BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” G2P1A0 37 MINGGU
T/H/IU +LETKEP + INPARTU KALA I FASE AKTIF
DENGAN PRE EKLAMPSIA
DI RUANG BERSALIN RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE

Tanggal : 19 Agustus 2023 No RM : 517XXXX

Tempat : Ruang Bersalin/VK Jam : 10.00 WIB
3.1 Data Subjektif
1. Biodata
Nama pasien : Ny ”M”
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karang tembok,Sby

Nama Suami : Tn “ A”
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : 1x Selama 7 Tahun
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar lendir dan darah sejak pukul 20.00 wib dan
kenceng-kenceng sejak pukul 22.00

51
 3. Riwayat Kebidanan yang Lalu
A. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : Teratur
Lamanya : + 3-4 hari
Banyak / jumlah : + 2 koteks sehari
Warna / bau : Merah segar, bau khas
Dysmenorrhoe : Tidak Pernah
Fluor albus : Tidak pernah
HPHT : 3-12-2022
HPL : 10-9-2023
B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Suami ke Anak UK Peny Penol Jenis temp Penyulit JK BB/ M/H peny ASI
ke ulit ong persalina at TB ulit
n

1 1 9 - dokte Spt-B RS - P 3,200g 4 Th - Suntik

bln r r 1 bulan

2 37
mg H A M I L I N I
g

ANC ke : di RS Muhammadyah 6x
Pergerakan Janin : Aktif, ibu mulai merasakan pergerakan janin saat
usia 20 minggu.
Imunisasi TT : TT5 sebelum menikah
Keluhan
a) Trimester I : Ibu mengatakan tidak ada keluahan
b) Trimester II : Ibu tidak ada keluhan.
c) Trimester III : Ibu tidak ada keluhan

52
4. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun (Asma, Hipertensi, Diabetes
Mellitus, Jantung) dan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
(HIV/AIDS,)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun (Astma, Hipertensi,
Diabetes Mellitus, Jantung) dan tidak pernah menderita penyakit menular
seperti (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC) serta tidak ada riwayat keturunan
kembar.
6. Data Psikologis, Sosial, Budaya dan Spiritual.
a) Psikososial
Ibu mengatakan suami maupun keluarga sangat mengharapkan
kehamilan ini. Hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan masyarakat
baik serta dalam keluarga pengambil keputusan adalah ibu dan suami.
b) Budaya
Ibu menganut budaya jawa, ibu tidak memiliki pantangan apapun, tidak
ada kebiasaan pijat perut, dan tidak adanya kebiasaan minum jamu.
c) Spiritual
Ibu mengatakan menganut agama Islam dan rajin menjalankan sholat 5
waktu secara teratur dan mengikuti pengajian di daerah rumahnya.
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Kebiasaan Saat di Rumah Saat di Rumah Sakit
Ibu mengatakan Ibu mengatakan hanya
terakhir makan makan nasi dan roti
makanan berat pada
Nutrisi
pukul 19:00 wib, dan
minum air putih yang
cukup
Eliminasi Ibu mengatakan Ibu mengatakan belum
terakhir BAB pada BAB namun masih
malam hari dan BAK 5- BAK sebanyak 3-4 kali

53
 6 kali sehari
Ibu mengatakan Ibu hanya berbaring di
melakukan pekerjaan tempat tidur.
Aktivitas rumah tangga seperti
menyapu, mencuci,
mengepel, dll
Ibu mengatakan pada Ibu hanya berbaring
siang hari beristirahat ditempat tidur dan sulit
selama ± 2 jam dan untuk beristirahat
Istirahat/tidur
istirahat pada malam
hari ± 6 jam (22.00-
04.00)
Ibu mengatakan Mandi Ibu tidak mandi selama
2x dalam sehari, gosok di rs
gigi 2x dalam sehari
saat mandi, ganti
Personal Hygiene
pakaian setiap kali ibu
mandi dan ganti
pakaian dalam setiap
kali BAK.

Ibu mengatakan tidak Ibu tidak melakukan

melakukan hubungan hubungan seksual
Seksual
seksual selama masa selama dirawat.
kehamilan

3.2 Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital

54
 Tekanan Darah : 149/106 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36℃
Pernafasan : 20x/menit
BB saat ini : 75
BB sebelum hamil : 54 kg
TB : 158 cm
75 kg
IMT : 2
:30 , 04 kg/m2
(158) cm
LILA : 26 Cm
2. Pemeiksaan Fisik
Wajah :Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma
gravidarum
Mata :Simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera mata tidak
ikterus
Mulut :Bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada
rhagaden, tidak ada stomatitis, lidah bersih, ada gigi
berlubang bagian bawah kanan dna kiri
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
vena jugularis
Extermitas atas :Kuku tidak pucat, tidak oedema
Payudara :Membesar, kedua puting susu menonjol, adanya
hyperpigmentasi aerola mammae, tidak ada
pembesaran kelenjar monsgommery, kolostrum
sudah keluar
Abdomen :Membesar sesuai dengan usia kehamilan, ada
hyperpigmentasi linea alba, ada striae albicans, tidak
ada bekas operasi

55
 Leopold I :TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus, pada
fundus uteri teraba lunak, besar dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II :Letak bujur, teraba punggung di sebelah kiri perut ibu
Leopold III :Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan tidak
dapat goyangkan (kepala)
Leopold IV :Divergen
TFU Mc. Donald : 29 cm.
DJJ :143 x/menit.
His :1 x 10” dalam 10 menit
Tafsiran Berat Janin : (TFU-11) x 155
= (29-11) x 155
= 3.410 gram
Extermitas bawah :Kuku tidak pucat, tidak oedema
Vulva :Tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada
condilomata talata, tidak ada condilomata
akuminata, ada keluar lendir dan darah dari jalan
lahir
Anus :Tidak ada haemorroid
3. Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 19-08-2023 Pukul : 10.00 WIB
VT Ø 2 cm, efficement 50%, konsistensi kenyal , presentasi kepala,
denominator sutura sagitalis , arah melintang , penurunan Hodge I,
ketuban (+),bagian terkecil janin tidak teraba ukuran panggul dalam
normal.
4. Pemeriksaan Penunjang
a) NST hasil reaktif
b) Pemeriksaan Laboratorium 19-08-2023
Protein Urine :+1
3.3 Analisa
GIIPIA0 UK 37 Minggu T/H/I Let.kep, Tak Inpartu dengan Preeklamsi

56
3.4 Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien dan menerangkan tindakan
yang akan dilakukan.
Evaluasi : Ibu memahami penjelasan petugas kesehatan dan kooperatif
dengan petugas
2. Memberikan Inform Consent Pada pasien
Evaluasi: Ibu dan keluarga menyetujui tindakan medis yang akan di
lakukan
3. Memberikan KIE pada pasien untuk bersabar dan berdoa
Evaluasi:pasien menjaadi lebih tenang dan kooperatif dengan petugas
4. Memasangkan infus pada ibu
Evaluasi : infus sudah dipasang
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
Evaluasi:Pkl 11.00 Memberikan misoprostol 25 mcg/vag tiap 6 jam,
Methyldopa 3x500 mg per oral
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia makan dan minum.

CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal : 19-08-2023 Pukul : 09.19 Wib
Data Subjektif : tidak ada keluhan
Data Objektif : KU : Baik
TD : 151/97 mmHg suhu : 36oC
Nadi : 85 x/menit RR : 20x/menit
His : - DJJ : 145 x/menit
Analisa : Ny.”M” G2P1A0 UK 37 minggu T/H/I let kep tak inpartu dengan
Preekalmsi
Penatalaksanaan :

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan menganjurkan ibu untuk

istirahat yang cukup

57
 Evaluasi : Ibu memahami penjelasan petugas kesehatan dan bersedia
mengikuti anjuran yang di berikan petugas kesehatan
2. Memberikan KIE pada pasien untuk bersabar dan berdoa
Evaluasi: pasien menjadi lebih tenang dan kooperatif dengan petugas
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia makan dan minum.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter
Evaluasi : Memberikan obat oral: Antihipertensi Dopamet 3 x 500 gram.

CATATAN PERKEMBANGAN
INPARTU KALA I
KALA I FASE AKTIF
Tanggal : 19-08-2023 Jam : 16.00 WIB
Data Subjektif : Ibu merasakan kenceng-kenceng semakin sering dan
keluar air ketuban
Data Objektif : Keadaan umum : Baik
Kesadraran : Composmetis

TTV : Tekanan Darah : 146/96 mmHg

Nadi : 99 x/menit
Suhu : 36℃

HIS : 4 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik

DJJ : 150 x/menit
VT : Ø 6 cm, eff 75, lunak, kepala UUK kiri depan, Hodge II,
ketuban - jernih
Analisa : Ny. ”M” GIIP1A0 UK 37 minggu T/H/IU + letkep +
Inpartu Kala I fase aktif + Pre Eklamsia
Penatalaksanaan :

58
 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan menganjurkan ibu untuk
istirahat yang cukup
Evaluasi : Ibu memahami penjelasan petugas kesehatan dan bersedia
mengikuti anjuran yang di berikan petugas kesehatan
2. Memberikan dukungan dan suport emosional kepada pasien
Evaluasi: pasien menjaadi lebih tenang dan kooperatif dengan petugas
3. Memberikan KIE pada pasien untuk bersabar dan berdoa
Evaluasi: pasien menjadi lebih tenang dan kooperatif dengan petugas
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter, hasil advice :
Evaluasi : Observasi TTV dan CHPB tercatat di partograf
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu sewaktu ada
kontraksi ibu diminta untuk menarik nafas panjang melalui hidung,
kemudian dihembuskan dengan perlahan-lahan melalui mulut
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Memberitahu suami dan keluarga untuk mendampigi ibu saat persalinan
Evaluasi: kelurga ibu dan suami siap mendampingi.

KALA II
Tanggal : 19-08-2023 Pukul: 17.00 Wib
Data Subjektif : Ibu merasa ingin meneran
Data Objektif : KU : Baik KS : Composmetis
Terpasang infus
HIS : 4 kali lamanya 40” selama 10 menit
DJJ : 151 x/menit
VT indikasi : .Hasil Ø 10 cm, effacement 100%, presentasi
kepala, denominator ubun-ubun kecil, arah kanan depan,
Hodge III, ketuban (-) jernih, tidak teraba bagian kecil,
UPD normal
Analisa : Ny.”M” G2P1A0 UK 37 minggu T/H/IU + letkep + Inpartu
Kala II Pre Eklamsia

59
 1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa
pembukaan sudah lengkap dan ibu akan di persiapkan untuk pimpinan
persalinan.
Evaluasi: ibu memahami dan mau mengikuti arahan petugas Kesehatan
serta keluarga siap untuk mendampingi ibu
2. Mempersiapkan pertolongan persalinan baik alat dan bahan serta
mendekatkan alat.
Evaluasi: alat dan bahan pertolongan persalinan telah siap untuk
digunakan
3. Membimbing ibu untuk mengejan secara baik yaitu bila ada his, paha
dirangkul hingga siku tertarik kesamping, ambil nafas dari hidung,
meneran seperti saat BAB dengan kepala ditekuk melihat arah jalan lahir,
dan mata tetap membuka
4. Rasional: dengan mengejan secara benar dan baik maka dapat membuat
persalinan lebih cepat dan tidak membuang-buang tenaga ibu untuk
meneran
5. Melakukan pertolongan persalinan 60 Langkah. Bayi lahir tanggal 19-08-
2023 pukul 17:09 WIB spontan menangis, A-S : 8-9, BB 3,020 gram, PB
50, jenis kelamin laki -laki . Setelah bayi lahir keringkan tubuh bayi dan
selimuti.
Evaluasi: bayi tetap hangat dan menangis spontan
KALA III
Tanggal: 19-08-2023 Jam: 17.10 WIB
Data Subjektif : Ibu merasa lega setelah melahirkan bayi keduanya.
Data Objektif : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Kontraksi uterus : Keras
Analisa : P2A0 Inpartu Kala III dengan Preekalmsia
Penatalaksanaan :
1. Mengecek fundus uteri apakah ada bayi kedua
Evaluasi: tidak ada bayi kedua

60
2. Menyuntikan okstitosin di bagian 1/3 distal paha lateral bagian atas
Evaluasi :sudah dilakukan
3. Melakukan PTT
Evaluasi : Plasenta lahir spontan, pukul 17.20 WIB
4. Mengevaluasi kemungkinan perdarahan dan laserasi pada vagina dan
perineum
Evaluasi : perdarahan 200 cc, laserasi derajat II
5. Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta bagian maternal dan fetal untuk
menentukan plasenta telah dilahirkan secara lengkap
Evaluasi : plasenta lahir lengkap
6. Melakukan Hecting pada laserasi derajat II
Evaluasi : dilakukan penjahitan laserasi dari mukosa vagina,komisura
posterior kulit perinium,dan otot.
7. Melakukan masase uterus dan mengajarkan kepada ibu cara untuk masase
uterus dengan gerakan melingkar dan merasakan adanya kontraksi pada
uterus.
Evaluasi : hasil yang diperoleh uterus berkontraksi dengan baik, dan ibu
memahami cara melakukan masase uterus
8. Mengganti underpad, membereskan alat dan membersihkan tubuh ibu
Evaluasi : telah dilakukan

61
KALA IV
Tanggal: 19-08-2023 Jam: : 17. 45 WIB
Data Subjektif : Ibu merasa lega telah melahirkan anak keempatnya
Dtaa Objektif : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 137/92 mmHg
N/S : 88/36
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong
Muka tidak pucat, pedarahan + 50 cc
Analisa : P2A0 Inpartu Kala IV dengan Preeklamsia
Penatalaksanaan:
1. Melakukan perawatan 2 jam pertama pasca persalinan yakni observasi tekanan
darah, nadi, suhu, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, dan
perdarahan. Observasi dilakukan 1 jam pertama setiap 15 menit dan 1 jam
kedua setiap 30 menit kemudian mencatat semua hasil di lembar status
observasi
Evaluasi: Tidak adanya komplikasi pada perawatan 2 jam pertama pasca
persalinan.
2. Memberitahu ibu untuk makan, minum dan melakukan mobilisasi dini
Evaluasi: ibu mengerti dan melakukannya
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG
Evaluasi : terapi oral Asmef 3x1 dan Sf 1x1
4. KIE pada ibu, Tanda tanda bahaya Nifas, misalnya kelaur perdarahan banyak,
pusing kepala yang hebat, mata berkunang-kunang jika terjadi hal tersebut
untuk segera melapor ke bidan.
Evaluasi: Ibu mengerti atas anjuran yang diberikan kepada ibu.
5. Dokumentasikan dalam Patograf
Evaluasi : Sudah di lakukan

62
 BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Konsep Dasar Persalinan
Pengertian
Persalinan adalah suatu proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari rahim ibu (APN,2007).
Persalinan adalah suatu proses saat janin dan produk konsepsi
dikeluarkan sebagai akibat kontraksi teatur, progesif, sering, kuat
(Barbara,2009).
Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa persalinan
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-40 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung selama 18 jam produk konsepsi dikeluarkan sebagai
akibat kontraksi teratur, progesif, sering, kuat yang nampaknya tidak
saling berhubungan bekerja dalam keharmonisan untuk melahirkan
bayi.

63
 BAB V
PENUTUP
5.1.1 Kesimpulan
Asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan pada Ny.“M”G2P1A0 /T/H/I
Let-Kep Inpartu Kala I Fase Aktif demgan Preeklamsia di Ruang Bersalin
RSUD dr. Mohamad Soewandhi
Pada penatalaksanaan persalinan Ny “M” ini dilakukan penatalaksanaan
sesuai perkala dan petugas menggunakan asuahan keebidanan dengan metode
Asuhan Persalinan Normal (APN) 60 langkah, sampai ibu pindah ke ruangan nifas
dan rawat gabung dengan anaknya. Selain itu dalam penanganannya tidak lupa
berprinsip pada asuhan saying ibu yaitu dengan mengikut sertakan keluarga
selama persalinan agar ibu mendapat support dalam persalinan dan menganjurkan
ibu memilih posisi nyaman, sehingga persalinan berlangsung aman dan nyaman
baik bagi klien maupun penolong.
Adapun penatalaksanaan yang dilakukan pada Ny “M” yaitu :
Kala I
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
3. Mempersiapkan alat partus set dan alat pertolongan persalinan lainnya
4. Mempersiapkan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi
5. Melakukan observasi His, DJJ dan tanda-tanda vital (Nadi) setiap 30
menit sekali
6. Memotivasi ibu untuk tidur miring ke kiri
7. Memotivasi ibu makan dan minum
8. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi.
9. Memberikan dukungan mental pada ibu, dengan memberikan
kesempatan pada keluarga untuk menunggu ibu
Kala II
1. Membertitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Mengecek kelengkapan partus set dan alat-alat lain untuk menolong
persalinan

64
3. Mencuci tangan denga air mengalir.
4. Memakai alat pelindung diri.
5. Mendekatkan peralatan persalinan kedekat pasien.
6. Memasang underpad ke bawah bokong ibu.Memberitahu keluarga
untuk membantu mempersiapkan posisi ibu meneran.
7. Memimpin ibu meneran jika ada HIS.
8. Melahirkan bahu, badan dan kaki bayi.
9. Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD)
Kala III
1. Mengecek apakah ada bayi kembar atau tidak
2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
3. Melakukan injeksi oksitosin 10 Iu secara IM
4. Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali
5. Melahirkan plasenta secara dorso kranial
6. Melakukan masase fundus uteri
7. Memeriksa pendarahan dan laserasi
8. Memeriksa kelengkapan plasenta
Kala IV
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Memeriksa perdarahan dan laserasi jalan lahir
3. Memberikan kasa dengan betadine ditempel di luka laserasi
4. Melakukan pemeriksaan kontraksi uterus
5. Menilai jumlah kehilang darah
6. Mengobservasi tanda-tanda vital
7. Membersihkan / menyeka ibu dengan air bersih
8. Mengajarkan massase fundus uteri pada ibu
9. Mendekontaminasi alat-alat dan tempat persalinan dengan larutan
klorin 0,5%
10. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
11. Mendokumentasi semua asuhan, melengkapi partograf dan lembar
observasi.

65
5.2.1 Saran
Yang dapat menunjang dalam proses persalinan, kelahiran dan nifas
yang diberikan oleh petugas kesehatan maupun keluarga :
Bagi Petugas Kesehatan
1. Diharapkan seorang bidan dapat memberikan asuhan kebidanan
dengan memperhatikan asuhan sayang ibu.
2. Diharapkan seorang bidan dapat meningkatkan pengetahuan
ketrampilan dan mutu pelayanan yang dimiliki
Bagi Klien dan Keluarga
1. Klien harus lebih kooperatif dengan petugas kesehatan sehingga
dalam menjalankan asuhan klien dapat mengerti mengenai
penjelasan yang diberikan petugas kesehatan dalam pemenuhan
kebutuhan klien.
2. Hendaknya suami dan keluarga bekerjasama dalam pemenuhan
kebutuhan klien
3. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI ekslusif kepada bayinya.

66
 DAFTAR PUSTAKA
Anwar, A., 2008. Standarisasi Pelayanan Kesehatan. Jakarta: EGC.
APN. 2017. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR.
Kemenkes. 2015. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
Lailiyana dan Laila, A., 2011. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: EGC.
Manuaba. 2012. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana
untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.
Nurasiah. 2012. Asuhan Persalinan Normal Bagi Bidan. Bandung: PT Refika
Aditama.
Rohani, dkk. 2011. Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan. Jakarta: Salemba
Medika.
Saifuddin, A. B., 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Sondakh, J.S.S. 2013. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Surabaya: Penerbit Airlangga.
Sumarah, dkk. 2009. Perawatan Ilmu Bersalinan (Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin). Yogyakarta: Fitramaya.
Varney. 2010. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC.
Yanti. 2010. Buku Ajar Kebidanan Persalinan. Yogyakarta: Pustaka Rihama.

67