Format 37.

: Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap Ke Dna

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP KE DUA KEGIATAN P3-TGAI
Nomor
Tanggal
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dana Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : . HK.02.03/22/PKS/OPSDA.I/Sat.OP/Ah/2022

tanggal di Isi Sesuai tanggal PKS dan Addendum PKS Nomor : HK.02.03/22.I/ADD.I/PKS/
OPSDA.I/Sat.OP/Ah/2022, tanggal 10 Juni 2022. Pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun 2022
untuk rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/ atau pembangunan
jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa
........... ......, Kecamatan ................. , Kabupaten
............. , Provinsi ................., sehu bungan pelaksanaan kegiatan fisik pekerjaan telah
mencapai % (minimal 50 %) dengan ini kami P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama 1ain*J
................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap ke dna sebesar Rp.
............... (Terbilang ...................... )
Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening :
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dna, bersama ini kami sampaikan
1. Laporan kemajuan fisik sebesar ..... . % {minimal 50%);
2. Rencana penggunaan daria tahap II sebesar 30% dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3. Laporan pendukung pencairan dana beru pa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota) / kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja;
d. Catatan harian, laporan 2 (dua} mingguan dan bulanan;
4. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) ; dan
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua P3A, GP3A,
atau IP3A atau dengan nama lain*).
Demikian permohonan pencairan cana tahap ke dna kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.