PERUSAHAAN

PT. KARYACIPTA BANGUN

MANDIRI
LOKASI PROYEK CGST
TOTAL HARI KERJA 31 TABEL LAPORAN PERFORMA KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
JAM KERJA TOTAL 15376
JAM KERJA SELAMAT 15376
TOT. INSI 0 TOT. LTI 0 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024
ACC. FR 0.0 ACC. SR 0.0 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

BAGIAN KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR KONTRAKTOR MANDOR
PRIA 6 55
JUMLAH KARYAWAN
WANITA 1 0
TOTAL 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH HARI KERJA BULAN INI 31
JUMLAH JAM KERJA BULAN INI 15376 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) - - - - - - - - - - - -
KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) - - - - - - - - - - - -
HAMPIR CELAKA (NM) - - - - - - - - - - - -
KASUS P3K (FAC) 0 - - - - - - - - - - -
KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0 - - - - - - - - - - -
CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) - - - - - - - - - - - -
CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) - - - - - - - - - - - -
KASUS KEMATIAN (FAT) - - - - - - - - - - - -
TOTAL INSIDEN YANG TERJADI BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0 0
LARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0 0
KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 15376 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TINGKAT KEKERAPAN SAMPAI BULAN INI (FR) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI BULAN INI (SR) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
AKUMULASI JAM KERJA 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104
AKUMULASI JAM KERJA SELAMAT 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104 40104
AKUMULASI HARI KERJA 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92
AKUMULASI HARI KERJA SELAMAT DENGAN 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92
AKUMULASI TOTAL KECELAKAAN KERJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AKUMULASI TOTAL LTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AKUMULASI TOTAL LWC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PEMAKAIAN BBM BULAN INI (Liter) 5
JUMLAH PEMAKAIAN LISTRIK BULAN INI (KWH) 276
JUMLAH PEMAKAIAN AIR BULAN INI (Mᶟ) 0
AKUMULASI PEMAKAIAN BBM (Liter) 1002 1002 1002 1002 1002 1002 1002 1002 1002 1002 1002 1002
AKUMULASI PEMAKAIAN LISTRIK (KWH) 851 851 851 851 851 851 851 851 851 851 851 851
AKUMULASI PEMAKAIAN AIR (Mᶟ) 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 05-05-2022 PERIODE LAP. : APRIL 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 31 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
1 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 18 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 18 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
18 PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
√ JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
√ JSA
PIC : TANGGAL

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI
4/11/2022 Koordinasi mingguan cluster Andora
RAPAT K3L / HSE
TANGGAL KETERANGAN RAPAT
22/Apr/22 Mounthly meeting HSE

PENGGUNAAN BBM 1002 L TOTAL L

PENGGUNAAN LISTRIK 851 KWH TOTAL KWH
PENGGUNAAN AIR 8 Mᶟ TOTAL Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
NO. FORM : NO. DOK :
TGL LAP. : 05-05-2022 PERIODE LAP. : APRIL 2022

HSE Department ESMS-Form-19-C

 PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

1 Bahaya stek besi pada pondasi Pemasangan Protect besi pada stek besi yang berbahaya 08/04/2022

2 terdapat material berantakan yang melebihi bahu jalan perapihan material dan pemasangan pembatas material 12/04/2022

meja pemotong triplek yang belum dipaang cover

3 pemasangan cover pembatas pemotong triplek 14/04/2022
pembatas

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

(foto) (foto)

pembagian masker pekerja 5 R ( ringkas, rapi, resik, rawat, rajin )

(foto) (foto)

Safety morning Pengecekan suhu pekerja

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 01-06-2022 PERIODE LAP. : MEI 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
1 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 40104 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 92 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
√ JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
31 Mei 2022 INSPEKSI K3L √ JSA
PIC : TANGGAL

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT
27/May/22 RAPAT BULANAN K3L
5/23/2022 KOORDINASI MINGGUAN
PENGGUNAAN BBM 0L TOTAL 1002 L
PENGGUNAAN LISTRIK 0 KWH TOTAL 851.46 KWH
PENGGUNAAN AIR 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
NO. FORM : NO. DOK :
TGL LAP. : 01-06-22 PERIODE LAP. : MEI 2022

HSE Department ESMS-Form-19-C

 PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

(foto) (foto)

Penyemprotan disinfektan 5 R ( ringkas, rapi, resik, rawat, rajin )

(foto) (foto)

kebersihan dan penertiban rambu-rambu perapihan material

(foto) (foto)

HSE Department ESMS-Form-19-C

 (foto) (foto)

Koordinasi mingguan K3L Monthly metting

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 03-08-2022 PERIODE LAP. : JULI 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
1 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
7/14/2022 training scaffolding 5 PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
√ JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
20 Juni 2022 Inspeksi project Andora √ JSA
PIC : TANGGAL

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI
7/6/2022 inspeksi project cluster andora
7/8/2022 intraining mandor kontraktor andora dan neo paloma RAPAT K3L / HSE
7/20/2022 TBM bersama cluster andora TANGGAL KETERANGAN RAPAT
7/21/2022 pelatihan HSE Zoom meeting 7/1/2022 koordinasi mingguan project cluster andora dan neopaloma
7/22/2022 jumat bersih 7/19/2022 koordinasi mingguan project cluster andora dan neopaloma
7/29/2022 meeting bulanan HSE

PENGGUNAAN BBM 0L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

HSE Department ESMS-Form-19-C

 PENGGUNAAN AIR 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR

NO. FORM : NO. DOK :

TGL LAP. : 03-08-22 PERIODE LAP. : JULI 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

1 material pasir dan seplit tidak diberi pagar diberi pagar/ bembatas antara material dan jalan 22/07/2022

2 sign jalur akses tidak terpasang/rusak lakukan perbaikan dan pembuatan jalur akses 22/07/2022

3 stek besi kolom tidak diberi protek lakukan pemasangan protek besi yang membahayakan pekerja 22/07/2022

4 susunan material batu bata tidak boleh lebih dari 2 meter susun ulang bata yang leih dari 2 meter 22/07/2022

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

(foto) (foto)

koordinasi mingguan project andora dan neo paloma koordinasi mingguan project andora dan neo paloma

(foto) (foto)

intraining mandor kontraktor project andora dan neo mounthly meeting

paloma

(foto) (foto)
HSE Department ESMS-Form-19-C
 (foto) (foto)

inspeksi cluster andora TBM bersama cluster andora

(foto) (foto)

protokol COVID-19 Safety patrol

(foto) (foto)

5 R ( buang sampah / puing ) training scaffolding ke pekerja

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 05-09-2022 PERIODE LAP. : AGUSTUS 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
1 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
5 PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
√ JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
√ JSA
PIC : TANGGAL
24 Agustus 2022 inspeksi bersama project andora
8/26/2022 Audit TQM

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT
8/26/2022 Mounthly meeting

PENGGUNAAN BBM 0L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

HSE Department ESMS-Form-19-C

 PENGGUNAAN AIR 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR

NO. FORM : NO. DOK :

TGL LAP. : 05-09-22 PERIODE LAP. : AGUSTUS 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

1 material pasir tercecer dibuatkan pagar pembatas 10/08/2022

2 material habel tidak boleh melebihi ketinggian di atas 2 m disusun kembali 10/08/2022

3 pic listrik terbalik perbaikan pic 10/08/2022

4 perancah scaffolding tidak menggunakan cat walk dipasang catwalk alat bantu kerja 10/08/2022

tangga scaffolding tidak sesuai standard tangga scaffolding diganti standard 10/08/2022

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

(foto) (foto)

dilakukan kebersihan area proyek koordinasi mingguan project andora

(foto) (foto)

inspeksi K3
inspeksi K3L

(foto) (foto)
HSE Department ESMS-Form-19-C
 (foto) (foto)

Audit TQM Tersedia cuci tangan

(foto) (foto)

Mounthly meeting pengukuran suhu pekerja

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 04-10-2022 PERIODE LAP. : SEPTEMBER 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
1 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
9/12/2022 intraining APAR 15 PERSON
9/29/2022 intraining bodyhardnes 3 PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
pekerjaan baja ringan √ JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
08 September 2022 visit HSE Holding pemasangan genteng √ JSA
08 September 2022 Kunjungan Kaderisasi Ciputra PIC : TANGGAL
15 September 2022 Audit vendor SMK3
22 September 2022 Audit Project Cluster Andora RAPAT K3L / HSE
TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN 9/6/2022 kordinasi mingguan

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 9/14/2022 kordinasi mingguan
9/2/2022 5 R kebersihan area proyek 9/21/2022 kordinasi mingguan
9/9/2022 5 R kebersihan area proyek 9/30/2022 Mounthly meeting
9/28/2022 Intraining Online HSE

PENGGUNAAN BBM 0L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR

NO. FORM : NO. DOK :

TGL LAP. : 05-09-22 PERIODE LAP. : AGUSTUS 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

1 terdapat lubang saluran tidak diberi safety line dibuatkan safety line di area lubang 22/09/2022 close

2 terdapat pekerja tidak aman di ketinggian dibuatkan platform 22/09/2022 close

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

(foto) (foto)

Inspeksi Project Cluster Andora Sosialisai Pekerja Ketinggian

(foto) (foto)

Rapat Kordinasi Mingguan Audit Vendor SMK3

HSE Department ESMS-Form-19-C

 (foto) (foto)

Intraining Pengguaan APAR Audit TQM Teknik

(foto) (foto)

sosialisasi Pekerja Plester Sosialissasi Pekerja Penggunaan Alat bantu

(foto) (foto)

Pembuangan Sampah Pembersihan Bekas Material Area Proyek

(foto) (foto)

Pembuatan pengamanan Lubang saluran Intraining Bodyhardnes dan pembuatan Pelatform

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 05-12-2022 PERIODE LAP. : NOVEMBER 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT Err:508 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR Err:509 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR Err:509 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
Err:509 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
Err:509 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI Err:508 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI Err:508 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI Err:508 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI Err:508 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
11/20/2022 TRAINING PENGGUNAAN STEMPER 2 PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
PEKERJAAN PENGECORAN CARPORT √ JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
17 November 2022 INSPEKSI CLUSTER ANDORA PEKERJAAN PEMASANGAN KERAMIK LANTAI √ JSA
PIC : TANGGAL

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT
11/17/2022 KOORDINASI MINGGUAN
KEGIATAN K3L/HSE LAIN 11/30/2022 MOUNTHLY METTING
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI
11/4/2022 5R
11/11/2022
11/18/2022
11/25/2022
11/4/2022 BRIEFING
11/14/2022 BRIEFING

PENGGUNAAN BBM ### L TOTAL Err:508 L

PENGGUNAAN LISTRIK ### KWH TOTAL Err:508 KWH

PENGGUNAAN AIR ### Mᶟ TOTAL Err:508 Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR

NO. FORM : NO. DOK :

TGL LAP. : 05-11-22 PERIODE LAP. : NOVEMBER 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

HSE Department ESMS-Form-19-C

 LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN
NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

terdapat poster yang sudah rusak perbaiki lagi poster atau rambu yang rusak close

terdapat kabel yang tidak setandard dan melalui jalur tanah kabel yang tidak setandard harus diganti dan melalui jalur udara

check list apar belum update update lagi check list bulanan untuk apar secara rutin

sampah bekas material berntakan lakukan pembuangan secara berkala setiap 2 x seminggu close

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

HSE Department ESMS-Form-19-C

 (foto) (foto)

mounthly metting inspeksi bersama cluster andora

(foto) (foto)

briefing morning Ketertiban APD

(foto) (foto)

sosialisasi pemakaian alat kerja berenergy sosialisasi pemakaian alat bantu kerja ergonomis

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 02-01-2023 PERIODE LAP. : DESEMBER 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT Err:508 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR Err:509 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR Err:509 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
Err:509 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
Err:509 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI Err:508 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI Err:508 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI Err:508 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI Err:508 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
Tool Box Metting Bersama Project Andora PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI IJIN KERJA
JSA
PIC : TANGGAL

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT
Koordinasi Mingguan
KEGIATAN K3L/HSE LAIN
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI
5R
5R
5R

PENGGUNAAN BBM ### L TOTAL Err:508 L

PENGGUNAAN LISTRIK ### KWH TOTAL Err:508 KWH

PENGGUNAAN AIR ### Mᶟ TOTAL Err:508 Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR

NO. FORM : NO. DOK :

TGL LAP. : 02-01-23 PERIODE LAP. : DESEMBER 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

HSE Department ESMS-Form-19-C

 LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN
NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

material ke bahu jalan close

material pasir tidak ada pembatas

material triplek bekas berantakan

tidak ada akses pekerja close

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

HSE Department ESMS-Form-19-C

 (foto) (foto)

koordinasi mingguan briefing morning

(foto) (foto)

mounthly metting

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT SURYA DESIGNINDO NO. DOK :
TGL LAP. : 5 Februari 2024 PERIODE LAP. : JANUARI
PROYEK : CGST
PM : SIGIT PURNOMO HSE OFFICER YUSDARLI HASIBUAN

TANGGAL MULAI PROYEK 10 Oktober 2023 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 6 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 55 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
61 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
62 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 15376 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 40104 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 31 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 92 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
2 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 29 PERSON
3 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 3 PERSON
4 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 31 PERSON
5 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 10 PERSON
6 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 7 PERSON
7 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 11 PERSON
8 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 10 PERSON
9 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 11 PERSON
10 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 13 PERSON
11 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 8 PERSON
12 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 10 PERSON
13 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 4 PERSON
14 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 4 PERSON
15 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 3 PERSON
IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
22 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 20 PERSON
27 JANUARI 2024 SAFETY INDUCTION 9 PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : v IJIN KERJA
Pengecoran Kolom, Pemasangan Ring Besi dan Pemasangan Bata untuk Dinding v JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : Muhammad Ichwan Fahlevi TANGGAL : 01-31 Januari 2024
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 1. Sudah dilakukan briefing pekerja sebelum melakukan kegiatan.
2 JANUARI 2024 INSPEKSI APAR GUDANG 2. Apd digunakan
2 JANUARI 2024 INSPEKSI P3K KANTOR DAN GUDANG 3. Pekerjaan diizinkan
20 JANUARI 2024 INSPEKSI APAR KANTOR
RAPAT K3L / HSE
TANGGAL KETERANGAN RAPAT
3 JANUARI 2024 GENERAL MEETING ALL KONTRAKTOR
KEGIATAN K3L/HSE LAIN 30 JANUARI 2024 GENERAL MEETING ALL KONTRAKTOR
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI p
2 JANUARI 2024 SAFETY BRIEFING
4 JANUARI 2024 SAFETY TALKS
8 JANUARI 2024 SAFETY BRIEFING
11 JANUARI 2024 SAFETY TALKS
15 JANUARI 2024 SAFETY BRIEFING
18 JANUARI 2024 SAFETY TALKS
22 JANUARI 2024 SAFETY BRIEFING
25 JANUARI 2024 SAFETY TALKS
29 JANUARI 2024 SAFETY BRIEFING

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 5 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 276 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 1 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
1 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : PERIODE LAP. :
PROYEK : CGST
PM : HSE OFFICER :

TANGGAL MULAI PROYEK FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 40104 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 40104 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 92 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 0 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
0 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
PERSON
PERSON
PERSON
PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : IJIN KERJA
JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : TANGGAL :
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT

KEGIATAN K3L/HSE LAIN

TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI

PENGGUNAAN BBM BULAN INI 0 L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK BULAN INI 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR BULAN INI 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

DOKUMENTASI KEGIATAN

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANG NO. DOK :
( logo perusahaan )
TGL LAP. : 04-11-2022 PERIODE LAP. : OKTOBER 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

TANGGAL MULAI PROYEK 04-03-2022 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 15376 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 15376 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA 0
TOTAL HARI KERJA 31 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA 0
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 92 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA 0
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV) 0
KARYAWAN KONTRAKTOR 0 1 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP) 0
SUB CONTRACTOR / MANDOR 0 0 HAMPIR CELAKA (NM) 0
0 1 KASUS P3K (FAC) 0
TOTAL
1 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC) 0
JAM KERJA BULAN INI 0 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD) 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 0 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD) 0
HARI KERJA BULAN INI 0 KASUS KEMATIAN (FAT) 0
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 0 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI 0
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC) 0
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC) 0
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI) 0
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
10/3/2022 pekerja listrik 3 PERSON
10/6/2022 pekerja plafound 4 PERSON

10/10/2022 pekerja groauntank 3 PERSON

PERSON IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
PERSON 1. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
pemasangan grountank √ JSA
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC : andi TANGGAL 10/10/2022
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN : √ IJIN KERJA
24 Oktober 2022 Audit internal CR-CER pemasangan instalasi listrik √ JSA
PIC : suyono TANGGAL 10/3/2022

RAPAT K3L / HSE

TANGGAL KETERANGAN RAPAT
10/4/2022 Koordinasi mingguan HSE
KEGIATAN K3L/HSE LAIN 10/14/2022 Koordinasi mingguan HSE
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 10/24/2022 Koordinasi mingguan HSE
10/6/2022 Kunjungan HSE SH 1 10/31/2022 Rapat bulanan periode Oktober

PENGGUNAAN BBM 0L TOTAL 1002 L

PENGGUNAAN LISTRIK 0 KWH TOTAL 851.46 KWH

PENGGUNAAN AIR 0 Mᶟ TOTAL 8 Mᶟ

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR

NO. FORM : NO. DOK :

TGL LAP. : 04-11-22 PERIODE LAP. : OKTOBER 2022
PROYEK : ANDORA
PM : NICHOLAS YUSLY HSE OFFICER : ADITYA AULIYA

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAL STATUS

1 Pastikan gudang B3 tertata rapih peraphan dan penyusunan material pada gudang B3 10/10/2022 close

2 Terdapat lubang saluran air tidak diberi proteksi safeti line 12/10/2022 close

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

HSE Department ESMS-Form-19-C

 (foto) (foto)

perapihan area project kebersihan proyek dari sampah dan bekas material

(foto) (foto)

Audit internal sosialisasi pekerja

(foto) (foto)

Audit Internal Kunjungan HSE SH 1

(foto) (foto)

METTING BULANAN KOORDINASI MINGGUAN

HSE Department ESMS-Form-19-C