PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAISAKAI
Alamat : jln. Siswa Desa Waisakai,Tlp(0929)..........Fax..........
Email:Puskesmaswaisakai@gmail.com,Kode Pos:97795

Nomor : 838/196/PKM-WS/XI/2021
Lampiran : 1(Dua) Lembaran
Perihal : Permintaan Kebutuhan Vaksin dan Logistik

KepadaYth:
Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kepala Seksi Gudang Farmasi
Kabupaten Kepulauan Sula
di,-
Tempat

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan VaksinasiCovid - 19 di UPTD Puskesmas

Waisakai Kecamatan Mangoli Utara Timur, maka dengani ni kami sampaikan permintaan
kebutuhan vaksin dan logistic kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula,
Daftar permintaan terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.

Waisakai, 10 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waisakai
Kecamatan Mangoli Utara Timur

Adnan Umahuk, Amd.Kep

Nip : 19801123 200501 1 007
Pembina, IV/a
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAISAKAI
Alamat : jln. Siswa Desa Waisakai,Tlp(0929)..........Fax..........
Email:Puskesmaswaisakai@gmail.com,Kode Pos:97795

Nomor : 838/190/PKM-WS/XI/2021
Lampiran : 1(Dua) Lembaran
Perihal : Permintaan Kebutuhan Vaksin dan Logistik

KepadaYth:
Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kepala Seksi Gudang Farmasi
Kabupaten Kepulauan Sula
di,-
Tempat

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan VaksinasiCovid - 19 di UPTD Puskesmas

Waisakai Kecamatan Mangoli Utara Timur, maka dengani ni kami sampaikan permintaan
kebutuhan vaksin dan logistic kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula,
Daftar permintaan terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.

Waisakai, 15 November 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waisakai
Kecamatan Mangoli Utara Timur

Adnan Umahuk, Amd.Kep

Nip : 19801123 200501 1 007
Pembina, IV/a
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAISAKAI
Alamat : jln. Siswa Desa Waisakai,Tlp(0929)..........Fax..........
Email:Puskesmaswaisakai@gmail.com,Kode Pos:97795

Nomor : 838/197/PKM-WS/XII/2021
Lampiran : 1(Dua) Lembaran
Perihal : Permintaan Kebutuhan Vaksin dan Logistik

KepadaYth:
Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kepala Seksi Gudang Farmasi
Kabupaten Kepulauan Sula
di,-
Tempat

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan VaksinasiCovid - 19 di UPTD Puskesmas

Waisakai Kecamatan Mangoli Utara Timur, maka dengani ni kami sampaikan permintaan
kebutuhan vaksin dan logistic kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula,
Daftar permintaan terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.

Waisakai, 09 Desember 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waisakai
Kecamatan Mangoli Utara Timur

Adnan Umahuk, Amd.Kep

Nip : 19801123 200501 1 007
Pembina, IV/a
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAISAKAI
Alamat : jln. Siswa Desa Waisakai,Tlp(0929)..........Fax..........
Email:Puskesmaswaisakai@gmail.com,Kode Pos:97795

BERITA ACARA PENYERAHAN VAKSIN EXPIRE DATE

Nomor : / / PKM-WSK/ IV/ 2022

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. I. Hardiyanti Soamole,S. Kep
Jabatan : Penanggung Jawab Farmasi
Puskesmas : UPTD Puskesmas Waisakai
Selanjutnya yang disebut Pihak Pertama
Demikian ini menyerahkan vaksin yang rusak kepada Dinas Kabupaten Kepulauan Sula dengan
perincian sebagai berikut:

EXPIRE
NO NAMA VAKSIN NOMOR BATCH JUMLAH KETERANGAN
DATE
1
2
3

Kepada : Apt. Rismawati Drakel, S. Farm

Jabatan : Kepala Seksi Farmasi
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Demikian berita acara penyerahan barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Waisakai, 22 April 2022

Yang Menerima
Pihak Kedua

Apt. Rismawati Drakel, S. Farm

19860710201001 2 010

Waisakai, 09 Desember 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waisakai
Kecamatan Mangoli Utara Timur

Adnan Umahuk, Amd.Kep

Nip : 19801123 200501 1 007
Pembina, IV/a