CONTOH FORMAT PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN

Kabupaten : Sukabumi
Bidang : ………………………..
Subkoor : ………………………
Program : ………………………
Kegiatan :……………………….
Sub Kegiatan :………………………
Kode :………………………..

: PG.01.00.3/ / Bidang/
Nomor Dokumen
Subkor/2023
Tanggal Terbit : 2 Januari 2023
Nomor Revisi :-
Keterangan untuk nomor dukumen. Kode kak dari SKKAD/ no diisi sesuai dari daftar KAK dari

PE/Nama Bidang/Nama Subkoor/Tahun

Dibuat oleh: Disetujui oleh:

Yang membuat PPTK KPA

Nama: Nama:
NIP: - NIP.
KERANGKA ACUAN KERJA/TERM OF REFERENCE……….. (JUDUL KAK)

A. LATAR BELAKANG
1. Dasar Hukum
Berisi dasar hukum pelaksanaan kegiatan
2. Gambaran Umum
Berisi gambaran umum terkait kondisi kesehatan di daerah dan
program-program Kesehatan. Yang berhungan dengan kegiatan.

B. TUJUAN
1. Umum
2. Khusus

C. OUTPUT DAN OUTCOME

No. Rincian Menu Kegiatan Jumlah Target Target
Penerima Output Outcome

D. PENERIMA MANFAAT
Menggambarkan siapa penerima manfaat misalnya, ibu hamil, ibu bersalin,
bayi baru lahir, kader posyandu, petugas. tokoh masyakarakat, lintas
sektor dan lain-lain.

No NAMA KEGIATAN JUMLAH PENERIMA

MANFAAT
C. STRATEGI PECAPAIAN KELUARAN
No Rincian Menu Output Metode Tahap
Pelaksanaan
Satuan Volume Pelaksanaan

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN DAN JUMLAH BIAYA

No Rincian Bulan Di Tahun 2023
Menu
Kegiatan Ja Feb Mar Ap Mei Jun Ju Agt Sep Okt No Des
n r l p

1 Contoh Mg 2 Mg
3
keg …..

ket: diisi jadwal sesuai dengan rak/ cash bugjet yang diinput di SIPD dan
ditulis Mg ke berapa.

E. JUMLAH BIAYA
N Rincian Jumlah Biaya
o Menu
Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt No Des
p

1 Contoh 3000000 2000000

keg …..

Jumlah
Biaya
ket: diisi jadwal sesuai dengan rak/ cash bugjet yang diinput di SIPD dan ditulis Jumlah uang/ biaya

F. PENUTUP