TANDA PESERTA

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI UMUM
TAHUN 2024

Nomor Pendaftaran : 240401021918

Nama Lengkap : Antonius Alvaro Dimas Satrio Jatmiko
Tempat, Tanggal Lahir : Rkz/surabaya, 10 Desember 2005
Pilihan 1 : 1130111902 - PENDIDIKAN PROFESI
: FISIOTERAPI (PROGRAM SARJANA TERAPAN +
: PROFESI)

Surakarta , 2 Februari 2024

Tanda Tangan Peserta

Antonius Alvaro Dimas Satrio Jatmiko

* Tanda Peserta Sipenmaru wajib dibawa pada waktu kegiatan Sipenmaru

-------------------------------------------------------------------------------- potong di sini --------------------------------------------------------------------------------

TANDA PESERTA
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI UMUM
TAHUN 2024

Nomor Pendaftaran : 240401021918

Nama Lengkap : Antonius Alvaro Dimas Satrio Jatmiko
Tempat, Tanggal Lahir : Rkz/surabaya, 10 Desember 2005
Pilihan 1 : 1130111902 - PENDIDIKAN PROFESI
: FISIOTERAPI (PROGRAM SARJANA TERAPAN +
: PROFESI)

Surakarta , 2 Februari 2024

Tanda Tangan Peserta

Antonius Alvaro Dimas Satrio Jatmiko

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTONIUS ALVARO DIMAS SATRIO JATMIKO
Tempat / Tgl Lahir : RKZ/SURABAYA / 10 DESEMBER 2005
Asal Sekolah : SMAN 1 SUTOJAYAN
Alamat Rumah : LINGKUNGAN BRUBUH RT.4 RW.2 KALIPANG, SUTOJAYAN, KALIPANG,
Nomor Handphone : 081325216061

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan pada Politeknik Kesehatan Kemenkes
Surakarta dengan pilihan program studi :
Pilihan 1 : PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI (PROGRAM SARJANA TERAPAN + PROFE
2. Akan Mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
3. Bertanggungjawab atas kebenaran semua data calon mahasiswa jalur Penelusuran Minat Dan Prestasi Umum
4. Apabila di kemudian hari data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, saya bersedia
mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
5. Bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan (bagi perempuan)
6. Semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, untuk keperluan mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surakarta.

Mengetahui Surakarta, 02 Febuari 2024

Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 6000

________________ ANTONIUS ALVARO DIMAS SATRIO JATMIKO

 240401021918
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN
SIPENMARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI UMUM
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2024/2025

Kepada Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
di
SURAKARTA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ANTONIUS ALVARO DIMAS SATRIO JATMIKO
Tempat / Tgl Lahir : RKZ/SURABAYA / 10 DESEMBER 2005
Agama : KATHOLIK
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tinggi Badan / Berat Badan : 177 CM / 76 KG.
Alamat Tinggal : LINGKUNGAN BRUBUH RT.4 RW.2 KALIPANG, SUTOJAYAN, KALIPANG,
Kode Pos : 66172
Nomor Handphone : 081325216061
Jurusan : SMA IPA
Nama Sekolah : SMAN 1 SUTOJAYAN
Akreditasi Sekolah :A
Alamat Sekolah : JL.diponegoro no.103, kec.sutojayan, kab.blitar

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru Program Penelusuran Minat
dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta Tahun Akademik 2024/2025 dengan pilihan program
studi :
Pilihan 1 : PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI (PROGRAM SARJANA TERAPAN + PROFE
 REKAPITULASI NILAI RAPOR

NILAI
No Mata Pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII
Smt I Smt II Smt III Smt IV Smt V
1 Bahasa Inggris 83 85 86 88 90
2 Matematika 75 76 82 85 89
3 Fisika 76 70 84 85 87
4 Biologi 78 79 82 88 89
5 Kimia 80 82 84 85 89
6 Bahasa Indonesia 78 77 82 84 86
Rata-Rata 78.33 78.17 83.33 85.83 88.33

REKAPITULASI PRESTASI

NO NAMA LOMBA /KOMPETENSI IPTEK PRESTASI TINGKAT

1 NBC KEJURPROV KU-18 TULUNGAGUNG JUARA 3 JAWA TIMUR

2 TARUNA GEMILANG CHAMPIONSHIP 2023 JUARA 1 KABUPATEN

BLITAR

3 LIGA PERBASI 2018 BEST PLAYER KABUPATEN

BLITAR

4 LIGA PERBASI 2018 JUARA 2 KABUPATEN

BLITAR

5 TARUNA GEMILANG TIP-OFF 2021 JUARA 1 KABUPATEN

BLITAR

6 O2SN 2019 CABOR BASKET JUARA 3 KABUPATEN

BLITAR

7 SMANEJA CUP 2 2019 JUARA 1 KABUPATEN

BLITAR

8 PERBASI CUP 2023 JUARA 1 KABUPATEN

BLITAR

9 NUSANTARA CUP 2022 JUARA 2 JAWA TIMUR

10 NUSANTARA CUP 2023 JUARA 2 JAWA TIMUR

11 AMAZING OF CASTLE COMPETITION (ACC) 2023 JUARA 3 JAWA TIMUR

Mengetahui Surakarta, 02 Febuari 2024

Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan,

________________ ANTONIUS ALVARO DIMAS SATRIO JATMIKO

 Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 1 SUTOJAYAN

__________________________________