Jln. Persinggahan Dusun Samili, Desa Matua Kec.

Woja Kabupaten Dompu – NTB : 84252

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN
PEMILU
NOMOR : 05/LHP/ PM.01.02/5205030/014/II/2024
I. Data Pengawas:

a. Tahapan yang diawasi : Pengawalan logistik APK/KOTAK SUARA

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Iwan Purnama

c. Jabatan : PTPS

d. Nomor Surat Perintah Tugas : -

e. Alamat : Lingk. Ginte, Kel. Kandai Dua, Kec. Woja

II. Kegiatan
Pengawasan:
1. Kegiatan :
a. Bentuk : a.Langsung b. Tidak Langsung
b. Tujuan : Pengawalan logistik APK/KOTAK SUARA
c. Sasaran : -
d. Waktu dan : Hari : Selasa
Tempat Tanggal : 13
Bulan : Februari
Tahun : 2024
Waktu/Jam : 19.30 wita s/d selesai
Tempat : Lingkungan Ginte, Kel. Kandai Dua
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
Bahwa pada hari ini, Rabu tanggal 13 Februari Tahun 2024, jam 19.30 Wita. Saya selaku PTPS
Lingkungan Balibunga Kelurahan Kandai Dua melakukan Pengawalan logistik APK/KOTAK
SUARA yang di laksanakan oleh KPPS 19 kepada pemilih di Kelurahan Kandai 2 lingkungan
Balibunga.
Adapun rincian sebagai berikut :
1) Kotak suara sejumlah 5 buah
2) Bilik suara sejumlah 4 buah
3) Plastik merah beserta kelengkapan lainnya

Woja, 13 Februari 2024

PTPS 19 Lingkungan Balibunga

Iwan Purnama
Lampiran