LUPUS AND VACCINATION

WHAT TO KNOW

dr. Mahriani Sylvawani Sp.PD-KR, FINASIM

Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine,

Faculty of Medicine Syiah Kuala University/Zainoel Abidin General Teaching Hospital
Banda Aceh
 Introdaction
• Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease. In
this disease, the immune system of the body mistakenly attacks
healthy tissue.
• Characterized by heterogeneous, multisystem involvement and
production of an array of autoantibodies.
• Clinical feature of individual patients can be quite variable,
from mild joint and skin involvement to severe, life threatening
internal organ disease.
Inggris pada tahun 2012
prevalensi SLE mencapai
1 dari 1000 penduduk

INDONESIA
• Pada tahun 2016, Perhimpunan
SLE Indonesia (PESLI)
Amerika Serikat insiden tahunan SLE
mendapatkan rata-rata insiden
sebesar 2-7,6 per 100.000 penduduk
kasus baru SLE dari 8 rumah
dan prevalensi sebanyak 19-159
sakit di Indonesia sebesar
kasus per 100.000 penduduk
10,5%.

Prevalensi: 4,3 – 45,3 kasus/100.000 orang/ tahun (di Asia Pasifik). Di dunia, dilaporkan setiap tahun
ditemukan lebih dari 100 ribu
Perempuan: laki-laki= 15:1 - 22:1 penderita SLE baru

Awitan pada: 9-58 tahun (usia tertinggi pada 21-30 tahun).

 Natural History of SLE

Ima. ge from Bertsias et al. EULAR textbook on rheumatic diseases, Geneva, Switzerland: European League Against Rheumatism.2012: 476-505
 Patogenesis SLE
(biru) Hilangnya toleransi imun adaptif menyebabkan
peningkatan autoreaktif sel B. Sinyal dari self antigen, ligan TLR,
BAFF/APRIL dan sitokin turunan sel T mendorong pembentukan
pusat germinal dan produksi autoantibodi.

(merah muda) Defek imun bawaan menyebabkan peningkatan

ketersediaan self antigen termasuk peningkatan NETosis,
gangguan pembersihan apoptosis dan penurunan fagositosis.
Self-antigen membentuk IC dengan autoantibodi, memungkinkan
pengambilan dan aktivasi beberapa jalur hilir yang dimediasi FcRg.

(hijau) Peradangan dan kerusakan jaringan disebabkan oleh

mediator yang dilepaskan oleh sel-sel inflamasi yang direkrut dan
aktivasi komplemen yang diinduksi IC.

Pathways leading to an immunological disease: systemic lupus erythematosus, Olga

Zharkova1,2, Teja Celhar1, Petra D. Cravens3,Rheumatology 2017;56:i55i66
Organ Involvement in SLE

Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2021;80:14–25.

How to diagnose SLE?

Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2021;80:14–25.

PENENTUAN AKTIFITAS PENYAKIT LES (IRA) 2019
Manajemen
SLE (IRA)
2019
Manajemen SLE (IRA) 2019

IRA . 2019
 Objective of the treatment

Decrease

Reduce Disability

Disease activity

Prevent

Structural
damage
Adapted from vd Heyde. Ann Rheum Dis 2001,60: ii47-50
 Treadment of non renal SLE (2019)
TARGET: 1. REMISI
SLEDAI : 0
HCQ
NO GC

2. LOW DISEASE ACTIVITY:

 SLEDAI
 HCQ
 Prednison 7,5 mg/d
 Immunosuppressive (in stable dose and well tolerated)

EULAR.2019. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2019

 Rekomendasi IRA: tatalaksana farmakologi penyakit reumatik autoimun pada
masa pandemi COVID-19

Warna hijau: obat-obatan dapat diberikan/dilanjutkan

Warna kuning: pemberian obat-obatan mempertimbangkan rasio manfaat-risiko kasus per kasus
Warna merah: obat dihentikan atau tidak boleh dimulai sampai pasien terbukti tidak menderita COVID-19
^ Pada pasien yang sedang menggunakan kortikosteroid, diusahakan dengan dosis seminimal mungkin yang masih dapat mengendalikan aktivitas penyakitnya
$ Pemberian kortikosteroid pada pasien baru mempertimbangkan kondisi klinis setiap pasien dan rasio manfaat-risiko
# Eskalasi dosis kortikosteroid (dan pemberian steroid dosis tinggi/pulse dose) dapat diberikan dengan mempertimbangkan kondisi klinis serta rasio manfaat-risiko @ Pemberian OAINS pada kasus COVID-19
terkonfirmasi tanpa gejala atau dengan gejala ringan-sedang diperbolehkan. Pemberian OAINS pada kasus COVID-19 konfirmasi dengan gejala respirasi berat mempertimbangkan kondisi klinis serta rasio manfaat-risiko.
+ Pemberian anti IL-6 pada pasien reumatik-autoimun yang menderita COVID-19 dan mengalami badai sitokin mengacu pada rekomendasi IRA
Mekanisme bagaimana infeksi SARS Cov-2 dapat mencetuskan
fenomena autoimunitas

 SARS-CoV-2 dapat memicu

fenomena autoimunitas yang
terkait dengan keadaan defisiensi
imun sementara baik pada sistim
imun bawaan maupun didapat
yang membuat sistem imun
gagal mengenali autoantigen
dengan benar.
 Pemulihan sistim imun yang tak
sempurna akan memperbesar
anomali ini.
 RISIKO INFEKSI PADA PASIEN REUMATIK-AUTOIMUN

Risiko infeksi akan

meningkat pada pasien
reumatik autoimun
dengan aktivitas penyakit
yang belum terkendali
dengan baik penting
untuk mencapai remisi/low
disease activity

Pathogenesis of infections in systemic lupus erythematosus.

VAKSINASI PADA PENYAKIT AUTOIMUN ?
 ARA COVID-19 Vaccination for People with autoimmune
inflammatory rheumatic diseases (AIRD) 2021

Ketika sistem kekebalan dipengaruhi oleh artritis dan obat-obatan untuk mengobati autoimun, risiko
COVID-19 dapat meningkat.

Divaksinasi: lebih kecil kemungkinan terkena COVID-19. jika terinfeksi, penyakit yang lebih ringan.

Pengguna obat-obat autoimun, respons vaksin tidak sekuat orang yang tidak menggunakan obat.

Rituximab: vaksin dilakukan menjelang akhir siklus pemberian dosis rituximab atau sebelum memulai
terapi rituximab.

Sedikit bukti DMARD lain mengurangi perlindungan dari vaksin. Melanjutkan DMARD menjadi pilihan
teraman untuk mencegah serangan penyakit.

Australian Rheumatologi Assiciation 2021

 British society of rheumatology 2020
Should immunosuppressed patient be vaccinated?

 yes, CEV people are at high risk of severe illness from covid - 19, all are in a
clinical risk should recelve the vaccine
 This inclusite
1. individuals receiving immunosuppressive or immunomodulatoring
biological therapy including, but not limited to anti TNF,
alemtuzumab, ofatumumab, rituximab, pasien receiving protein
kinase, cyclophosphamide and mycophenolate mofetic.
2. individuals treated with (or likely to be treated with) systemic steroid
for more than a month at a dose equivalent to prednsolone at 20 mg
or more per day ( any age)
 ACR COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Summary for Patients with
Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2021)

• Pasien RMD dan AIIRD harus menerima vaksinasi COVID-19, sesuai dengan batasan usia persetujuan
EUA dan/atau FDA.
• Adanya heterogenitas karena faktor penyakit dan terkait pengobatan, Pasien AIIRD berisiko lebih
tinggi untuk COVID-19 yang dirawat di rumah sakit dan hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan
populasi umum.

• Berdasarkan risiko COVID-19, pasien AIIRD harus diprioritaskan untuk divaksinasi.

• Ada risiko untuk AIIRD atau penyakit yang memburuk setelah vaksinasi COVID-19. Namun, manfaat
vaksinasi COVID-19 untuk pasien RMD lebih besar daripada potensi risiko autoimunitas onset baru.

• Setelah vaksinasi COVID-19, pasien RMD harus terus mengikuti semua pedoman kesehatan
masyarakat mengenai jarak fisik dan tindakan pencegahan lainnya.

RMD: Rheumatic Musculoskeletal Disease, AIIRD: Autoimmune Inflamatory Rheumatic Disease

 Rekomendasi vaksin pada penderita penyakit Autoimun
(EULAR 2019)
Rekomendasi
1 Vaksinasi Influenza harus sangat dipertimbangkan untuk sebagian besar pasien autoimun.

2 Vaksinasi Pneumokokus harus sangat dipertimbangkan untuk sebagian besar pasien autoimun.
3 Pasien dengan autoimun harus menerima vaksinasi tetanus toksoid sesuai dengan rekomendasi untuk
populasi umum

4 Vaksinasi hepatitis A dan Hepatitis B harus diberikan pada pasien autoimun yang berisiko.

5 Vaksinasi herpes zoster dapat dipertimbangkan pada pasien autoimun yang memiliki risiko tinggi
6 Vaksinasi terhadap demam kuning umumnya harus dihindari pada pasien autoimun.
7 Pada pasien autoimun, kususnya penderita lupus harus mendapat vaksinasi HPV (Vaksin kanker servik)
sesuai dengan rekomendasi untuk populasi umum.

8 Anggota keluarga pasien autoimun yang sehat harus didorong untuk menerima vaksin sesuai dengan
pedoman nasional ( kecuali vaksin polio oral)

9 Vaksin hidup yang dilemahkan harus dihindari selama 6 bulan pertama kehidupan pada bayi baru lahir
dari ibu yang mendapat agen biologi selama paruh kedua kehamilan.
 Rekomendasi vaksin pada penyakit LUPUS
(IRA 2019)
PRINSIP Dianjurkan
Dianjurkan pada kondisi kontraindikasi
kusus
Vaksin inaktif aman pada seluruh pasien LES Influenza Meningokokus MMR
Td/ Tdap Hepatitis A Varicella
Pasien LES dalam terapi imunosupresi tidak boleh HPV Hepatitis B Zoster
mendapatkan vaksin hidup, dan efek vaksin inaktif Pneumokokus BCG
tidak optimal Polio oral

Pemberian vaksin sebaiknya dilakukan sebelum

memulai terapi imunosupresi
Rekomendasi vaksin SARS-CoV-2 pada penyakit Autoimun
(PAPDI 2021)

Penyakit Rekomendasi
Penyakit Autoimun Individu dengan penyakit Autoimun layak untuk
mendapatkan vaksinasi jika penyakitnya sudah
dinyatakan stabil sesuai rekomendasi dokter yang
merawat
 Rekomendasi vaksin SARS-CoV-2 pada penyakit Autoimun
(American College of Rheumatology 2021)

Pengobatan Pertimbangan Waktu Terapi dan Vaksinasi Tingkat

Imunomodulator Konsensus

HCQ; apremilast; IVIG; glukokortikoid, dosis Tidak ada modifikasi baik pada terapi imunomodulator Kuat-Sedang
setara prednison <20mg/hari atau waktu vaksinasi

Sulfasalazin; Leflunomida;; Azatioprin; Tidak ada modifikasi baik pada terapi imunomodulator Sedang
Siklofosfamid (oral); TNFI; IL-6R; IL-1; IL-17; IL- atau waktu vaksinasi
12/23; IL-23; Belimumab; inhibitor kalsineurin
oral; Glukokortikoid ( prednison 20mg/hari)**

Mycophenolate Tunda selama 1 minggu setelah vaksinasi sedang

Methotrexate Tunda MTX 1 minggu setelah dosis 2 vaksin. sedang
dan 2 minggu setelah vaksinasi COVID dosis tunggal
 Rekomendasi vaksin SARS-CoV-2 pada penyakit Autoimun
(American College of Rheumatology 2021)

Pertimbangan Waktu Terapi dan Vaksinasi Tingkat

Pengobatan Imunomodulator Konsensus

JAKi Tunda JAKi selama 1 minggu setelah setiap vaksin sedang

Abatacept SQ Tunda SQ abatacept 1 minggu sebelum dan 1 minggu sedang
setelah dosis vaksin COVID-19 pertama
Abatacept IV Vaksin dilakukan 4 minggu setelah infus abatacept

Cyclophosphamide IV Pemberian CYC 1 minggu setelah setiap dosis vaksin sedang

Rituximab (RTX) vaksin dimulai 4 minggu sebelum siklus rituximab sedang
terjadwal berikutnya; setelah vaksinasi, tunda RTX 2-
4 minggu setelah dosis vaksin akhir.

Acetaminophen, NSAIDs Tunda selama 24 jam sebelum vaksinasi sedang

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Juli 2021
 Kesimpulan
 LES: penyakit autoimun dimana sistem kekebalan tubuh menyerang diri sendiri.
 Pasien LES memiliki risiko lebih besar terinfeksi akibat penyakitnya dan efek
dari obat.
 Vaksinasi suatu upaya menurunkan risiko infeksi dan pada pasien LES dapat
dilakukan dengan kaidah tertentu.
 Keamanan vaksin pasien autoimun termasuk LES cukup baik.
 Beberapa vaksin dianjurkan untuk pasien autoimun termasuk vaksin
Covid 19
TERIMA KASIH