SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONALjthjrthtrhrt

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Nama FKTP : ......................................................................
Jenis : Puskesmas/Klinik Pratama/Praktek Perorangan/Balai Pengobatan/Rumah Sakit*
Menyatakan bersedia : 1. Mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
2. Memberikan kemudahan akses rekam medis.
3. Mengusahakan Dokter Pengganti bila berhalangan Praktek
4. Memenuhi Jam Praktek

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................................................2017
Yang membuat pernyataan

METERAI
6000

_____________________________

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu