PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

WILAYAH KERJA PENDIDIKAN KECAMATAN SUMOBITO

SEKOLAH DASAR NEGERI PLEMAHAN 2
Alamat: Dusun Selombok, Desa Plemahan, Kecamatan Sumobito Kode Pos 61483
Email: sdnplemahaniisumobito@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH ZULAILA RAHAYU, S.Pd
NIP : 198407032014072002
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.1 /IIIb
Lembaga : SD Negeri Plemahan 2

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Lembaga :

Menyatakan bahwa Aparatur Sipil Negera diatas adalah benar-benar tidak bisa
menghadiri kegiatan belajar mengajar di SD Negeri Plemahan 2 Kec. Sumobito karena
……………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses dan menerima sanksi sesuai ketentuan hokum
atau peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sumobito, …………………..
Kepala SD Negeri Plemahan 2

INDAH ZULAILA RAHAYU, S.Pd

NIP. 198407032014072002