Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Tanggal pemeriksaan :

No Jawaban No Jawaban No Jawaban Skor :

1 11 21
2 12 22
3 13 23
4 14 24
5 15 25
6 16 26
7 17 27
8 18 28
9 19 29
10 20 30

Norma
Betul Skor Keterangan
30 95
Tinggi Sekali (TS)
28 - 29 90
26 - 27 85
25 80 Tinggi (T)
23 - 24 77
21 - 22 73
20 70 Cukup Tinggi (CT)
18 - 19 67
16 - 17 63
15 60 Sedang (S)
13 - 14 57
11 - 12 53
10 50 Agak Rendah (AR)
08 - 09 47
06 - 07 43
5 40 Rendah (R)
03 - 04 37
01 - 02 33 Rendah Sekali (RS)