FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 2/LHP/PM.01.00/II/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Pembuatan TPS 22
b. Nama Pelaksana Tugas : SITI MUSLIMAT
Pengawasan
c. Jabatan : PTPS 22 Desa Paokmotong
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Untuk memastikan proses pembuatan TPS sesuai
dengan Juknis
c. Sasaran : KPPS, Saksi, Pemantau Pemilu dan Pemilih di TPS
22 Desa Paokmotong
d. Waktu dan Tempat : Senin, 13 Februari 2024 pukul 08.30 wita s/d
selesai di TPS 22 Dusun Paokmotong Selatan Desa
Paokmotong, Kecamatan Masbagik
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa Pada Hari Selasa 13 Februari 2024 Saya Selaku Panwas

Tps22,melakukan pengawasan terhadap proses pembuatan tps,pembuatan tps mukai
dilakukan pada pukul 08.30.yaitu di halaman rumah H.Sahirudin,orang terkaya di Dasan
bawak.kegiatan diikuti oleh 2 orang linmas yang cukup lincah,walaupun usia sudah tidak
muda lagi .ketua kpps juga hadir,dan 3 orang anggta kpps yang laki laki,sementara
anggota kpps yang perempuan di bagian belakang.tidak ketinggalan saya selaku
pengawas tps,berusaha untuk membantu,walaupun saya hanya disuruh duduk duduk saja
oleh ketua kpps,Kegiatan diawali dengan bersih bersih,ada yang menyapu,ada yang
membereskan barang barang tuan rumah yang masih di lokasi tps seperti argo,selang dan
sebagainya lalu menyimpan di gudang yang lokasinya menempel langsung
dengan,lokasi tps .
Dikarenakan lokasi tps adalah tempat parkiran mobil dan kendaraan lain milik tuan
rumah,maka proses pembuatan tps tidak mengalaami kesulitan yg berarti,bangunan
permanen dengan atap dari asbes dan spandek,lokasi juga di tembok keliling,dan ubin
terbuat dari papin blok,sehingga sangat memudah kan pengerjaan pembuatan tps.
Pada pukul 15.00 pengerjaan pembuatan tps sudah rampung 80 %,dan dihentikan dulu
untuk solat asar.
Pada pukul 16,00. Linmas dan anggota kpps yg pria termasuk ketua kpps berangkat
mengunakan mobil pic up,untuk membawa kursi dan meja yang di pinjam dari Yayasan
Al muhklisin pademara ,sementara pengeras suara,berupa salon dipinjam dari
kepunyaan kelompok remaja Dasan bawak.semua di simpan dan di tata di lokasi tps.
Pada pukul 17.00,semua sudah siap,papan pengumuman sudah ditempeli dengan daftar
dpt,dan dptb,daftar paslon dan gambar paslin serta contoh surat suara untuk calon
legislatif,
Pada pukul 17.00 saya pulang sejenaj untuk solat asar dan beres beres dirumah,dan pada
pukul 18.00 saya kembali ke lokasi tps dan menanyakan kepada ketua kpps apakah
semua sudah siap,dan ternyata tps sudah selsai 100 %.Saya kemudian pamit,dan tidak
lupa menyarankan kepada linmas agar berjaga untuk malam hari guna memastikan lokasi
tps aman dan siap untuk di pergunakan esok harinya tanggal 14 februari 2024.dan saya
yakinkan diri saya semua aman karena ada pintu gerbang dan cctv.ketua kpps juga
memastikan kepada saya bahwa linmas akab menginap dan berjaga di lokasi tps,pada
malam hari .
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Pertistiwa :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa
V. Informasi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk dan Objek :
Sengketa
b. Identitas Objek Sengketa :
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

Paokmotong, 13 Februari 2024

Pengawas TPS 22 Desa Paokmotong

SITI MUSLIMAT
Dokumentasi :