PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SANGGIRAN
KECAMATAN SIMEULUE BARAT
Jl.Tgk. Ismail Desa Sanggiran kode pos 23892 Email: pkmsanggiran@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN LAMPU DAN INSTALASI LISTRIK DAN GENSET

No Ruang Jan Apr Jul Okt

Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak
baik baik baik baik
1. Pendaftaran √ √ √
2. Poli Umum √ √ √
3. UGD √ √ √
4. Rawatan √ √ √
5. KIA √ √ √
6. Gigi √ √ √
7. Laboratorium √ √ √
8. Kesling/Gizi √ √ √
9. Promkes √ √ √
10. Farmasi √ √ √
11. Keswa √ √ √
12. Ruang tunggu √ √ √
13. Ruang pertemuan √ √ √
14. Halaman puskesmas √ √ √
15. Tata Usaha √ √ √
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SANGGIRAN
KECAMATAN SIMEULUE BARAT
Jl.Tgk. Ismail Desa Sanggiran kode pos 23892 Email: pkmsanggiran@gmail.com

TINDAK LANJUT PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK DAN GENSET

No Kegiatan Waktu Tempat Hasil Kegiatan Keterangan

1 Penggantian lampu – Januari, April, Lab, Pendaftaran, Lampu yang mati sudah diganti
lampu yang mati Juli ruang
pertemuan,
poliumum, UGD,
Rawatan,
Farmasi, Ruang
tunggu, halaman.
2. Pembuatan jalur instalasi Agustus Seluruh ruangan Instalasi listrik khusus untuk
listrik khusus genset genset sudah dibuat
3. Pengecekan arus genset Agustus Ruang genset Genset dalam keadaan baik
dan bahan bakar nya.

Sanggiran, 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanggiran Penanggung Jawab

Juni Syairi, Amd.Keb Tri Mulyani, Amd.KL

NIP. 19750623 200904 2 003 NRPK. 01.06.0701858
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SANGGIRAN
KECAMATAN SIMEULUE BARAT
Jl.Tgk. Ismail Desa Sanggiran kode pos 23892 Email: pkmsanggiran@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN VENTILASI, AIR

DAN SYSTEM LAIN

No Ruang System yang Jan Apr Jul Okt

diperiksa Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak
baik baik baik baik
1. Pendaftaran 1. Air - - - - - -
2. Ventilasi √ √ - √
2. Poli Umum 1. Air √ √ - √
2. Ventilasi √ √ - √
3. UGD 1. Air √ √ - √
2. Ventilasi √ √ - √
4. Rawatan 1. Air √ √ - √
2. Ventilasi √ √ - √
5. KIA 1. Air √ √ - √
2. Ventilasi √ √ - √
6. Gigi 1. Air √ √ - √
2. Ventilasi √ √ - √
7. Laboratorium 1. Air √ √ - √
2. Ventilasi √ √ - √
8. Kesling/Gizi 1. Air - - - - - -
2. Ventilasi √ √ √
9. Promkes 1. Air - - - - - -
2. Ventilasi √ √ √
10. Keswa 1. Air - - - - - -
2. Ventilasi √ √ √
11. Dapur 1. Air - - - - - -
2. Ventilasi √ √ √
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SANGGIRAN
KECAMATAN SIMEULUE BARAT
Jl.Tgk. Ismail Desa Sanggiran kode pos 23892 Email: pkmsanggiran@gmail.com

TINDAK LANJUT PEMANTAUAN VENTILASI, AIR

DAN SYSTEM LAIN

No Kegiatan Waktu Tempat Hasil Kegiatan Keterangan

1. Pembuatan sumur bor Februari Halaman belakang Sumur bor sudah dibuat

2. Pembuatan bak April Halaman samping Bak penampung air dibuat

penampung air

3. Pembuatan westafel April Poli Umum, UGD, Semua ruangan/poli

disetiap ruangan/poli Lab, mempunyai westafel

4. Pembuatan tempat Juni Sebelah toilet staf Tempat wudu sudah dibuat
wudhu
5. Pembuatan jalur septic Juli Rawat Inap WC sudah tidak mampet lagi
tank baru agar wc
tidak mampet

Sanggiran, 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanggiran Penanggung Jawab

Juni Syairi, Amd.Keb Tri Mulyani, Amd.KL

NIP. 19750623 200904 2 003 NRPK. 01.06.0701858
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SANGGIRAN
KECAMATAN SIMEULUE BARAT
Jl.Tgk. Ismail Desa Sanggiran kode pos 23892 Email: pkmsanggiran@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

ALAT PEMADAM KEBAKARAN (APAR)

No Pemantauan dan Juli Oktober Jan 2019 April 2019

Pemeliharaan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Tidak ada Kebocoran √ -
2. Tuas pembuka masih √
dalam kondisi baik
3. Dilakukan √
pengecekan isi.
4. Kondisi tabung tidak √
berkarat
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SANGGIRAN
KECAMATAN SIMEULUE BARAT
Jl.Tgk. Ismail Desa Sanggiran kode pos 23892 Email: pkmsanggiran@gmail.com

TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

ALAT PEMADAM KEBAKARAN (APAR)

No Kegiatan Waktu Tempat Hasil Kegiatan Keterangan

Sanggiran, 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanggiran Penanggung Jawab

Juni Syairi, Amd.Keb Tri Mulyani, Amd.KL

NIP. 19750623 200904 2 003 NRPK. 01.06.0701858