ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. N DENGAN FIBROMA E/R MANUS DEXTRA DI RUANG MAWAR A

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Oleh:
SISKA RAHMAWATI
NIM 1114901230406

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
TAHUN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Malang, Februari 2024

Disusun Oleh :
SISKA RAHMAWATI
NIM 1114901230406

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( )
( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D
DENGAN FIBROMA E/R MANUS

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama KlieN : Ny. N
No.RM : 1922400
Usia : 47 thn
Tgl.MRS : 11 Februari 2024
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl.Pengkajian : 12 Februari 2024
Alamat/ telp. : Gg. Kodya, Rt. 09. Rw. 01. Kec. Dau. Kab Malang
Jawa Timur
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikanterakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasien
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Tn. A
Alamat/ telp. : Gg. Kodya, Rt. 09. Rw. 01. Kec. Dau. Kab Malang
Jawa Timur
Pendidikanterakhir : SD
Pekerjaan : Buruh

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Pasien mengatakan keluhan datang ke RS karena akan
melakukan Operasi pada jari tengah sebelah kanan.
Awalnya pasien sudah melakukan pemeriksaan di
Klinik, kemudian dari klinik menganjurkan rujukan ke
 RS. Awal mula jari pasien sakit di karenakan digigit
oleh kucing sekitar 3 bulan yang lalu, kemudian
mengalami pembengkakan dan sakit pada jari pasien.
Lalu pasien ditemani dengan keluarga pergi ke Klinik
untuk periksa dan dari pihak klinik menganjurkan
rujukan ke RS.
Saat Pengkajian : Pasien mengeluhkan nyeri pada jari tengah sebelah
kanan dan tersa kebas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)

Pasien mengatakan nyeri pada jari tengah tangan kanannya.
P : Nyeri bertambah jika banyak gerakan pada tangan.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyut-nyutan.
R : Nyeri pada jari tengah sebelah kanan
S : Skala 5
T : terus menerus

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Penyakit yang pernah dialami: pasien memiliki sakit DM dan pasien
pernah menjalankan operasi mata pada tahun 2019.
 RIWAYAT:
1) Kecelakaan : tidak
2) Operasi : tidak
3) Alergi Obat : tidak
4) Alergi makanan : tidak
5) Alergi lain-lain : tidak
6) Kebiasaan = merokok : tidak
7) Alcoho : tidak
8) Kopi : tidak
9) Lain-lain : tidak ,
10) Obat yang digunakan : Ya (Insuline Apidra 3x1 hari 12 IU)
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 0
 Ket : 0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Tidak mampu
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
N SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur, tempe, ikan Nasi, sayur, ikan, buah
2 Frekuensi 3x sehari, tidak teratur 3x sehari, Teratur
3 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
4 Komposisi Menu Karbohidrat, serat, protein Karbohidrat, serat, protein
5 Pantangan Ada Ada
Ket: makanan yang manis- Ket : makanan yang
manis mengandung gula berlebih
6 Nafsu makan Normal Normal
7 Fluktuasi BB 6 bln 45kg 45 kg
terakhir
8 Sukar menelan tidak tidak
9 Riw.penyembuhan lama sembuh lama sembuh
luka Ket: pasien menderita DM Ket: Pasien menderita DM

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi feces Lunak Lunak
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau bau tidak sedap Bau tidak sedap
Kesulitan BAB tidak tidak
Upaya mengatasi - -

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 4-5x/hari 4-5x/hari
Jumlah 1-1,2 liter 1 liter
Warna Kuning Kuning
Bau
 Kesulitan BAK tidak tidak
Upaya mengatasi - -

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 15.00s/d 17.00, Nyaman Jam 12.00 s/d 12.30, tidak
setelah tidur nyaman setelah tidur
2 Tidur malam Jam 22.00 s/d 04.30 Nyaman Jam 02.00 s/d 04.30, tidak
setelah tidur nyaman setelah tidur
3 Kebiasaan Ada tidak ada
sebelum Ket : menonton tv
tidur
4 Kesulitan tidak ada Ada
tidur Ket : merasa cemas untuk
menjalankan operasi
5 Upaya - Mencoba untuk tidur
mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Sabun : ya Sabun : ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 3 x/mgg Tidak ada keramas
Shampoo : ya
4 Gosok gigi 2 x/hari 1 x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan tidak tidak

6 Upaya - -
mengatasi
XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
 Pengambil keputusan: dalam mengambil keputusan pasien didukung
dengan keluarga.
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit: sakit pada
jari tangan di akibatkan gigitan kucing.
 Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah: lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan.
 Harapan setelah menjalani perawatan: harapan pasien lebih sehat lagi.
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit: terbatas dalam beraktivitas.

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

 Peran dalam keluarga: Istri
 Sistem pendukung: suami/anak/cucu.
 Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di
RS:tidak

XIII. POLA KOMUNIKASI

 Bahasa utama : Pada saat pengkajian pasien menggunakan bahasa
indonesia, namun dalam kehidupan sehari-hari pasien
menggunakan bahasa jawa.
 Bicara : normal
 Tempat tinggal : rumah sendiri
 Penghasilan keluarga : Rp. 500.000 – 1 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

 Masalah hubungan seksual selama sakit: ada
 Upaya mengatasi : -
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
 Apakah Tuhan, agama penting untuk anda: ya, ket: karena dengan
adanya tuhan kita pun ada.
 Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : sholat
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E4V5M6
c. GDA : 221 mg/dl
d. TTV : - TD :120/90 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 35,9 oC
- Pernafasan : 20 x/menit
2) Kepala & Leher
A. Kepala
Keluhan : tidak ada
Inspeksi : bentuk kepala mesocephal
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : coklat
Kebersihan kulit kepala:bersih
Palpasi : massa abnormal : tidak
Tidak ada krepitas
Tidak ada nyeri tekan
B. Mata
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri
 Konjungtiva = tidak anemis kanan dan kiri
 Sclera tidak icterik kanan dan kiri
 Palpebra tidak edema kanan dan kiri
 Tidak ada lesi kanan dan kiri
 Perdarahan tidak ada kanan dan kiri
 Pupil isokor kanan dan kiri
  Tidak ada peradangan
 Fungsi penglihatan : kabur
 Penggunaan alat bantu : tidak

C. Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris
Warna : normal
Tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
D. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : warna bibir : normal
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : kemerahan
Gigi : utuh
Gusi : normal
Lidah : normal
warna lidah : merah muda
Tidak ada pembengkakan tonsil
Sakit tenggorok : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
E. Telinga
Inspeksi : Bentuk: Simetris kanan dan kiri
 Warna : sawo matang
 Posisi : sejajar
 Tidak ada perdarahan
 Tidak ada serumen
Palpasi : Nyeri : Tidak ada
Gangguan pendengaran : Tidak ada
F. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
 Kekakuan : Tidak ada
Pembesaran kelj. Tyroid : Tidak ada
Pembesaran kelj.limfe : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

3) Dada/ Thorax
Inspeksi : Bentuk dada : normal
 Warna kulit dad a: normal, merata dengan kulit lain
 Kondisi kulit dada : normal
 Ekspansi dinding dada : simetris
 Tanda peradangan : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
Palpasi : Massa abnormal : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Edema : Tidak ada
 Letak ictus cordis : ICS 4-5 linea midklavikula kiri
 Taktil fremitus : Normal
Auskultasi: Jantung: bunyi jantung S1 & S2 tunggal terdengar bunyi “lup-dup”
Paru : Suara nafas : vesikuler
Perkusi : Jantung : dullness
Paru : sonor
4) Payudara & Ketiak
Inspeksi :Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi : Edema : Tidak ada
Massa abnormal : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
5) Abdomen
Inspeksi : Bentuk : normal
 Kondisi kulit : normal
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa abnormal : Tidak ada

Auskultasi : Bising usus : 10 x/menit

Perkusi Tympani
6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih
Labia mayora : simetris
Labia minora : simetris
7) Rectum & Anus
Inspeksi : Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : Tidak ada
Palpasi (rectal tusse): Massa abnormal : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
8) Ekstremitas
Kontraktur : Tidak ada
Deformitas: Tidaka da
Edema : + , ket : pembengkakan pada jari tengah tangan kanan.
Nyeri / nyeri tekan : + , ket: terdapat nyeri tekan pada jari tangan dan
nyeri yang dirasakan terus menerus.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal
Tekstur : lembut
 Jaringan parut : Tidak ada
Turgor : <2 detik Suhu (akra): teraba dingin
Kuku : Warna : puith bening
Cappilary Refill Time (CRT) : <2 detik
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EKG

b. Laboratorium
XVIII. Dx. MEDIS
Fibroma e/r Manus Dexstra

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN

 Cefoperazone : 2x 1gr IV (antibiotik)
 Ranitidin : 2x 1 amp IV (Menurunkan produksi asam
lambung)
 Apidra solostar : 3x 12 IU SC (Insuline)
 Dexketoprofen : 2x1 amp IV (Analgesik/ anti nyeri)
 Gabapentin : 1x 300mg P.O (Anti Konvulsan/ anti kejang)
 Celecoxib : 1x 60 mg P.O (Anti radang)

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

 Pasien mengatakan pada saat sakit seperti sekarang pasien masih
merasakan bingung dengan keadaanya sendiri. Sehingga pasien mulai
membiasakan keadaannya yang sekarang.

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : mobil
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
Rawat jalan ke : RSU UMM, untuk kontrol luka post op
Frekuensi : 3 hari setelah Op
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : kebersihan luka post op, dan
makanan yang dikonsumsi agar lukanya cepat membaik.
B. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS: Pasien mengatakan nyeri pada jari Agen pencedera Nyeri Akut
tengah tangan kanannya. Fisiologis D.0077
P : Nyeri bertambah jika banyak
gerakan pada tangan.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
nyut-nyutan.
R : Nyeri pada jari tengah sebelah
kanan
S : Skala 5
T : terus menerus
DO:
 Jari tangan pasien nampak
membengkak
 Pasien nampak meringis
 Pasien nampak menunjukkan area
sakitnya
2. DS: Pasien mengatakan susah tidur Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
selama dirawat di RS karena merasa (Jadwal tindakan) D.0055
cemas dan merasakan nyeri.
 Pasien tidur hanya 3 jam dalam
sehari semalam. Dari jam 02.00-
04.30.
DO:
 Pasien tampak lemas pada saat
pengkajian
 Pasien nampak mengantuk
TTV :
TD :120/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
3. DS: Pasien mengatakan memiliki riwayat Hiperglikemia Ketidakstabilan kadar
sakit DM glukosa darah
DO: D.0027
 Pasien nampak lemas dan lelah
 Hasil GDS: 221 mg/dl
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pembengkakan pada jari
tengah tangan kanan pasien.
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (jadwal tindakan) d.d
jam tidur pasien 02.00-04.30
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia d.d riwayat DM

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri
pencedera fisiologis Tujuan: setelah dilakukan Observasi:
askep 3x6 jam diharapkan  Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun, dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
 Keluhan nyeri menurun nyeri.
 Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
 Pola tidur membaik  Identifikasi faktor yang
L.08066 memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
 Berikan teknik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri.
 Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
Edukasi:
 Ajarkan teknik nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
 Anjurkan menggunakan
analgesik yang tepat
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik
I.08238
No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
2. Gangguan pola tidur Pola tidur Dukungan tidur
b.d hambatan Tujuan: setelah dilakukan Observasi:
lingkungan (jadwal askep 3x6 jam diharapkan  Identifikasi pola aktivitas dan
tindakan) pola tidur membaik, dengan tidur
kriteria hasil:  Identifikasi faktor
 Keluhan sulit tidur pengganggu tidur
membaik Terapeutik:
 Keluhan tidak puas tidur  Batasi waktu tidur siang
membaik  Fasilitasi menghilangkan stres
L.05045 sebelum tidur
Edukasi:
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur.
I.09265
3. Ketidakstabilan kadar Kestabilan kadar glukosa Manajemen Hiperglikemia
glukosa darah b.d darah Observasi:
hiperglikemia Tujuan: setelah dilakukan  Identifikasi penyebab
askep 3x6 jam diharapkan kemungkinan hiperglikemia
kestabilan kadar glukosa darah  Monitor kadar glukosa darha
meningkat, dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala
hasil: hiperglikemia
 Lelah/lesu menurun Terapeutik:
 Kadar glukosa dalam  Konsultasi dengan medis jika
darah membaik tanda dan gejala
L.05022 hiperglikemia tetap atau
memburuk
Edukasi:
 Anjurkan monitor kada
glukosa darah secara
mandiri
 No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
 Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
insulin
 Kolaborasi pemberian
cairan IV.
I.03115

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
Senin, 12 Februari 2024
1 Nyeri akut b.d Manajemen nyeri S:
agen pencedera Observasi:  Ny. N mengatakan
fisiologis  Mengidentifikasi lokasi, nyeri pada jari tengah
karakteristik, durasi, tangan kanannya
frekuensi, kualitas, intensitas P : Nyeri bertambah jika
nyeri. banyak gerakan pada
 Mengidentifikasi skala nyeri tangan.
 Mengidentifikasi faktor Q : Nyeri seperti ditusuk-
yang memperberat dan tusuk dan nyut-nyutan.
memperingan nyeri R : Nyeri pada jari tengah
Terapeutik: sebelah kanan
 memberikan teknik nafas S : Skala 5
dalam untuk mengurangi T : terus menerus
nyeri. O:

 mengkontrol lingkungan  Tampak meringis

yang memperberat nyeri  Tampak benjolan pada
Edukasi: jari tangannya.
 Menganjarkan teknik nafas A:
dalam untuk mengurangi Masalah belum teratasi
rasa nyeri
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
 Menganjurkan P:
menggunakan analgesik Lanjutkan intervensi
yang tepat
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesic
- Dexketoprofen : 2x1 amp IV
(Analgesik/ anti nyeri)
- Celecoxib : 1x 60 mg P.O
(Anti radang)
2 Gangguan pola Dukungan tidur S:
tidur b.d Observasi:  Pasien mengatakan
hambatan  Mengidentifikasi pola aktivitas sulit tidur
lingkungan dan tidur  Pasien mengatakan
(jadwal  mengidentifikasi faktor tidur dari jam 02.00
tindakan) pengganggu tidur dan bangun 04.30
Terapeutik: selama di RS
 Membatasi waktu tidur siang O:
 memfasilitasi menghilangkan  Pasien nampak
stres sebelum tidur mengantuk
Edukasi:  Pasien nampak lemes
 menjelaskan pentingnya tidur A:
cukup selama sakit Masalah belum teratasi
 menganjurkan menepati P:
kebiasaan waktu tidur. Lanjutkan intervensi

3 Ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemia S:

kadar glukosa Observasi:  Pasien mengatakan
darah b.d  mengidentifikasi penyebab mengalami riwayat
hiperglikemia kemungkinan hiperglikemia sakit DM
 Memonitor kadar glukosa darha O:
 Memonitor tanda dan gejala  Pasien nampak lemes
hiperglikemia  Pasien nampah lelah
Terapeutik: GDS: 221 mg/dl
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
 Konsultasi dengan medis jika A:
tanda dan gejala hiperglikemia Masalah belum teratasi
tetap atau memburuk P:
Edukasi: Lanjutkan intervensi
 menganjurkan monitor kada
glukosa darah secara mandiri
 menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian insuline
(Apidra 3x 12 IU)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
(IVFD Ns 20 tpm)

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
Selasa, 13 Februari 2024
1 Nyeri akut b.d Manajemen nyeri S:
agen pencedera Observasi:  Ny. N mengatakan
fisiologis  Mengidentifikasi lokasi, nyeri pada tangannya
karakteristik, durasi, frekuensi, sudah berkurang
kualitas, intensitas nyeri. setelah operasi
 Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri bertambah jika
 Mengidentifikasi faktor yang banyak gerakan pada
memperberat dan tangan.
memperingan nyeri Q : Nyeri nyut-nyutan.
Terapeutik: R : Nyeri pada jari tengah
 memberikan teknik nafas sebelah kanan
dalam untuk mengurangi S : Skala 4
nyeri. T : hilang timbul (15 menit)
 mengkontrol lingkungan O:
yang memperberat nyeri  Tampak menunjukkan
Edukasi: area nyeri nya
 Menganjarkan teknik nafas  Tampak benjolan pada
dalam untuk mengurangi tangan sudah tidak
rasa nyeri ada, namun pasien
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
 Menganjurkan menggunakan perban.
menggunakan analgesik A:
yang tepat Masalah sebagian teratasi
Kolaborasi: P:
 Kolaborasi dengan dokter Lanjutkan intervensi
pemberian analgesik
- Dexketoprofen : 2x1 amp IV
(Analgesik/ anti nyeri)
- Celecoxib : 1x 60 mg P.O
(Anti radang)
2 Gangguan pola Dukungan tidur S:
tidur b.d Observasi:  Pasien mengatakan
hambatan  Mengidentifikasi pola aktivitas tidurnya sudah mulai
lingkungan dan tidur nyaman.
(jadwal  mengidentifikasi faktor  Pasien mengatakan
tindakan) pengganggu tidur tidurnya mulai jam
Terapeutik: 22.30-04.40
 Membatasi waktu tidur siang O:
 memfasilitasi menghilangkan  Pasien masih nampak
stres sebelum tidur lemes
Edukasi: A:
 menjelaskan pentingnya tidur Masalah sebagian teratasi
cukup selama sakit P:
 menganjurkan menepati Lanjutkan intervensi
kebiasaan waktu tidur.
 Menganjurkan mendengarkan
murotal qur’an untuk membantu
proses tidur.
3 Ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemia S:
kadar glukosa Observasi:  Pasien mengatakan
darah b.d  mengidentifikasi penyebab saat di RS tidak
hiperglikemia kemungkinan hiperglikemia mengkonsumsi
 Memonitor kadar glukosa darha makanan dari luar dan
 Memonitor tanda dan gejala hanya mengkonsumsi
makanan yang
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
hiperglikemia disediakan RS
Terapeutik: O:
 Konsultasi dengan medis jika  Pasien nampak lemes
tanda dan gejala hiperglikemia GDS: 146 mg/dl
tetap atau memburuk A:
Edukasi: Masalah belum teratasi
 menganjurkan monitor kada P:
glukosa darah secara mandiri Lanjutkan intervensi
 menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian insulin
(Apidra 3x 12 IU)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
(IVFD Ns 20tpm)

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
Kamis, 15 Februari 2024
1 Nyeri akut b.d Manajemen nyeri S:
agen pencedera Observasi:  Ny. N mengatakan
fisiologis  Mengidentifikasi lokasi, nyeri berkurang
karakteristik, durasi, O:
frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien nampak tidak
nyeri. meringis lagi.
 Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri dirasakan jika
 Mengidentifikasi faktor beraktivitas
yang memperberat dan Q : Nyeri nyut-nyutan.
memperingan nyeri R : Nyeri pada jari tengah
Terapeutik: sebelah kanan
 memberikan teknik nafas S : Skala 2
dalam untuk mengurangi T : hilang timbul (5-10
nyeri. menit)
 mengkontrol lingkungan A:
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
yang memperberat nyeri Masalah nyeri akut teratasi
Edukasi: P:
 Menganjarkan teknik nafas Intervensi dihentika pasien
dalam untuk mengurangi pulang
rasa nyeri KIE:
 Menganjurkan  Mengajarkan kepada
menggunakan analgesik pasien jika mengalami
yang tepat nyeri untuk melakukan
Kolaborasi: terapi nafas dalam
 Kolaborasi dengan dokter  Mengajarkan untuk
pemberian analgesik melakukan kompres
- Dexketoprofen : 2x1 amp IV dingin pada area sekitar
(Analgesik/ anti nyeri) nyeri.
- Celecoxib : 1x 60 mg P.O
(Anti radang)
2 Gangguan pola Dukungan tidur S:
tidur b.d Observasi:  Pasien mengatakan
hambatan  Mengidentifikasi pola aktivitas tidurnya sudah nyaman
lingkungan dan tidur O:
(jadwal  mengidentifikasi faktor  Pasien nampak segar
tindakan) pengganggu tidur A:
Terapeutik: Masalah gangguan pola
 Membatasi waktu tidur siang tidur teratasi
 memfasilitasi menghilangkan P:
stres sebelum tidur Intervensi dihentikan
Edukasi: pasien pulang
 menjelaskan pentingnya tidur KIE:
cukup selama sakit  Mengajarkan kepada
 menganjurkan menepati pasien jika mengalami
kebiasaan waktu tidur. gangguan tidur untuk

 Menganjurkan mendengarkan melakukan atau

murotal qur’an untuk membantu mendengarkan apa

proses tidur. yang pasien suka.

3 Ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemia S:

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWAT EVALUASI (SOAP)
AN
kadar glukosa Observasi:  Pasien mengatakan
darah b.d  mengidentifikasi penyebab saat di RS tidak
hiperglikemia kemungkinan hiperglikemia mengkonsumsi
 Memonitor kadar glukosa darha makanan dari luar dan
 Memonitor tanda dan gejala hanya mengkonsumsi
hiperglikemia makanan yang
Terapeutik: disediakan RS
 Konsultasi dengan medis jika O:
tanda dan gejala hiperglikemia  Pasien nampak lebih
tetap atau memburuk sehat
Edukasi: GDS: 120 mg/dl
 menganjurkan monitor kada A:
glukosa darah secara mandiri Masalah ketidakstabilan

 menganjurkan kepatuhan kadar glukosa teratasi

terhadap diet dan olahraga P:

Kolaborasi: Intervensi dihentikan

 Kolaborasi pemberian insulin pasien pulang

(Apidra 3x 12 IU)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
(IVFD Ns 20tpm) KIE:
 Menjeleskan kepada
pasien untuk menjaga
pola makan di rumah.
 Menjelaskan kepada
pasien betapa
pentingnya olahraga
pada pasien DM
 Menjelaskan kepada
pasien untuk sering
kontrol gula darahnya