untuk kasus perdarahan varises esofagus

akut. b) Diberikan intravenous drip 250 mcg
1098 somatostatin OBAT untuk SALURAN CERNA LAIN–LAIN 3 mg inj yes per jam." 2 amp/hari, maks 5 hari.
"a) Untuk defisiensi Growth Hormone,

penegakan diagnosis dengan melampirkan
provocative test (contoh: Insulin Tolerance Diberikan setiap hari, dievaluasi setiap tiga
Test) dan IGF-1. b) Diresepkan oleh dokter bulan sampai umur 14 tahun untuk
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang yang memiliki kompetensi di bidang ilmu perempuan dan 16 tahun untuk laki-laki,
1099 somatropin KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Lain–Lain inj yes endokrin." maksimal 5 vial/bulan.
Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada
1100 spiramisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Makrolid 500 mg tab sal selaput yes kehamilan. 3 g/hari selama 6 minggu.
1101 spironolakton OBAT KARDIOVASKULAR OBAT untuk GAGAL JANTUNG 25 mg tab yes yes yes 30 tab/bulan.
1102 spironolakton PROSTAT DIURETIK 100 mg tab yes yes 30 tab/bulan.
1103 spironolakton PROSTAT DIURETIK 25 mg tab yes yes yes yes 30 tab/bulan.
1104 stannous pyrophosphate DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial yes
"a) Untuk infark miokard akut dengan onset <

12 jam. b) Dapat diberikan di FPKTL yang
memiliki fasilitas ICCU/ICU/unit stroke. c)
Kontraindikasi: tidak boleh diberikan jika
ditemukan kontraindikasi fibrinolitik antara
lain: riwayat stroke hemoragik atau riwayat
stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, AVM,
tumor otak, trauma kepala, perdarahan aktif
gastrointestinal, pascaoperasi besar dalam 3
1105 streptokinase OBAT KARDIOVASKULAR TROMBOLITIK 1500000 IU inj yes yes bulan, dan diseksi aorta."
"a) Untuk kombinasi pengobatan pasien TB "Catatan: a) Disediakan oleh Program "- 15 mg/kgBB maks 2 bulan pertama
Kambuh BTA (+). b) Digunakan untuk paduan Kemenkes. b) Penggunaan sesuai dengan pemberian setiap hari. - Untuk TB RO: 12−18
1106 streptomisin ANTIINFEKSI ANTIINFEKSI KHUSUS Antituberkulosis 1 mg serb inj yes yes yes pengobatan TB Resistan Obat. " Program Nasional Pengendalian TB." mg/kgBB, maks 8 bulan."
1107 streptomisin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Aminoglikosida 1 mg serb inj yes yes

1108 sufentanil NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 5 mcg/mL inj yes yes ilmu anestesi. 3 vial/kasus.
Hanya untuk pasien yang telah mengalami

desaturasi oksigen pada kesulitan penguasaan
RELAKSAN OTOT PERIFER dan jalan napas saat anestesi umum oleh relaksan
1109 sugammadeks PENGHAMBAT KOLINESTERASE REVERSAL RELAKSAN OTOT 100 mg/mL inj yes otot rokuronium.
1110 sukralfat OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 500 mg/5 mL susp yes yes
1111 sukralfat OBAT untuk SALURAN CERNA ANTASIDA dan ANTIULKUS 500 mg tab yes yes 60 tab/bulan.
1112 suksinilkolin PENGHAMBAT KOLINESTERASE RELAKSAN OTOT PERIFER 20 mg/mL inj yes
1113 suksinilkolin PENGHAMBAT KOLINESTERASE RELAKSAN OTOT PERIFER 50 mg/mL inj yes
1114 sulfadiazin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Lain–Lain 500 mg tab yes
1115 sulfasalazin OBAT untuk SALURAN CERNA OBAT untuk ANTIINFLAMASI 500 mg kapl sal enterik yes yes
1116 sulfur colloid DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Farmaka Kedokteran Nuklir 4,5 mg gelatin/reaction vial yes
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
1117 surfaktan OBAT untuk SALURAN NAPAS LAIN–LAIN 25 mg/mL susp yes Distress Syndrome) pada neonatus.
1118 surgical ginggival pack OBAT dan BAHAN untuk GIGI PREPARAT LAINNYA pasta yes yes yes
"a) Untuk pasien pascatransplantasi hati atau

ginjal yang telah mendapat imunosupresan
lainnya, tetapi tidak respons. b) Untuk
ANTINEOPLASTIK dan pencegahan rejeksi pada transplantasi hati
1119 takrolimus IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 0,5 mg kaps yes atau ginjal."
"a) Untuk pasien pascatransplantasi hati atau

ginjal yang telah mendapat imunosupresan
lainnya, tetapi tidak respons. b) Untuk
ANTINEOPLASTIK dan pencegahan rejeksi pada transplantasi hati
1120 takrolimus IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 1 mg kaps yes atau ginjal."
"- Dosis awal Transplantasi Ginjal: 0,2−0,3

"a) Untuk pasien pascatransplantasi hati atau mg/kg/hari. - Dosis awal Transplantasi Hati:
ginjal yang telah mendapat imunosupresan 0,1−0,2 mg/kg/hari. - Dosis rumatan
lainnya, tetapi tidak respons. b) Untuk disesuaikan dengan kebutuhan pasien
ANTINEOPLASTIK dan pencegahan rejeksi pada transplantasi hati berdasarkan pemantauan kadar obat dalam
1121 takrolimus IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 0,5 mg kaps lepas lambat yes atau ginjal." darah. "
"- Dosis awal Transplantasi Ginjal: 0,2−0,3

"a) Untuk pasien pascatransplantasi hati atau mg/kg/hari. - Dosis awal Transplantasi Hati:
ginjal yang telah mendapat imunosupresan 0,1−0,2 mg/kg/hari. - Dosis rumatan
lainnya, tetapi tidak respons. b) Untuk disesuaikan dengan kebutuhan pasien
ANTINEOPLASTIK dan pencegahan rejeksi pada transplantasi hati berdasarkan pemantauan kadar obat dalam
1122 takrolimus IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 1 mg kaps lepas lambat yes atau ginjal." darah. "
Untuk kanker payudara pada premenopause

ANTINEOPLASTIK dan atau post menopause dengan reseptor ER
1123 tamoksifen IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 10 mg tab yes yes dan/atau PR positif. 60 tab/bulan.
Untuk kanker payudara pada premenopause
ANTINEOPLASTIK dan atau post menopause dengan reseptor ER
1124 tamoksifen IMUNOMODULATOR TERAPI ENDOKRIN Antagonis Hormon Dan Senyawa Sejenis 20 mg tab yes yes yes dan/atau PR positif. 30 tab/bulan.
1125 tamsulosin PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 0,2 mg tab yes 30 tab/bulan.
1126 tamsulosin PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 0,4 mg tab lepas lambat yes 30 tab/bulan.
1127 technetium 99m DIAGNOSTIK RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik 740-3700 MBq (20 to 100 milliCurie)/ mL yes
"a) Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan HBV-DNA. b) Pengobatan
dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.
c) Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih
positif harus ditambahkan atau digantikan obat
lain. d) Diberikan oleh dokter yang memiliki
1128 telbivudin ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 600 mg tab yes atau penyakit dalam, atau penyakit anak."

Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
1129 telmisartan OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 40 mg tab yes yes < 30 mL/menit/1,73 m2. outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.

Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
1130 telmisartan OBAT KARDIOVASKULAR ANTIHIPERTENSI Antihipertensi Sistemik 80 mg tab yes yes < 30 mL/menit/1,73 m2. outcome tekanan darah terbaik." 30 tab/bulan.
"a) Jika menggunakan fasilitas radioterapi: 75

mg/m2/hari selama pasien disinar kemudian
dilanjutkan 150−200 mg/m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang setiap 4 minggu, maks 6
siklus. b) Jika tidak menggunakan fasilitas
radioterapi: 150−200 mg/m2/hari selama 5
ANTINEOPLASTIK dan "a) Untuk glioblastoma. atau b) Untuk hari berturut-turut diulang setiap 4 minggu,
1131 temozolomid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 100 mg kaps yes yes anaplastic astrocytoma. " maks 6 siklus."
"a) Jika menggunakan fasilitas radioterapi: 75

mg/m2/hari selama pasien disinar kemudian
dilanjutkan 150−200 mg/m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang setiap 4 minggu, maks 6
siklus. b) Jika tidak menggunakan fasilitas
radioterapi: 150−200 mg/m2/hari selama 5
ANTINEOPLASTIK dan "a) Untuk glioblastoma. atau b) Untuk hari berturut-turut diulang setiap 4 minggu,
1132 temozolomid IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Alkilator 20 mg kaps yes yes anaplastic astrocytoma. " maks 6 siklus."
"a) Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik

dewasa dengan gangguan fungsi ginjal eGFR:
30-60 mL/menit). b) Diberikan oleh dokter
1133 tenofovir alafenamide fumarat ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 25 mg tab sal selaput yes gastroentero-hepatologi atau penyakit dalam." 30 tab/bulan.
"a) Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan HBV-DNA. b) Diberikan oleh
dokter yang memiliki kompetensi di bidang
ilmu gastroentero-hepatologi atau penyakit
dalam. c) Tidak diberikan untuk pasien < 18
1134 tenofovir disoproksil fumarat ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antihepatitis 300 mg tab sal selaput yes tahun."

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor unit pelayanan yang berhak memberikan obat
1135 tenofovir disoproksil fumarat ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiretroviral (NRTI) 300 mg tab yes yes yes yes ARV dari Dinas Kesehatan setempat. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
1136 teofilin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 300 mg tab lepas lambat yes yes
1137 teofilin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 150 mg tab yes yes
1138 terazosin PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 2 mg tab yes 30 tab/bulan.
1139 terazosin PROSTAT OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 1 mg tab yes 30 tab/bulan.
1140 terbinafin ANTIINFEKSI ANTIFUNGI Antifungi Sistemik 250 mg tab yes
1141 terbutalin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 1,5 mg/5 mL sir yes 1 btl/kasus.
"Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10
1142 terbutalin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 2,5 mg/mL cairan ih yes yes PPOK. vial/hari."
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
1143 terbutalin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,5 mg/mL inj yes yes yes PPOK. 4 amp/hari.
1144 terbutalin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 2,5 mg tab yes yes
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
1145 terbutalin OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 0,5 mg/dosis serb ih yes yes PPOK. 1 tbg/bulan.
HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN dan HORMON KELAMIN dan OBAT yang Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar
1146 testosteron KONTRASEPSI MEMENGARUHI FERTILITAS Androgen 250 mg/mL inj yes yes testosteron 250−300).
1147 testosteron KONTRASEPSI
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM MEMENGARUHI FERTILITAS Androgen 40 mg kaps lunak yes Hanya untuk defisiensi hormon.
1148 tetanus toxoid IMUN SERUM dan IMUNOGLOBULIN inj yes yes
1149 tetrakain OBAT untuk MATA ANESTETIK LOKAL 0,5 % tts mata yes yes yes
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu
1150 tetrasiklin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Tetrasiklin 250 mg kaps yes yes yes hamil, atau ibu menyusui. 4 kaps/hari selama 5 hari.
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu
1151 tetrasiklin ANTIINFEKSI ANTIBAKTERI Antibakteri Lain Tetrasiklin 500 mg kaps yes yes yes hamil, atau ibu menyusui. 4 kaps/hari selama 5 hari.
1152 tiamazol KONTRASEPSI HORMON TIROID dan ANTITIROID 10 mg tab yes yes Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
1153 tiamazol KONTRASEPSI HORMON TIROID dan ANTITIROID 5 mg tab yes yes 120 tab/bulan.
1154 tiamin (vitamin B1) VITAMIN dan MINERAL 50 mg tab yes yes yes yes 30 tab/bulan.
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary
1155 tikagrelor OBAT KARDIOVASKULAR ANTIAGREGASI PLATELET 90 mg tab yes Syndrome (ACS). 60 tab/bulan, maks 1 tahun.

1156 timolol OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 0,25 % tts mata yes yes yes fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. 2 btl/bulan.

1157 timolol OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 0,5 % tts mata yes yes yes fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. 2 btl/bulan.
1158 tiopental ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 500 mg inj yes yes
1159 tiopental ANESTETIK ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 mg inj yes
Digunakan pada pasien PPOK, termasuk

OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI bronkitis kronik dan emfisema, terapi rumatan
1160 tiotropium OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 2,5 mcg/semprot cairan ih yes yes dari dyspnea dan pencegahan eksaserbasi. 1 cartridge/bulan, 1 alat respimat/6 bulan.
Digunakan pada pasien PPOK, termasuk

OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI bronkitis kronik dan emfisema, terapi rumatan
1161 tiotropium OBAT untuk SALURAN NAPAS KRONIS 2,5 mcg/semprot, refill cairan ih yes yes dari dyspnea dan pencegahan eksaserbasi. 1 cartridge/bulan.
Diberikan sebagai pengobatan pemeliharaan
tambahan pada pasien asma persisten sedang
- berat, berusia ≥ 6 tahun, yang tetap bergejala
terhadap kombinasi LABA+ICS dan telah
mengalami eksaserbasi parah dalam satu
1162 tiotropium OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 2,5 mcg/semprot, refill cairan ih yes yes tahun terakhir. 1 cartridge/bulan.
Diberikan sebagai pengobatan pemeliharaan

tambahan pada pasien asma persisten sedang
- berat, berusia ≥ 6 tahun, yang tetap bergejala
terhadap kombinasi LABA+ICS dan telah
mengalami eksaserbasi parah dalam satu
1163 tiotropium OBAT untuk SALURAN NAPAS ANTIASMA 2,5 mcg/semprot cairan ih yes yes tahun terakhir. 1 cartridge/bulan, 1 alat respimat/6 bulan.
Pada pasien yang resistan terhadap kuinolon

1164 tobramisin OBAT untuk MATA ANTIMIKROBA 0,3 % tts mata yes dengan kasus ulkus kornea post operasi mata.
1165 topiramat ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 25 mg tab yes Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial.
1166 topiramat ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 50 mg tab yes Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial.
1167 topiramat ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 100 mg tab yes Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial. 90 tab/bulan.
"a) Untuk pasien Rheumatoid Arthritis (RA)

berat yang telah gagal dengan DMARD
konvensional. b) Untuk artritis idiopatik juvenil
poliartikular dan artritis idiopatik juvenil
sistemik, pada pasien anak usia 2- 17 tahun,
yang telah gagal dengan terapi DMARD
konvensional. c) Tidak digunakan sebagai lini
pertama. d) Telah dibuktikan bahwa pasien
tidak menderita infeksi sistemik termasuk TBC.
e) Untuk kasus (a) diresepkan oleh dokter yang
reumatologi atau penyakit dalam. f) Untuk
kasus butir (b) diresepkan oleh dokter yang
ANTINEOPLASTIK dan memiliki kompetensi di bidang ilmu alergi- "- 8 mg/kgBB tiap 4 minggu sekali. - Pemberian
1168 tosilizumab IMUNOMODULATOR IMUNOSUPRESAN 20 mg/mL inf yes imunologi anak atau penyakit anak." paling lama 6 bulan (24 minggu)."
1169 tramadol NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 50 mg/mL inj yes Hanya untuk nyeri sedang sampai berat. 2 amp/hari, maks 3 hari dalam 1 bulan.
1170 tramadol NON STEROID ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK 50 mg kaps yes Hanya untuk nyeri sedang sampai berat.
"a) Diberikan bersama dengan kemoterapi

sebagai terapi adjuvan pada pasien kanker
payudara stadium dini dengan HER2 IHK positif
3 (+++) atau HER2 IHK positif 2 (++) dengan
konfirmasi FISH atau CISH positif. atau b) Untuk "restriksi a): Maks 18 siklus. restriksi b): 8 siklus
ANTINEOPLASTIK dan Antibodi Monoklonal Dan Antibody Drug kanker payudara metastatik dengan hasil atau hingga terjadi progress diseases, mana
1171 trastuzumab IMUNOMODULATOR ANTINEOPLASTIK Conjugates 440 mg serb inj yes yes pemeriksaan HER2 positif 3 (+++)." yang lebih dahulu dicapai."
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak
1172 travoprost OBAT untuk MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 0,004 % tts mata yes memberikan respons dengan timolol. 1 btl/bulan.
1173 triamsinolon asetonid KONTRASEPSI KORTIKOSTEROID 10 mg/mL inj yes
1174 triamsinolon asetonid OBAT TOPIKAL untuk KULIT LAIN–LAIN 10 mg/mL inj yes Hanya untuk keloid.
"Untuk mata, dapat digunakan pada salah satu

kondisi berikut: a) Macular edema. b) Pasien
wet AMD (Age-related Macular Degeneration)
yang takifilaksis pada penggunaan anti VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factor). c) Uveitis
1175 triamsinolon asetonid OBAT untuk MATA ANTIINFLAMASI 40 mg/mL inj yes unilateral yang penyebabnya non infeksi." Penggunaan 1x tiap 6 bulan.
1176 triamsinolon asetonid OBAT TOPIKAL untuk KULIT LAIN–LAIN 40 mg/mL inj yes Hanya untuk keloid.
1177 triamsinolon asetonid TENGGOROK 55 mcg/puff nasal spray yes
1178 trifluoperazin PSIKOFARMAKA ANTIPSIKOTIK 5 mg tab sal selaput yes yes kompetensi dibidang ilmu kedokteran jiwa. 90 tab/bulan.
"a) Dapat digunakan pada gangguan

ekstrapiramidal karena obat. b) Dalam
penanganan gangguan ekstrapiramidal perlu
dilakukan monitoring sesuai dengan Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Jiwa di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. c) Terapi awal
dapat diberikan di Puskesmas yang memiliki
tenaga kesehatan terlatih dan mempunyai
1179 triheksifenidil ANTIPARKINSON 2 mg tab yes yes yes yes surat penugasan dari Kementerian Kesehatan." 90 tab/bulan.
1180 tropikamid DIAGNOSTIK TES FUNGSI Mata 1 % tts mata yes yes yes
1181 tropikamid DIAGNOSTIK TES FUNGSI Mata 0,5 % tts mata yes yes yes
1182 tuberkulin protein purified derivative DIAGNOSTIK TES FUNGSI Tes Kulit 2 TU/0,1 mL inj yes yes yes
1183 urea OBAT TOPIKAL untuk KULIT LAIN–LAIN 10 % krim yes yes yes
1184 urea OBAT TOPIKAL untuk KULIT LAIN–LAIN 20 % krim yes yes
"a) Disimpan dekat evaporator. b) Vaksin yang

telah dilarutkan tetapi tidak segera digunakan
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM maka harus disimpan pada suhu 2−8ºC tidak "Catatan: a) Disediakan oleh Program
1185 vaksin BCG IMUN VAKSIN 0,75 mg/mL + pelarut serb inj yes yes yes yes lebih dari 3 jam penyimpanan." Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM "Catatan: a) Disediakan oleh Program
1186 vaksin COVID-19 platform inactivated IMUN VAKSIN inj yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1187 vaksin COVID-19 platform mRNA IMUN VAKSIN inj yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
vaksin COVID-19 platform protein sub unit OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM "Catatan: a) Disediakan oleh Program
1188 rekombinan IMUN VAKSIN inj yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1189 vaksin DPT-HB-Hib IMUN VAKSIN inj yes yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1190 vaksin Japanese encephalitis, live attenuated IMUN VAKSIN 0,5 mL inj dengan pelarut vial multi dosis yes yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
Diberikan pada bayi < 24 jam pascalahir

OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM dengan didahului suntikan vitamin K1 2−3 jam "Catatan: a) Disediakan oleh Program
1191 vaksin hepatitis B rekombinan IMUN VAKSIN Prefilled Injection Device (Uniject) yes yes yes yes sebelumnya. Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1192 vaksin human papilomavirus IMUN VAKSIN 0,5 mL inj vial dosis tunggal yes yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1193 vaksin human rotavirus IMUN VAKSIN drop, vial multi dosis yes yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1194 vaksin jerap difteri tetanus (DT) IMUN VAKSIN 40/15 lf/mL inj yes yes yes yes Untuk anak < 7 tahun. Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1195 vaksin jerap tetanus difteri (Td) IMUN VAKSIN 15-Apr lf/mL inj yes yes yes yes Untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun) Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
"a) Disimpan dekat evaporator. b) Vaksin yang

telah dilarutkan disimpan pada suhu 2−8 0C
selama dan harus digunakan sebelum lewat 6
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM jam. c) Digunakan pada usia 9 bulan, 18 bulan, "Catatan: a) Disediakan oleh Program
1196 vaksin measles rubella (MR) IMUN VAKSIN inj yes yes yes yes dan kelas 1 SD." Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1197 vaksin pneumokokus polisakarida konjugasi IMUN VAKSIN 0,5 mL inj vial multidosis yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1198 vaksin polio IPV IMUN VAKSIN inj yes yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1199 vaksin polio oral (b-OPV) IMUN VAKSIN drops yes yes yes yes Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM Digunakan untuk post exposure di daerah "Catatan: a) Disediakan oleh Program
1200 vaksin rabies, untuk manusia IMUN VAKSIN 2,5 IU inj yes yes yes yes rabies. Kemenkes. b) Disimpan pada suhu 2−8ºC."
1201 valasiklovir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Antiherpes 500 mg tab yes
"a) Hanya untuk pasien immunocompromised
1202 valgansiklovir ANTIINFEKSI ANTIVIRUS Anti Sitomegalovirus (CMV) 450 mg tab sal yes (CD 4

FORNAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORNAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sub Kelas Terapi Tingkat Faskes

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Dapat digunakan untuk pasien DM tipe 1

"a) Dapat digunakan untuk pasien DM tipe 1

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah

"a) Dapat digunakan untuk pasien DM tipe 1

"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

Digunakan pada pasien dengan hipofosfatemia

"Digunakan pada: a) Pengobatan TB tahap

"Digunakan pada: a) Pengobatan TB tahap

"- Untuk 3 KDT/FDC: Digunakan pada

"- Untuk Kombipak II: Digunakan pada

"- Untuk Kombipak A: Digunakan pada

"a) Diresepkan oleh dokter yang memiliki

"a) Hanya digunakan untuk kelainan kelainan

"a) Hanya digunakan untuk kelainan metabolik

"a) Hanya digunakan untuk kelainan metabolik

"a) Hanya digunakan untuk kelainan metabolik

"a) Diresepkan oleh dokter yang memiliki

"a) Digunakan untuk mengatasi SVT

"a) Untuk NSCLC jenis non squamous yang

"a) Untuk NSCLC jenis non squamous yang

"a) Untuk NSCLC jenis non squamous yang

"Dapat digunakan pada salah satu atau lebih

"Dapat digunakan pada salah satu atau lebih

"a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan

"a) Hanya untuk kanker paru dengan ALK

"a) Pasien dengan osteoporosis, hasil

"a) Diresepkan oleh dokter yang memiliki

"a) Diresepkan oleh dokter yang memiliki

"a) Diresepkan oleh dokter yang memiliki

"a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

"a) Untuk infark miokard akut dengan onset <

"a) Disediakan oleh Program Kemenkes. b)

"Catatan: a) Disediakan oleh Program

Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri

"Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus

"Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus

"a) Dapat digunakan untuk kanker payudara

antihemoroid, kombinasi KDT/FDC

Diresepkan oleh dokter yang memiliki

Diresepkan oleh dokter yang memiliki

Diresepkan oleh dokter yang memiliki

Diresepkan oleh dokter yang memiliki

"a) Diberikan pada malaria berat. b) Khusus di

"a) Pasien dengan osteoporosis, hasil

"a) Tidak diberikan dalam jangka panjang. b)

"Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus

"Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus

"a) Jika setelah pemberian simvastatin selama

Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU

"Diberikan atas persetujuan dokter yang

"Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.