BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KABUPATEN SLEMAN
PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh lima bulan Januari tahun dua ribu
dua puluh empat, sebagai pelaksanaan Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Sleman Nomor …… Tahun 2024 tanggal 24 Januari 2024
tentang Penetapan dan Pengangkatan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara di Kalurahan ……….. Kapanewon ………… Kabupaten
Sleman pada Pemilihan Umum Tahun 2024, telah mengangkat
sumpah/janji secara agama Kristen/Katholik*) di hadapan Ketua Panitia
Pemungutan Suara Kalurahan .............., sebagai berikut:

Demi Tuhan saya berjanji,

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Sleman Provinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta, dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah,
Presiden dan Wakil Presiden, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota, tegaknya demokrasi dan
keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik
Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan.
Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji ini dibuat sebenar-
benarnya yang ditandatangani oleh kami dan yang bersumpah untuk
dipergunakan dimana dan bilamana perlu.

Yang diambil Sumpah, Yang mengambil Sumpah,

Ketua Panitia Pemunguta Suara
Kalurahan …………..,

(………………..) (…………………)