FORMULIR ISIAN DATA
1. Nama Organisasi
2. Bidang Kegiatan
3. Alamat Kantor/Sekretariat
4. Tempat/Waktu Pendirian
5. Asas Ciri Organisasi
6. Tujuan Organisasi
7. Nama Pendiri
8. Nama Pembina
9. Nama Penasehat
10. Nama Pengurus
a. Ketua/Sederajat
b. Sekretaris/Sederajat
c. Bendahara/Sederajat
11. Masa Bhakti Pengurusan
12. Keputusan Tertinggi Organisasi
13. Unit/cabang/sayap otonom organisasi : -
14. Usaha Organisasi
: PERSATUAN OLOHRAGA BERBURU BABI (PORBI)
BHAYANGKARA PROVINSI BENGKULU
: OLAHRAGA BERBURU BABI
: Jl. Samudra No. 40 Kelurahan Anggut Bawah, Kecamatan
Ratu Samban, Kota Bengkulu, 38223, 082215074342
: Bengkulu, 09 Januari 2014
: Organisasi Pemburu Babi hutan yang berdasarkan
sportifitas, kekeluargaan, gotong royong, dan sosial
kemasyarakatan
: Sebagai wadah untuk menjalin silaturahmi seluruh
organisasi PORBI yang ada baik di Kota Bengkulu
maupun Daerah Kabupaten.
: Riza Nisbach
: Kapolda Provinsi Bengkulu
: Gubernur Provinsi Bengkulu
:
: Victoria Dinata
: Dadang Yunika Surya Putra, M.Kom
: Trisno Putra
: Waktu yang tidak ditentukan lamanya, mulai 11 November
2023
: Rapat Organisasi Persatuan Olahraga Berburu Babi
Bhayangkara Bengkulu
: 1. Melakukan koordinasi dengan PORBI Bhayangkara
Kota/Kabupaten.
2. Menumbuhkan dan meningkatkan sportifitas,
kekeluargaan, kegotongroyongan, dan jiwa sosial.
3. Menjalin kemitraan dan kerjasama dengan Pemerintah
Daerah, Instansi-instansi dan pihak-pihak terkait lainnya
dalam menanggulangi hama babi dan kegiatan-kegiatan
PORBI BHAYANGKARA.
4. Membinan ketangkasan msyarakat berburu babi.
5. Meningkatkan kualitas hewan pemburu khususnya
anjing pemburu melalui perbaikan keturunan.
15. Lambang/Logo Organisasi :
16. Keabsahan Kantor atau Sekretariat Ormas dilampiri bukti kepemilikan atau surat perjanjian
kontrak :

Bendera Organisasi :

Cap/Stempel Organisasi :

Bengkulu, 12 Desember 2023

PORBI BHAYANGKARA
PROVINSI BENGKULU

Ketua Umum Sekretaris

Materai
Rp. 10.000,-

Victoria Dinata Dadang Yunika Surya Putra, M.Kom

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : VICTORIA DINATA
Jabatan : Ketua Umum
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1708010205770002

2. Nama : DADANG YUNIKA SURYA PUTRA, M.KOM

Jabatan : Sekretaris Umum
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1771061706760001

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak beraliansi secara kelembagaan dengan partai politik;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atributr, dan/atau cap stempel yang digunakan belum
dugunakan oleh Ormas Lain;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus, dan/atau anggota organisasi.
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan infomasi dokumen/berkas yang
diserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT

Demikian pernyataan dibuat dngan sebenar-benarnya dalam keadaan sadartanpa tekanan/paksaan dari pihak
manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

Bengkulu, 12 Desember 2023

PORBI BHAYANGKARA
PROVINSI BENGKULU

Ketua Umum Sekretaris

Materai
Rp. 10.000,-

Victoria Dinata Dadang Yunika Surya Putra, M.Kom