PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGGIRAN
Jln.Lingkar Simeulue Desa Sanggiran Kode pos 23892
Email : puskesmas.sanggiran@simeuluekab.go.id

LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin : …………. tahun (LK/PR)
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan telah diberikan Penjelasan *)
o Untuk dilakukan tindakan
o Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan :
o Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat :
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa
yang diinformasikan.
Sanggiran,
…….......................2023
Yang membuat pernyataan
Yang diberi penjelasan.
Petugas

(………………………………….)
(…………………………………….)
 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin : …………. tahun (LK/PR)
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan setuju tidak setuju*) untuk dilakukan tindakan medis
Terhadap diri saya, istri, anak/ayah/ibu/ saudara/teman saya :
Nama : ……………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin : …………. tahun (LK/PR)
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat, prosedur, serta resiko yang dapat ditimbulkantindakan medis
tersebut, telah dijelaskan petugas, dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.

Sanggiran, ……..........2023
Yang membuat pernyataan

Yang diberi penjelasan.

Petugas Saksi

(……………………..….) (………………………….) (………………………….)