Lampiran II Pengumuman Sekretaris Daerah Kab.

Tegal
Nomor: 800.1.2.3/26/B.2033/2023
Tanggal : 27 Desember 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : LINA NISAUL FITRI

NIK : 3328026305870005
Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL, 23 MEI 1987
Agama : ISLAM

Alamat : TUWEL RT.005 / RW.003 KEL. TUWEL KEC. BOJONG

KAB. TEGAL JAWA TENGAH

Formasi : AHLI PERTAMA – GURU KELAS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Pernerintah Kabupaten Tegal dan tidak akan mengajukan

pindah baik pindah antar unit kerja dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal
maupun pindah instansi dengan alasan apapun sesuai dengan Perjanjian Kerja PPPK, dan
bila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya bersedia dinyatakan
mengundurkan diri dari PPPK di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal;

2. Tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kabupaten Tegal apabila dalam pemberkasan usul

penetapan NI PPPK di Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara Yogyakarta, NI

PPPK saya tidak keluar karena tidak memenuhi syarat yang ditentukan.

3. Dalam membuat Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Dokumen Kelengkapan yang

diperyaratkan dalam usul penetapan NI PPPK sudah sesuai dengan keadaan yang
sebenarbenarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tegal, 10 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

LINA NISAUL FITRI