Panduan Pengkajian Pasien 2023
Panduan Pengkajian Pasien 2023
DEFINISI
1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses di mana dokter, perawat, bidan,
dietisien, apoteker, fisioterapis mengevaluasi data pasien baik subjektif
maupun objektif untuk membuat keputusan terkait status kesehatan pasien,
kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi
2. Pengkajian awal adalah pengkajian yang dilakukan pertama kali pada saat
pasien diterima di rumah sakit baik untuk pelayanan/pengobatan rawat inap,
rawat jalan, atau gawat darurat guna mendapatkan informasi dalam
menetapkan alasan mengapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit,
mengatasi kegawatdaruratan, memahami pelayanan kesehatan yang dicari
pasien, menentukan pelayanan kesehatan terbaik yang dibutuhkan pasien, dan
untuk menetapkan diagnosis awal. Pengkajian awal meliputi keluhan saat ini,
status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat
alergi, Riwayat penggunaan obat, pengkajian nyeri, risiko jatuh, pengkajian
fungsional, risiko nutrisional, serta kebutuhan edukasi. Pengkajian awal
memuat catatan singkat termasuk dengan diagnosis pasien yang akan dilakukan
pembedahan cito.
3. Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses di mana
DPJP dan perawat/bidan melakukan evaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis. Pengkajian yang dikerjakan diluar rumah sakit
ditinjau dan atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum
tindakan.
4. Pengkajian awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses di mana
dan perawat/bidan mengevaluasi data pasien baru rawat jalan yang dilakukan
sesuai kebutuhan pasien dalam waktu sesingkat-singkatnya dan dicatat dalam
rekam medis
5. Pengkajian awal pasien gawat darurat adalah tahap awal dari proses di
mana dokter dan perawat/bidan mengevaluasi data pasien gawat darurat yang
dilakukan sesuai kebutuhan pasien dalam waktu yang sesingkat-singkatnya dan
dicatat dalam rekam medis
6. Pengkajian psikologis adalah pengkajian terhadap kondisi atau status
emosional pasien
1
7. Pengkajian sosial dan ekonomi adalah pengkajian terhadap status sosial dan
ekonomi pasien
8. Pengkajian ulang pasien adalah pengkajian dari proses dimana profesional
pemberi asuhan mengidentifikasi ulang data subjektif dan objektif pasien
secara berkala atau setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya. Pengkajian ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali sehari
termasuk akhir minggu atau libur. Pengkajian ulang rawat jalan diulang bila
sudah lebih dari 30 hari sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan, pasien kontrol rutin (kronis) dengan
kunjungan terakhir lebih dari 3 bulan.
9. Pengkajian medis adalah tahapan dari proses di mana dokter mengevaluasi
data pasien baik subjektif maupun objektif untuk membuat keputusan medis.
Pengkajian memuat perencanaan pulang pasien yang memerlukan kebutuhan
khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus. Pengkajian medis akan
dituliskan secara manual dan rekam medis elektronik sebagai upaya peralihan
pencatatan dari fisik ke elektronik.
10. Pengkajian keperawatan/kebidanan adalah tahapan dari proses di mana
perawat/bidan mengevaluasi data pasien baik subjektif maupun objektif untuk
membuat keputusan terkait asuhan keperawatan/kebidanan.
11. Pengkajian pra-operasi adalah pengkajian yang dilakukan untuk
mengevaluasi data subjektif maupun objektif sebelum pasien menjalani
prosedur operasi
12. Pengkajian fungsional adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui
kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas hidup sehari-hari
13. Pengkajian gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk menilai status gizi
pasien dan permasalahannya
14. Pengkajian nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk menilai dan
mengidentifikasi sensasi nyeri yang dirasakan oleh pasien
15. Pengkajian tambahan adalah pengkajian yang dilakukan dalam
mengidentifikasi kebutuhan layanan khusus terhadap pasien-pasien populasi
berisiko tinggi. Pengkajian khusus meliputi neonatus, anak, remaja,
obstetrik/maternitas, geriatri, sakit terminal/menghadapi kematian, pasien
dengan nyeri kronik, pasien dengan ganggguan emosional atau pasien
psikiatris, pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol, korban kekerasan atau
keseweangan, pasien dengan penyakit menular, pasien yang menerima
kemoterapi atau terapi radiasi dan pasien dengan sistem imnologi terganggu.
2
16. Pengkajian pasien terminal adalah pengkajian yang dilakukan guna
mengidentifikasi kebutuhan layanan pada pasien-pasien menjelang akhir
kehidupan
17. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis akan dituliskan secara manual dan
rekam medis elektronik sebagai upaya peralihan pencatatan dari fisik ke
elektronik.
18. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
19. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) merupakan suatu
lembar pencatatan mengenai perkembangan serta kemajuan perawatan pasien
dari berbagai pihak baik medis, keperawatan maupun penunjang.
20. Case Manager adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan yang diberikan kepada pasien
tersebut.
21. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinabungan yang di mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal
22. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
3
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari panduan Pengkajian Pasien ini adalah mengatur seluruh
kegiatan pengkajian pasien yang terdiri dari pengkajian awal, pengkajian ulang,
pengkajian tambahan, pengkajian nutrisi, pengkajian nyeri, pengkajian pasien
terminal, pengkajian fungsional yang dilakukan oleh seluruh profesional pemberi
asuhan di Instalasi Gawat Darurat, rawat jalan, rawat inap, dan rawat inap bersalin.
A. Ruang lingkup pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A -
analisis data daninformasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun)
4
BAB III
TATALAKSANA
Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien
di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus
pada pasien (Patient/Person Centered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO
dalam Conceptual framework integrated people-centred health services. Penerapan
konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertical dengan elemen:
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical Leader.
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan intradisiplin
dengan kolaborasi interprofessional, dibantu antara lain dengan Panduan
5
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
3. Manager Pelayanan Pasien/Case Manager.
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian awal adalah pengkajian yang dilakukan pertama kali pada saat pasien
diterima di rumah sakit baik untuk pelayanan/pengobatan rawat inap, rawat jalan,
atau gawat darurat guna mendapatkan informasi dalam menetapkan alasan mengapa
pasien perlu datang berobat ke rumah sakit, mengatasi kegawatdaruratan,
memahami pelayanan kesehatan yang dicari pasien, menentukan pelayanan
kesehatan terbaik yang dibutuhkan pasien, dan untuk menetapkan diagnosis awal.
Pengkajian awal memuat catatan singkat termasuk dengan diagnosis pasien yang
akan dilakukan pembedahan cito.
Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses di mana DPJP dan
perawat/bidan melakukan evaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.
Pengkajian yang dikerjakan diluar rumah sakit ditinjau dan atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan, dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk
memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan,
serta juga penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan
efektif.
6
Pengkajian ulang pasien adalah pengkajian dari proses dimana profesional pemberi
asuhan mengidentifikasi ulang data subjektif dan objektif pasien secara berkala atau
setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
Pengkajian ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali sehari termasuk akhir
minggu atau libur. Pengkajian ulang rawat jalan diulang bila sudah lebih dari 30
hari sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan
rawat jalan, pasien kontrol rutin (kronis) dengan kunjungan terakhir lebih dari 3
bulan.
Pada saat seseorang pasien telah terdaftar secara langsung atau online untuk
perawatan/tata laksana rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap perlu
dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien berobat ke rumah sakit.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau
rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu
7
dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur
rumah sakit.
PPA rumah sakit yang kompeten: dokter spesialis, dokter umum, perawat, bidan,
ahli gizi, apoteker, fisioterapi.
Apabila dari dokter spesialis anak tidak berada ditempat maka hak didelegasi
kepada dokter umum yang sudah pelatihan dan dokter umum akan mengisi formular
assessment bayi baru lahir, dan untuk keesokan harinya diverifikasi oleh dokter
anak.
Pengkajian ulang DPJP utama yang tidak dapat hadir (termasuk hari minggu dan
hari libur) akan diwakilkan kepada dokter umum, lalu dokter umum mengisi
CPPT yang keesokan harinya akan diverifikasi oleh DPJP utama.
8
Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :
Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR, yaitu:
1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal yang merupakan
isi minimal asesmen. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. Membuat rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai analisis data dan informasi.
Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan
Komponen utama dari proses pelayanan pasien gawat daruat, rawat inap dan
rawat jalan adalah pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait
status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, pengkajian pasien terkait status
kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil
memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam praktiknya,
9
dokter, perawat, dietisien, dan profesional pemberi asuhan lainnya harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan pengkajian pasien.
Pengkajian pasien diperoleh dari pasien dan sumber- sumber lain (misalnya:
profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Pengkajian pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien;(b)
kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan
permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah
permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut
untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengkajian Awal
Pengkajian awal adalah tahap awal dari proses di mana dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat/bidan mengevaluasi data pasien baik subjektif maupun
objektif guna menentukan rencana asuhan yang diberikan terhadap pasien.
Pengkajian awal dilakukan pada saat pasien pertama kali kontak dengan unit
pelayanan, baik di IGD, rawat inap, maupun rawat jalan oleh profesional pemberi
asuhan, mulai dari dokter, perawat, bidan, hingga ahli gizi. Pengkajian awal
dilakukan secara terdokumentasi di dalam formulir rekam medis untuk pengkajian
awal, di mana isi minimal asesmen awal harus mencakup:
a) status fisik
b) psiko-sosio-spiritual
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien
e) riwayat alergi
10
f) pengkajian nyeri
g) risiko jatuh
h) pengkajian fungsional
i) risiko nutrisional
j) kebutuhan edukasi
11
Pengkajian awal dilakukan untuk mendapatkan diagnosis awal serta rencana
asuhan, sekaligus mengidentifikasi kebutuhan pasien terhadap asesmen tambahan.
Dalam melakukan asesmen awal ini, keluarga terlibat termasuk dalam memberikan
keputusan terhadap rencana asuhan.
Pengkajian awal memuat catatan singkat termasuk dengan diagnosis pasien yang
akan dilakukan pembedahan cito.
Pengkajian yang dikerjakan diluar rumah sakit ditinjau dan atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan.
Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang bagi semua pasien dilakukan dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Pengkajian ulang
pasien rawat inap dilakukan setelah pengkajian awal oleh profesional pemberi
asuhan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Maksimal selang 24 jam atau kurang dari 24 jam jika pasien menunjukkan
perkembangan/perubahan kondisi yang berarti oleh dokter penanggung
jawab pelayanan atau dokter umum yang telah mendapat pendelegasian
wewenang oleh dokter penanggung jawab pelayanan
2. Maksimal setiap shift atau setiap pasien menunjukkan
perkembangan/perubahan kondisi yang berarti oleh perawat/bidan
Pengkajian ulang pasien rawat jalan dilakukan setelah pengkajian awal oleh
profesional pemberi asuhan apabila kunjungan pasien < 30 hari sejak
pengkajian awal dengan permasalahan/diagnosis yang sama dan kunjungan
pasien < 3 bulan untuk kasus kronis kontrol rutin.
12
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
II. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang tanda-tanda vital, pemeriksaan
fisik, tes– tes diagnostik.
III. Bagian asesmen ( A ) menilai masalah, kondisi dan kebutuhan pasien untuk
diterapi.
IV. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Pelaku Pengkajian
Pengkajian awal dilakukan oleh profesional pemberi asuhan sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan klinis sebagaimana yang ditentukan oleh komite
medik/keperawatan di RSUD Kembangan. Berikut adalah ruang lingkup pelaku
pengkajian di setiap unit pelayanan di rumah sakit:
1. Instalasi Gawat Darurat
i. Pengkajian medis dilakukan oleh DPJP yaitu dokter jaga yang
bertugas pada saat pasien diterima di IGD
ii. Pengkajian keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat/bidan
yang bertugas pada saat pasien diterima di IGD
13
iii. Pengkajian gizi dilakukan oleh dietisien apabila dikonsultasikan
iv. Pengkajian fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis apabila
dikonsultasikan
v. Pengkajian ulang dilakukan oleh dokter, perawat, dietisien,
fisioterapis, farmasis sesuai ketentuan asesmen ulang
2. Rawat Jalan
i. Pengkajian medis dilakukan oleh DPJP yaitu dokter umum/dokter
spesialis yang bertugas di masing-masing poliklinik saat pasien
diterima
ii. Pengkajian keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat/bidan
yang bertugas di masing-masing poliklinik saat pasien diterima
iii. Pengkajian gizi dilakukan oleh dietisien apabila pasien dari poliklinik
tertentu dikonsultasikan ke poli gizi
iv. Pengkajian fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis apabila
dikonsultasikan ke fisioterapi
3. Rawat Inap dewasa, rawat inap anak, dan rawat inap kebidanan
i. Pengkajian awal medis dilakukan oleh DPJP
ii. Pengkajian awal keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat
yang bertugas di ruangan rawat inap
iii. Pengkajian gizi dilakukan oleh dietisien
iv. Pengkajian fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis apabila dikonsultasikan
v. Pengkajian ulang dilakukan oleh dokter, perawat, dietisien, fisioterapis,
farmasis sesuai ketentuan asesmen ulang
4. Ruang Operasi
Terhadap setiap pasien yang akan dilakukan tindakan di ruang operasi harus
sudah dilakukan:
i. Pengkajian awal medis dan keperawatan/kebidanan sesuai dengan
prosedur sebelum pasien masuk ke kamar operasi
ii. Pengkajian praoperasi dilakukan oleh dokter operator
iii. Pengkajian prasedasi dilakukan oleh dokter anestesi
Pengkajian Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
14
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT-Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan
skrining nyeri yang dilakukan bersama dengan asesmen awal.
(lihat Panduan Manajemen Nyeri)
d. Menentukan diagnosis dan kebutuhan pasien
e. Menentukan rencana diagnositik, rencana terapi, rencana edukasi
15
Pengkajian Keperawatan/Kebidanan
Pengkajian awal keperawatan/kebidanan merupakan serangkaian proses yang
berlangsung saat pasien masuk rawatinap untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
e) Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
3) Aktivitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan
otot,sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak
respon
b) Risiko jatuh: tidak risiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,
anoreksia, disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis,
senang, gelisah
16
a) Respon kognisi pasien / keluarga:Menginginkan
informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet,
biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Identifikasi nilai, budaya, dan kepercayaan,
termasuk pantangan tertentu yang dianut dalam
kaitan dengan perawatan yang diterima pasien di
rumah sakit
b) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
c) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
d) Luas rumah
9) Edukasi
a) Kesiapan pasien dan keluarga menerima edukasi,
termasuk apakah ada kendala bahasa, bahasa isyarat,
kebutuhan penerjemah
b) Kebutuhan pasien dan keluarga terhadap edukasi
10) Kajian sistem organ
11) Menentukan diagnosis/masalah keperawatan/kebidanan dan
kebutuhanpasien
12) Menentukan implementasi, edukasi, dan evaluasi
Pengkajian Gizi
Pengkajian gizi untuk status nutrisi dengan menggunakan kriteria
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi
buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak, skrining dilakukan
dengan modifikasi Strong-Kid. Asesmen gizi anak >5 tahun menggunakan
grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
17
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
ii. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA).
1. Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
2. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
iii. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
iv. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
1. Skor 0 = risiko rendah
2. Skor 1 = risiko sedang
3. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
v. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
1. Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum dengan usia> 75 (tiap tahun).
2. Risiko sedang
Observasi:
i. Catat asupan makanan selama 3 hari
ii. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
iii. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur
18
3. Risiko tinggi
Tatalaksana:
i. Rujuk ke ahli gizi
ii. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
iii. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
4. Untuk semua kategori:
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b. Catat katagori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
19
Pengkajian Individual
Pengkajian Risiko Jatuh
Risiko jatuh pada pasien dewasa:
1. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
2. Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
20
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-
44 Tidak ada Risiko
= 0-24
21
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang 4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi 3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
22
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu
aktivitas sehari-hari).
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata
terhadap aktivitas sehari- hari).
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari).
3. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai
berikut:
23
Keterangan skala nyeri dan intervensi:
1. 0-2 = Nyeri ringan tidak nyeri
2. 3-4 = Nyeri sedang-nyeri ringan (intervensi tanpa obat, dievaluasi selama
30 menit)
3. >4 = Nyeri hebat (intervensi tanpa obat, bila masih nyeri diberikan
analgesik dan dievaluasi selama 30 menit)
24
f. Dihentikan bila skor nyeri 0
8. Tatalaksana nyeri:
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam)
mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar / bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas
nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah
tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
≤3
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui
jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi
i. Berikan heat / cold pack
ii. Lakukan reposisi, mobilisasi yang
dapat ditoleransi oleh pasien
iii. Latihan relaksasi, seperti tarik napas
dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
iv. Distraksi / pengalih perhatian
9. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi
penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan
kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah
parah
Pengkajian Tahap Terminal
Pengkajian terminal merupakan serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
25
pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
Pernafasan:
1. Irama nafas,
2. Suara nafas tambahan
3. C, sesak nafas,
4. Batuk, sputum,
5. Alat bantu nafas, mode, sao2
Kardiovaskuler:
1. Irama jantung,
2. Akral,
3. pulsasi,
4. Perdarahan,
5. Cvc,
6. Tekanan darah nadi, map, suhu,
7. Lain-lain
Persyarafan
1. GCS,
2. Kesadaran,
3. ICP,
4. tanda tandapeningkatan TIK,
5. konjungtiva,
6. lain lain.
Perkemihan
1. Kebersihan area genetalia,
2. Jumlah cairan masuk,
3. Buang air kecil,
4. Produksi urine
Pencernaan
1. Nafsu makan,
2. Ngt,
3. Porsi makan,
4. Minum,
5. Mulut,
6. Mual, muntah,
26
7. Buang air besar,
8. Lain lain
Muskuloskeletal/Intergumen
1. Kemampuan pergerakan sendi,
2. Warna kulit,
3. Odema,,
4. Dekubitus,
5. Luka,
6. Kontraktur,
7. Fraktur,
8. Jalur infuse,
9. lain lain.
27
Pengkajian Kebutuhan dan Kesiapan Pasien Menerima Edukasi
Latar belakang pendidikan
Bahasa yang digunakan, apakah pasien dan keluarga membutuhkan
penerjemah
Tentukan metode pemberian edukasi yang sesuai, termasuk alat bantu
pemberian edukasi
Pengkajian Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen
berupa:
Keadaan umum:
1. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian
terhadap lingkungan sekitar
2. Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
3. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan
Kepala:
1. Tanda trauma
2. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol
Wajah:
1. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
Leher: kaku kuduk
Dada:
1. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
28
2. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun,
simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
(wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
Anggota gerak:
1. Nadi brakialis
2. Tanda trauma
3. Tonus otot, pergerakan simetris
4. Suhu dan warna kulit, capillary refill
5. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
Pemeriksaan neurologis
29
Status Lokalis
1. Lokasi
2. Effloresensi Pada Kulit
3. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
Diagnosa Kerja
1. Pemeriksaan Penunjang
2. Diagnosa
Pengobatan
1. Topikal
2. Sistemik
Tindakan
1. Jenis tindakan
Pengkajian Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus
otot normal dan tangisan normal
30
Glasgow Coma Scale Dewasa
Melokalisasi nyeri 5
Tidak merespons 1
31
Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri 1
Tidak merespons Tidak merespons
32
Skor 3-9 = berat
33
1. Status lokal
34
Perencanaan
35
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan kelahiran
5. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
6. Riwayat alergi
Pertumbuhan dan perkembangan
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS)
rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak
tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah
Pemeriksaan fisik :
1. B1
a. Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne
stoke dll
b. Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,
ronchi dll
c. Alat bantu oksigen
2. B2
a. Nadi, tensi, CRT
b. Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
c. Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
d. Conjungtiva anemis ya/tidak
3. B3
a. Kesadaran composmentis, somnolen,
delirium, apatis, stupor, coma
b. Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang
hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur,
tidur terus
c. Sklera mata icterus, hiperemis
d. Panca indera tidak ada gangguan/ada
e. Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri
ya/tidak
f. Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,
merintih
g. Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidakada dan
ubun-ubun datar
,cekung /cembung
36
h. Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
i. Gerakan lemah, paralise, aktif
j. Kejang subtle, tonik klonik
k. Reflek rooting ada/tidak
4. B4
a. Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
b. Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
c. Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,
nokturia dll
d. Alat bantu kateter, cystotomi dll
5. B5
a. Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
b. Minum jenisnya dan cara minum menetek,
peroral, sonde lambung, muntah, puasa
c. Anus ada/tidak
d. Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lender
e. Perut tegang, kembung, nyeri tekan,
peristaltic berapa kali permenit
f. BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek
rooting ada/tidak ada
g. Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato
schizis
h. Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering,
lesi
6. B6
a. Pergerakan sendi bebas, terbatas.
b. Warna kulit pucat, icterus, sianotik,
hiperpigmentasi
c. Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae, lesi
d. Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering,
basah, pus, kemerahan, bau
e. Turgor baik, sedang, jelek
f. Oedem tidak ada/ada
37
g. Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
a. Laki-laki testis sudah/belum turun,
rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
b. Perempuan labia mayor sudah menutupi
labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
8. Sosial ekonomi
a. Biaya perawatan sendiri, perusahaan
b. Status anak diharapkan/tidak diharapkan
c. Kontak mata ya/tidak
d. Menggendong ya/tidak
Pemeriksaan jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan
jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi
mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak pasien dengan masalah
kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin
menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen
keperawatan jiwa :
Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel,
tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan
minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi
lepas obat dll.
Pernahkah mengalami gangguan jiwa
1. ya/tidak
2. Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa : ada/tidak
4. Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan,
kegagalan, konflik, kehilangan dll
38
Psikososial
1. Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
2. Hubungan social: dominasi,
tergantung,menarik diri, dalam batas normal
3. Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
4. Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
1. Kesan umum:rapi/tidak
2. Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
3. Proses berpikir
a. Bentuk : nonrealistic/realistic
b. Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
4. Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
5. Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
6. Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas
normal
7. Kemauan : meningkat/menurun
Perawatan kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
Pernafasan:
1. irama nafas,
2. suara nafas tambahan
3. sesak nafas,
4. batuk, sputum,
5. alat bantu nafas, mode, SaO2
kardiovaskuler
1. irama jantung,
2. akral,
3. pulsasi,
4. perdarahan,
5. tekanan darah nadi, MAP, suhu,
39
6. lain lain
Persyarafan: .
1. GCS,
2. Kesadaran,
3. tanda tandapeningkatan TIK,
4. konjungtiva,
5. lain lain.
Perkemihan :
1. kebersihan area genetalia,
2. jumlah cairan masuk,
3. buang air kecil,
4. produksi urine
Pencernaan :
1. nafsu makan,
2. NGT,
3. porsi makan,
4. minum,
5. mulut,
6. mual, muntah,
7. buang air besar,
8. lain lain
Musculoskeletal/intergumen:
1. kemampuan pergerakan sendi,
2. warna kulit,
3. odema,,
4. dekubitus,
5. luka,
6. kontraktur,
7. fraktur,
8. jalur infuse,
9. lain lain.
Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
40
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :
1. After pain (mules-mules pada perut)
2. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
3. nyeri pada bekas jahitan
4. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
5. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
Riwayat Menstruasi
1. Menarche
2. Siklus
3. Teratur
4. Tidak teratur
5. Lama
6. Volume
7. Keluhan saat haid
Riwayat Perkawinan
1. Status
2. Berapa kali
3. Umur menikah
4. Tahun menikah
5. cerai
Riwayat Obstetri
1. Kehamilan keberapa
2. Umur kehamilan
3. Jenis persalinan
4. Penolong
5. BBL
6. Keadaaan anak sekarag
7. menyusui
Riwayat KB
1. Kapan
41
2. Jenis
3. Lamanya
Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan
apa yang sudah didapatkan
Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan
mendukung dengan keadaannya sekarang
Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
Kebutuhan Biopsikososial
1. Pola makan
2. Pola minum
3. Pola eliminasi
4. Pola istirahat
5. Psikologi
6. Dukungan social
7. spiritual
Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,
temperature, pernafasan, keadaan umum pada
setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus
diukur setiap 2 jam. Suhu yang melebihi 380C
pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam
selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit.
Jika ada tanda infeksi atau pasien demam,
42
berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam.
2. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
3. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus
kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan
genetalia
Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,
central line, dower Catether, selang NGT
Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan
apa yang sudah dilakukan
Gigi dan Mulut
Pengkajian terhadap pasien gigi dan mulut dilakukan dengan:
1. Pemeriksaan Subjektif
a. Identitas pasien diperlukan sebagai pasca tindakan dapat
pula sebagai data mortem (dental forensic)
b. Keluhan utama (Chief Complaint CC): berkaitan dengan
keluhan oleh pasien datang kedokter gigi keluhan utama
pasien akan berpengaruh terhadap pertimbangan dokter
dalam menentukan tindakan yang akan dilakuhkan kepada
pasien. Contoh rasa sakit ataupun ngilu rasa tidak nyaman,
pembengkakan, perdarahan, halitosis, rasa malu karena
penampilan.
c. Present illness (Present Illness PI): Mengetahui keluhan
utama saja tidak cukup, maka perlu dilakuhkan
pengembangan masalah yang ada dalam keluhan utama
dan lain - lain. Mencari tahu kapan pasien merasakan
sakit/ rasa tidak nyaman
43
pemicu, karakter, keparahan, penyebaran
d. Riwayat medik (medikal history/ PMH): Apakah pasien
pernah rawat inap dirumah sakit karena dengan gejala
umum demam, penurunan berat badan serta gejala umum
lainnya. Perawatan bedah, radiologi, alergi obat dan
makanan, anestesi, dan rawat inap dirumah sakit karena
penyakit riwayat umum.
e. Riwayat dental (Post Medical History PDH): Apakah
pasien pernah datang kedokter gigi karena akan
mempengaruhi seseorang dokter gigi dalam meninjau
tindakan perawatan pada pasien yaitu pasien rutin
kedokter gigi apa tidak, sikap pasien datang kedokter gigi
saat dilakuhkan perawatan, keluhan gigi pasien,
perawatan restorasi, dll.
f. Riwayat keluarga (Famili History FH): Ini berkaitan
dengan problem herediter yang berkaitan dengan riwayat
penyakit keluarga, seperti ayah ibu pernah rawat inap
dirumah sakit, ayah ibu pernah berkunjung kedokter gigi
memeriksakan keluhan.
g. Riwayat sosial (Sosial History SH): Riwayat sosial yang
dapat dipertimbangkan seperti apakah pasien masih
memiliki keluarga, keadaan sosial ekonomi pasien, pasien
pergi kekeluar negeri, riwayat seksual pasien, kebiasaan
merokok, minum alkohol, pengguna obat-obatan,
informasi tentang diet makan pasien
2. Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan objektif yang dilakuhkan secara umum ada
dua macam yaitu pemeriksaan ekstraoral dan pemeriksaan
intra oral.
a. Pemeriksaan ekstra oral
1. Pemeriksaan Limfonodi
2. Pemeriksaan otot mastikasi
3. Pemeriksan temporo mandibullar joint (TMJ)
b. Pemeriksaan Intra oral
1. Bentuk bibir
44
2. Palatum
3. Mukosa labial
4. Ginggiva
5. Mukosa bukal
6. Gigi Geligi
7. Dasar mulut dan bagian ventral lidah
8. Frenulum
Pemeriksaan obyektif gigi dapat dilakuhkan dengan
pemeriksaan beberapa cara antara lain sebagai berikut:
1. Inspeksi 5. Tes mobilitas
2. Sondasi 6. Tes suhu
3. Perkusi 7. Tes elektrik
4. Palpasi 8. Transimulasi
Pemeriksaan penunjang
Dental radiografi memegang peranan penting dalam
menegakkan diagnosis dan merencanakan perawatan dan
mengevaluasi hasil perawatan untuk melihat keaadaan
gigi secara utuh. Dalam mempelajari bidang radiologi oral
ada 2 hal yang perludiketahui, yakni
1. teknik dan cara mendapatkan hasil yang optimal
2. interprestasi dan menafsirkan
radiogram yang telah dibuat Ada dua
macam dalam radiologi kedokteran
gigi
45
1. radiologi intra oral : tehnik periapikal, tehnik bite wing
atau saya gigit, tehnik oklusal
2. radiografi ekstra oral : panoramik, oblique lateral,
postero anterior PA jaw, reversi town’s projection
3. Assessment penilan terhadap status yang
diperlakuhkan pasien, baik dalam hal ststus gizi dan
jaringan periodontal apakah bisa dirawat apa tidak,
melihat pasien dengan kondisi yang bisa
mempengaruhi rencana perawatan dengan situasi dan
keadaan pasien apakah bisa dilakuhkan.
4. Rencana perawatan yang sangat perlu oleh seorang
dokter gigi untuk membuat jadwal kerja dan prioritas
perawatan. Prinsip rencana perawatan yang dapat
diaplikasikan sebagai berikut: mengilangkan keluhan
pada pasien, memberi edukasi, ekstraksi gigi yang tidak
dapat dirawat, meningkatkan kondisi periodontal,
restorasi gigi yang mengalami karies, prosedur
perawatan yang lebih lanjut: endodontik, prostodontik,
orthodontik, dan fase pemeliharaan.
46
dan meningitis) atau sebagai efek samping dari pemakaian obat-obatan yang
bersifat ototoksik. Gangguan pendengaran dapat diderita sejak bayi sehingga
biasanya disertai juga dengan gangguan bicara dan komunikasi. Gangguan
pendengaran biasanya disertai dengan tinnitus pada awalnya, walaupun pada
beberapa kasus ketulian dapat terjadi total dan mendadak. Gangguan telinga
luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan
gangguan telinga dalam menyebabkan tuli saraf, mungkin tuli koklea atau tuli
retrokoklea. Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, sedangkan
pada tuli saraf terdapat kelainan perseptif dan sensorineural.
Tuli campur merupakan kombinasi tuli konduktif dan tuli saraf, dapta
merupakan satu penyakit ataupun karena dua penyakit yang berbeda. Vertigo
merupakan keluhan gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh. Perubahan
posisi biasanya mempengaruhi kualitas dan kuantitas vertigo. Vertigo
biasanya juga disertai dengan keluhan mual, muntah, rasa penuh di telinga dan
telinga berdenging yang kemungkinan kelainannya terdapat di labirin atau
disertai keluhan neurologis seperti disartri dan gangguan penglihatan sentral.
Kadang- kadang keluhan vertigo akan timbul bila ada kekakuan pergerakan
otot-otot leher. Penyakit diabetes mellitus, hipertensi, arteriosclerosis,
penyakit jantung, anemia, kanker, sifilis dapat menimbulkan keluhan vertigo
dan tinnitus. Otalgia biasanya merupakan nyeri alih dari rasa nyeri pada gigi
molar, sendi rahang, dasar mulut, tonsil atau tulang servikal. Sedangkan otore
dapat berasal dari infeksi telinga luar, namun bila secret banyak dan bersifat
mukoid umumnya berasal dari infeksi telinga tengah. Bila secret bercampur
darah harus dicurigai adanya infeksi akut berat atau keganasan, dan harus
diwaspadai adanya LCS bila cairan keluar seperti air jernih.
Hidung
Hidung memiliki fungsi yang penting sebagai jalan nafas, pengatur kondisi
udara, penyaring udara, indra penghidu, resonansi suara, turut membantu
proses bicara dan refleks nasal. Keluhan utama penyakit atau kelainan hidung
dapat berupa sumbatan hidung, secret hidung dan tenggorok, bersin, rasa nyeri
di daerah muka dan kepala, perdarahan hidung dan gangguan penghidu.
Gangguan penghidu dapat berupa hilangnya penciuman (anosmia) atau
berkurang (hiposmia), disebabkan karena adanya kerusakan pada saraf
penghidu ataupun karena sumbatan pada hidung. Sinusitis adalah radang
47
mukosa sinus paranasal, sering dijumpai dengan tanda dan gejala nyeri di
daerah dahi, pangkal hidung, pipi dan tengah kepala. Rasa nyeri dapat
bertambah bila menundukkan kepala dan dapat berlangsung sampai beberapa
hari. Sinusitis yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksilaris,
kemudian sinusitis etmoidalis, sinusitis frontalis dan sinusitis sfenoidalis.
Tenggorok
Tenggorok dibagi menjadi faring dan laring. Berdasarkan letaknya faring
dibagi atas:
1. Nasofaring
2. Orofaring
Dinding posterior faring Fossa tonsil
Tonsil
3. Laringofaring (Hipofaring)
Sedangkan fungsi faring terutama untuk respirasi, proses
menelan, resonansi suara dan artikulasi. Keluhan di daerah
faring umumnya berupa nyeri tenggorok (odinofagi), rasa
penuh dahak di tenggorok, rasa ada sumbatan dan sulit
menelan (disfagi). Kelainan yang sering dijumpai pada
faring yaitu tonsillitis, faringitis, tonsilofaringitis dan
karsinoma nasofaring. Laring merupakan bagian terbawah
dari saluran nafas bagian atas. Bentuknya menyerupai
limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar
daripada bagian bawah. Laring berfungsi untuk proteksi,
batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi.
Fungsi laring untuk proteksi ialah mencegah makanan dan
benda asing masuk ke dalam trakea dengan jalan menutup
aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Selain itu
dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke
dalam trakea dapat dibatukkan keluar. Suara parau
merupakan gejala penyakit yang khas untuk kelainan
tenggorok khususnya laring terkait dengan fungsi fonasi
dari laring. Sedangkan lainnya dapat berupa batuk,
disfagi, dan rasa ada sesuatu di tenggorok. Kelainan yang
sering dijumpai pada laring yaitu laryngitis, paralisa otot
laring dan tumor laring.
48
Mata
ANAMNESA GANGGUAN PENGLIHATAN
Data Umum: nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan
Keluhan Utama: Mata merah, Mata berair, Mata gatal, Mata Nyeri, Belekan,
Gangguan penglihatan (Kabur, penglihatan ganda/diplopia, buta), Timbilan,
Kelilipan
Diplopia satu mata atau kedua mata? Apakah persisten jika mata ditutup
sebelah?
Adakah gejala sistemik lain: demam, malaise
PEMERIKSAAN MATA
INSPEKSI MATA
Bentuk dan penyebaran alis dan bulu mata. Apakah bulu mata lentik, kebawah
atau tidak ada. Fungsi alis dan bulu mata untuk mencegah mauknya benda
asing (debu) untuk mencegah iritasi atau mata kemerahan.
Lihat sclera dan konjungtiva.
Konjungtiva, dengan menarik palpebral inferior dan meminta klien melihat
keatas. Amati warna, anemis atau tidak, apakah ada benda asing atau tidak
49
blefarospasmus) atau melebar (eksoftalmus, proptosis)
Kaji sistem pembuangan air mata dengan uji anel test. Yaitu dengna
menggunakan spuit berisi cairan, dan berikan pada kanal lakrimal.
REFLEK PUPIL
Gunakan penlight dan sinari mata kanan kiri dari lateral ke medial. Amati
respon pupil langsung. Normalnya jika terang, pupil mengecil dan jika gelap
pupil membesar.
Amati ukuran lebar pupil dengan melihat symbol lingkaran yang ada pada
badan penlight dan bagaimana reflek pupil tersebut, isokor atau anisokor.
Interpretasi:
- Normal : Bentuk pupil (bulat reguler), Ukuran pupil : 2
mm – 5 mm, Posisi pupil ditengah-tengah, pupil kanan dan
kiri Isokor, Reflek cahaya langsung (+) dan Reflek cahaya
konsensuil atau pada cahaya redup (+)
50
rentangan tangan pemeriksa) dari delapan arah pada
bidang ditengah pemeriksa dan klien
SENSIBILITAS KORNEA
Bertujuan mengetahui bagaimana reflek sensasi kornea dengan
menggunakan kapas steril.
Cara pemeriksaan :
- Bentuk ujung kapas dengan pinset steril agar runcing dan
halus
51
- HASIL :
VOD 6/6 &VOS 6/6
o 6/6 pasien dapat membaca seluruh huruf dideretan 6/6 pada
snellen chart
HITUNG JARI
- Apabila tidak bisa membaca huruf Snellen pasien
diminta menghitung jari pemeriksa pada jarak 3 meter
- 3/60 pasien bisa hitung jari pada jarak 3 meter.
PERGERAKAN JARI
- Tidak bisa hitung jari, maka dilakukan pemeriksaan
gerakan tangan didepan pasien dengan latar belakang
terang. Jika pasien dapat menentukan arah gerakan tangan
pada jarak 1 m:
PENYINARAN
- Jika tidak bisa melihat gerakan tangan
dilakukan penyinaran dengan penlight ke arah
mata pasien.
- Apabila pasien dapat mengenali saat disinari dan tidak
disinari dari segala posisi (nasal,temporal,atas,bawah)
maka tajam penglihatan V = 1/ ~ proyeksi baik (Light
Perception/LP).
52
PEMERIKSAAN DENGAN PINHOLE
- Bila responden tidak dapat melanjutkan lagi bacaan
huruf di kartu Snellen atau kartu E maka pada mata
tersebut dipasang PINHOLE
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Persiapan alat : tonometer ditera dengan meletakkan di
53
permukaan datar, jarum menunjukkan angka 0, permukaan
tonometer dibersihkan dengan kapan alkohol
54
(IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
55
BAB IV
DOKUMENTASI
Hasil pengkajian pasien didokumentasikan dalam formulir sebagai berikut:
1. Pengkajian medis gawat darurat didokumentasikan dalam formulir
pengkajian medis gawat darurat
2. Pengkajian keperawatan gawat darurat didokumentasikan dalam
formulir pengkajian keperawatan gawat darurat
3. Pengkajian medis rawat jalan di poliklinik didokumentasikan dalam
formulir pengkajian medis rawat jalan
4. Pengkajian keperawatan/kebidanan rawat jalan di poliklinik
didokumentasikan dalam formulir pengkajian keperawatan/kebidanan
rawat jalan
5. Pengkajian medis awal rawat inap didokumentasikan dalam formulir
pengkajian medis awal rawat inap
6. Pengkajian keperawatan awal rawat inap anak didokumentasikan
dalam formulir pengkajian keperawatan awal rawat inap anak
7. Pengkajian keperawatan awal rawat inap dewasa didokumentasikan
dalam formulir pengkajian keperawatan awal rawat inap dewasa
8. Pengkajian medis awal rawat inap obsgyn didokumentasikan dalam
formulir pengkajian medis awal rawat inap obsgyn
9. Pengkajian kebidanan awal rawat inap obsgyn didokumentasikan
dalam formulir pengkajian kebidanan awal rawat inap obsgyn
10. Pengkajian praoperasi didokumentasikan dalam formulir pengkajian
praoperasi
11. Pengkajian prasedasi didokumentasikan dalam formulir prasedasi
12. Pengkajian tambahan didokumentasikan dalam formulir pengkajian
tambahan untuk populasi khusus
13. Pengkajian untuk pasien paliatif/terminal/akhir kehidupan
didokumentasikan dalam formulir pengkajian pasien terminal
14. Pengkajian awal dokter dan perawat untuk pasien IGD, ICU, PICU,
NICU, Maternal, Ruang isolasi, dan Ruang operasi
didokumentasikan dalam formulir pengkajian pasien sesuai ruang.
56
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa “jika Anda tidak mendokumentasikannya, Anda
tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses
ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan
tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien
meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan
cepat
57