Contoh Formulir:

Hal : SURAT PERMOHONAN PENINJAUAN ULANG DAN PENYESUAIAN

UANG KULIAH TUNGGAL

Kepada Yth Rektor UIN Mahmud Yunus Batusangkar

Jl. Sudirman No. 137 Batusangkar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
NIM : _____________________________
Jurusan : _____________________________
Fakultas : _____________________________
Jumlah UKT : Rp. _________________

Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan peninjauan ulang/

penyesuaian UKT dengan alasan ……….………….. (sebutkan alasan-alasan yang
mendasari, alasan tergantung ybs).
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
a. Foto Copy bukti pembayaran UKT sebelumnya;
b. Foto Copy Kartu Keluarga
d. Surat Keterangan berdasarkan kriteria keringanan UKT yang relevan (Bukti
sesuai kriteria pada pengumuman)
Demikianlah permohonan ini dibuat. Atas pertimbangan Bapak diucapkan
banyak terimakasih.

………………….. ……………2023

( )
NIM.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
NIM : .....................................................................................
Jurusan : .....................................................................................
Fakultas : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
No. HP : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa Bidikmisi/ Kartu
Indonesia Pintar (KIP) Kuliah atau Beasiswa lainnya dari Lembaga/Instansi/Yayasan
manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi akademik
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti menerima beasiswa Bidikmisi/ Kartu Indonesia
Pintar (KIP) Kuliah atau Beasiswa lainnya dari Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan peninjauan
ulang/ penyesuaian UKT pada UIN Mahmud Yunus Batusangkar.

....................., ............................ 2023

Yang Menyatakan,

Materai

(...........................................................)